陳祥 王懷云 林國兵 李秋舉 李遠(yuǎn)東 沈鋒

[摘要] 目的 探討應(yīng)用髕骨針結(jié)合鈦纜與克氏針張力帶治療髕骨骨折療效。 方法 回顧性分析2015年10月～2018年2月因髕骨骨折于我院行手術(shù)治療的113例患者的臨床資料，其中髕骨針結(jié)合鈦纜組52例，克氏針張力帶組61例，使用Bostman髕骨骨折臨床結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)來評價兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后骨折愈合時間通過復(fù)查髕骨正側(cè)位片評估，比較兩組術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率。 結(jié)果 113例患者隨訪10～16個月。髕骨針結(jié)合鈦纜組的骨折愈合時間為（12.32±2.21）周，克氏針張力帶組為（14.12±1.65）周，髕骨針結(jié)合鈦纜組的骨折愈合時間更短（P<0.05）。髕骨針結(jié)合鈦纜組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.77%，克氏針張力帶組為11.48%，髕骨針結(jié)合鈦纜組具有更少的并發(fā)癥發(fā)生率（P<0.05）。兩組術(shù)后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后功能優(yōu)良率髕骨結(jié)合鈦纜組為88.46%、克氏針張力帶組為80.32%，髕骨針結(jié)合鈦纜組可獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)的克氏針張力帶相比，髕骨針結(jié)合鈦纜可使骨折愈合時間縮短、獲得更好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 髕骨針;鈦纜;克氏針張力帶;髕骨骨折

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0085-03

[Abstract] Objective To explore the effect between patella needle combined with titanium cable and Kirschner wire tension band in the treatment of patella fracture. Methods The clinical data of 113 patients who underwent surgical treatment for patella fractures in our hospital from October 2015 to February 2018 were retrospectively analyzed. There were 52 cases in patellar pin combined with titanium cable group and 61 cases in Kirschner wire tension band group. Bostman patella fracture clinical outcome evaluation criteria was used to evaluate postoperative knee joint function. Postoperative fracture healing time was evaluated by reexamination of patella anterior and lateral imaging， and the incidence of complications within 1 year after surgery was compared between the two groups. Results 113 patients were followed up for 10 to 16 months. The fracture healing time of the patella needle combined with titanium wire group was（12.32±2.21） weeks， which was shorter than （14.12±1.65） weeks in Kirschner wire tension band group（P<0.05）. The complication rate of the patella needle combined with titanium wire group was 5.77%， and that of the Kirschner wire tension band group was 11.48%. The patella needle combined with titanium wire group had less complication rate（P<0.05）. There was significant difference in VAS score between the two groups（P<0.05）. The excellent and good rate of postoperative function in the patella needle combined with titanium wire group was 88.46%， and that of Kirschner wire tension band group was 80.32%，and the patella needle combined with titanium wire group could obtain better knee joint function， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional Kirschner wire tension band， patellar pin combined with titanium cable can shorten the fracture healing time， obtain better postoperative knee joint function and reduce the incidence of complications.

[Key words] Patella needle; Titanium wire; Kirschner tension band; Patella fracture

髕骨骨折是臨床上常見的骨折，往往會涉及到髕骨的關(guān)節(jié)面，通常因外界的直接或間接暴力引起[1]。在我國發(fā)生的全身骨折中，髕骨骨折占2.53%，且多發(fā)生于青壯年[2-3]，臨床上髕骨骨折大多需要手術(shù)治療，手術(shù)的目的是重建髕骨的解剖及生理功能，牢固的固定使其能獲得早期的功能恢復(fù)、縮短骨折愈合時間及減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上應(yīng)用最廣泛是克氏針張力帶固定技術(shù)，髕骨針聯(lián)合鈦纜作為近年來新興起來的手術(shù)方式也越來越受到廣大學(xué)者的關(guān)注。我科自2015年10月～2018年2月期間分別應(yīng)用了髕骨針聯(lián)合鈦纜及克氏針張力帶治療髕骨骨折患者，比較其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年2月因髕骨骨折于我院行手術(shù)治療的113例患者，其中克氏針張力帶組共61例，男38例，女23例，平均年齡（39.2±1.3）歲;髕骨針結(jié)合鈦纜組52例，其中男39例，女13例，平均年齡（43.4±2.2）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《實(shí)用骨科學(xué)》髕骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究病例均有近期明確的外傷史，并有膝關(guān)節(jié)的腫痛及活動受限;結(jié)合X線片檢查明確了髕骨骨折診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折的患者，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和存在其他部位骨折患者，髕骨先天性發(fā)育異常的患者，以及存在其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病有手術(shù)禁忌證的患者。所有患者均簽署手術(shù)的知情同意書，本研究符合倫理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)且獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。

1.3 方法

1.3.1 髕骨針聯(lián)合鈦纜固定組? 均采用全麻或硬膜外麻醉，手術(shù)切口均采用膝關(guān)節(jié)前正中入路：縱行逐層切開皮膚及皮下脂肪、筋膜組織直至骨折端，反復(fù)用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔及骨折端，用巾鉗夾持復(fù)位骨折端，若為粉碎性骨折，可應(yīng)用1.5 mm克氏針臨時固定細(xì)小骨塊（需注意固定的克氏針不能影響髕骨針的穿行）使其成為一個整體再復(fù)位骨折端，C型臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折塊完整程度及大、小情況選擇直徑及長度適宜的髕骨針順行固定骨折端，應(yīng)用鈦纜穿過帶孔髕骨針頭部后經(jīng)髕前交叉呈“8”字環(huán)繞過髕骨遠(yuǎn)骨折端，C型臂機(jī)再次透視復(fù)位滿意后即可鎖緊卡扣，剪去剩余鈦纜，沖洗傷口，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射一支玻璃酸鈉針后逐層縫合切口。

1.3.2 克氏針張力帶組? 采用相同的手術(shù)入路并應(yīng)用與上述相同的方法復(fù)位及臨時固定骨折端，復(fù)位滿意后將兩枚克氏針分別順髕骨內(nèi)、外側(cè)順行固定骨折端，再應(yīng)用鋼絲呈“8”字環(huán)繞過克氏針兩端于髕前捆扎固定，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射一支玻璃酸鈉針。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)后的VAS疼痛評分[5]（VAS為1～10分）、術(shù)后內(nèi)固定物的位置情況及術(shù)后骨折愈合時間（通過拍攝患者的髕骨正側(cè)位X線片獲得），同時統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率、采用Bostman髕骨骨折臨床結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)[6]來評價術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況（優(yōu)秀為28～30分、良好為20～27分、差為小于20分，優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)后VAS評分比較

所有患者均進(jìn)行了10～16個月的隨訪，平均隨訪時間為12個月。兩組骨折愈合時間、VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

髕骨針結(jié)合鈦纜組2例由于髕骨針刺激反復(fù)出現(xiàn)髕前疼痛不適，1例由于過早負(fù)重出現(xiàn)骨折端的移位。克氏針張力帶組有2例出現(xiàn)鋼絲的滑脫及斷裂，1例出現(xiàn)骨折端的移位，4例發(fā)生反復(fù)的髕前疼痛。髕骨針結(jié)合鈦纜組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.77%，克氏針張力帶組為11.48%，髕骨針結(jié)合鈦纜組具有更少的并發(fā)癥發(fā)生率（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況比較

兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況比較術(shù)后功能優(yōu)良率上髕骨結(jié)合鈦纜組為88.46%，克氏針張力帶組為80.32%，髕骨針結(jié)合鈦纜組可獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 典型病例圖片

見封三圖3～4。

3 討論

髕骨骨折常為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，通常需要手術(shù)干預(yù)，手術(shù)的原則是使髕骨關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，修復(fù)髕骨周圍的伸膝韌帶，牢靠的固定[7]，手術(shù)方式多種多樣，理念也不盡相同，且都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但張力帶固定是最被國內(nèi)學(xué)者接受及推廣最廣泛的手術(shù)方式。本研究應(yīng)用兩種不同的手術(shù)材料進(jìn)行固定，分別為髕骨針替代了克氏針，鈦纜替代了普通鋼絲，二者在理念是一樣的，都是將髕骨前方的表面張力轉(zhuǎn)化為髕骨后表面的壓力。傳統(tǒng)的克氏針由于表面比較光滑從而無法對骨塊有很好的把持力，術(shù)后容易松動、退出，鋼絲強(qiáng)度不夠，術(shù)后鋼絲容易斷裂，引起內(nèi)固定失效[8]。克氏針的強(qiáng)度低，而任何骨折端的再移位及內(nèi)固定物松動多與內(nèi)固定物的強(qiáng)度相關(guān)[9]?？耸厢樢装l(fā)生滑動及鋼絲帶的脫出，有研究表明在接受張力帶固定治療的患者中，內(nèi)固定失敗的發(fā)生率為8%～22%，其中的很大一部分原因是使用克氏針引起的，主要的因素就是克氏針的位移[10-12]。術(shù)后克氏針尾端需折彎，一方面存在尾端刺痛甚至刺破皮膚及慢性刺激引起局部滑囊炎等可能，另一方面增加了術(shù)中操作的繁瑣性，相應(yīng)的增加了手術(shù)時間，本研究結(jié)果也印證了這個結(jié)果。髕骨針屬于鈦合金材料，為可折斷的克氏針，與傳統(tǒng)的克氏針相比其強(qiáng)度更高、表面粗糙，故其不易滑動，這些都能使各個骨塊之間獲得更好的把持力，從而增強(qiáng)了骨折端的牢固性，為患者進(jìn)行早期的功能鍛煉提供了有力的條件，其尾端帶孔的結(jié)構(gòu)可以防止鈦纜的脫落，具有尾端殘留長度更短等優(yōu)點(diǎn)[13]。髕骨針有多種型號，手術(shù)時術(shù)者可根據(jù)患者的個體需求選擇適宜的髕骨針，從而更好的固定骨折端。

鋼絲及鈦纜在臨床實(shí)踐中經(jīng)常做為張力帶的拉力纜，在實(shí)踐中，鋼絲往往容易折斷，極易起皺，造成穿行困難，在手術(shù)中擰緊鋼絲的力量把握也主要靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，打結(jié)的鋼絲團(tuán)容易刺激軟組織引起疼痛。鈦纜與鋼絲相比，其強(qiáng)度是鋼絲的5倍，抗疲勞性是鋼絲的10～47倍，強(qiáng)度及柔韌性均要好于后者，同時由于有良好的彈性和張力性不會造成在髕骨骨折表面的應(yīng)力遮擋，這對骨折的愈合是有利的。Huang等[14]研究認(rèn)為鈦纜由于具有良好的柔韌性，當(dāng)拉緊鈦纜時能更好貼附在骨塊表面，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動時能減少其出現(xiàn)滑動，牢固固定，無骨塊移位的情況發(fā)生，鎖扣也比打結(jié)的鋼絲團(tuán)體積小且平滑，對軟組織的刺激較小。鈦纜還具有很好的組織相容性，具有對磁共振無干擾及安全無毒的優(yōu)點(diǎn)[15]，長期放置在體內(nèi)不會產(chǎn)生不良影響。髕骨針尾部為預(yù)斷式，術(shù)中可以輕易折斷，縮短了手術(shù)時間，同時尾部留有孔隙的設(shè)計(jì)，一方面更易于穿鈦纜，另一方面鈦纜又可與髕骨針連成一體不易出現(xiàn)脫落的情況，而且術(shù)后殘留的切跡較低，這可以降低膝關(guān)節(jié)活動時對軟組織的刺激。同時鈦纜配有專用的張力控制器，可準(zhǔn)確調(diào)控張力，避免了由于缺少量化指標(biāo)從而使其過緊或過松。盧正楷等[16]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用髕骨針結(jié)合鋼纜或鈦纜內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折可使骨折端獲得牢固的固定，及時進(jìn)行早期的功能鍛煉，是手術(shù)治療髕骨粉碎性骨折較理想的術(shù)式。

本研究兩組患者均于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射了玻璃酸鈉針，由于髕骨骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在一定程度上造成了髕骨軟骨的損傷，而玻璃酸鈉有潤滑關(guān)節(jié)腔及覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨促進(jìn)軟骨修復(fù)等作用[17]，據(jù)本研究觀察能有效減輕術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動時的不適感。

綜上所述，在髕骨骨折的治療中與傳統(tǒng)的克氏針張力帶相比，髕骨針聯(lián)合鈦纜能夠取得更好的手術(shù)療效，玻璃酸鈉在治療中亦可起到較好的輔助作用，但髕骨針聯(lián)合鈦纜費(fèi)用更加昂貴，因?yàn)閮烧呔苋〉幂^好的臨床滿意率，對于部分經(jīng)濟(jì)困難的人群，傳統(tǒng)克氏針張力帶是一種更實(shí)際的選擇。

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（收稿日期：2020-09-10）