耿瑩瑩

[摘要] 目的 探討超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、脂聯(lián)素（APN）、紅細胞分布寬度（RDW）及有核紅細胞（NRBC）與急性胰腺炎病情嚴重程度的相關(guān)性及其預(yù)測能力。 方法 2016年11月～2019年10月急性胰腺炎患者137例為研究對象，根據(jù)嚴重程度分為輕癥組（MAP組）和重癥組（SAP組），對比兩組hs-CRP、APN、RDW及NRBC水平的差異，分析其與急性胰腺炎評價指標APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分的相關(guān)性，通過ROC曲線和多因素Logistic回歸評估各指標對SAP的預(yù)測能力。 結(jié)果 MAP組患者hs-CRP、RDW及NRBC水平顯著低于SAP組，而APN水平顯著高于SAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）; Pearson相關(guān)性分析顯示hs-CRP、RDW及NRBC與APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分呈正相關(guān)，而APN與APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;ROC曲線顯示，hs-CRP、APN、RDW及NRBC對SAP均具有預(yù)測能力，曲線下面積（AUC）分別為0.752、0.779、0.790、0.776，四者聯(lián)合的AUC為0.923，敏感性為88.2%，特異度為93.4%，95%置信區(qū)間為0.861～0.984;多因素Logistic回歸分析顯示，hs-CRP、APN、RDW及NRBC是SAP的獨立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 hs-CRP、APN、RDW和NRBC水平與急性胰腺炎患者病情嚴重程度具有相關(guān)性，且可作為SAP臨床預(yù)測的指標，具有較高的臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎;超敏C反應(yīng)蛋白;脂聯(lián)素;紅細胞分布寬度;有核紅細胞

[中圖分類號] R576? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0052-05

[Abstract] Objective To explore the correlation between high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）， adiponectin（APN）， red blood cell distribution width（RDW） and nucleated red blood cells（NRBC） and the severity of acute pancreatitis and their predictive ability. Methods A total of 137 patients with acute pancreatitis（AP） admitted to our hospital from November 2016 to October 2019 were selected as research objects. They were divided into the mild group（MAP group） and severe group（SAP group） according to the severity of disease. hs-CRP， APN， RDW and NRBC levels were compared between the two groups， and their correlation with Apache-Ⅱscore， Ranson score and Balthazar CTSI score of evaluation indicators of acute pancreatitis were analyzed. ROC curve and multivariate Logistic regression were used to evaluate the predictive ability of each index to SAP. Results The levels of hs-CRP， RDW and NRBC in MAP group were significantly lower than those in SAP group， while APN level was significantly higher than that in SAP group， with the statistically significant difference（P<0.05）. Pearson correlation analyses showed that hs-CRP， RDW and NRBC were positively correlated with Apache-Ⅱ， Ranson and Balthazar CTSI scores， while APN was negatively correlated with Apache-Ⅱ， Ranson and Balthazar CTSI scores， with the statistically significant difference（P<0.05）. ROC curve informed that hs-CRP， APN， RDW and NRBC had predictive ability for SAP， and their AUC was 0.752， 0.779， 0.790 and 0.776， respectively. The AUC of their combination was 0.923， the sensitivity was 88.2%， the specificity was 93.4%， and the 95% confidence interval was from 0.861 to 0.984. The multivariate Logistic regression analysis indicated that hs-CRP， APN， RDW and NRBC were independent risk factors of SAP（P<0.05）. Conclusion The levels of hs-CRP， APN， RDW and NRBC are correlated with the severity of patients with AP， which can be used as indicators for clinical prediction of SAP， with high value in clinical promotion.

[Key words] Acute pancreatitis; High-sensitivity C-reactive protein; Adiponectin; Red blood cell distribution width; Nucleated red blood cells

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種致病因素導(dǎo)致的胰酶異常激活，進而引起胰腺及其周圍組織器官消化壞死的疾病，是常見的腹部急癥之一，以病情多變、發(fā)展迅速為主要特點[1]。AP在臨床上可根據(jù)癥狀輕重分為輕癥急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP），MAP的病理特征為胰腺水腫，具有自限性，病死率低于1%[2];而SAP的病理特征為胰腺出血壞死，繼發(fā)胰腺、臨近組織以致全身性感染，若無及時有效的治療措施可導(dǎo)致患者多器官功能衰竭甚至死亡，病死率高達20%～30%[3]。AP早期臨床癥狀常不明顯，對預(yù)測疾病進展參考意義不大，雖如今存在一些AP的評估系統(tǒng)，如急性胰腺炎嚴重程度估計指標（Ranson評分）、胰腺CT嚴重程度評估（Balthazar CTSI評分）等，但往往操作復(fù)雜、靈敏度或特異性較差，臨床預(yù)測能力有限，因此尋找一種易于操作、高度可靠的早期SAP預(yù)測方法十分重要。本研究以超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、脂聯(lián)素（APN）、紅細胞分布寬度（RDW）及有核紅細胞（NRBC）作為研究指標，分析其對SAP病情的預(yù)測價值，為臨床實踐提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2019年10月間137例本院收治的急性胰腺炎患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)急性胰腺炎診斷標準將患者分為兩組，即輕癥組（MAP組）和重癥組（SAP組）。其中MAP組78例，男41例，女37例，平均年齡（45.82±5.79）歲，病程（19.84±3.92）h，高血壓17例，糖尿病11例，高脂血癥18例;SAP組39例，男20例，女19例，平均年齡（46.27±6.63）歲，病程（20.51±4.74）h，高血壓18例，糖尿病10例，高脂血癥20例。兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病和病因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），MAP組和SAP組一般資料比較見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準，入組人群均簽署知情同意書。

納入標準：①患者通過臨床癥狀、影像學檢查和實驗室檢查確診為急性胰腺炎，符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019版）》[4]的診斷標準;②臨床資料完整者。

排除標準：①合并嚴重心腦、肝腎等器官功能不全者;②合并惡性腫瘤;③合并免疫系統(tǒng)疾病或結(jié)締組織疾病者;④合并精神疾病或意識障礙者;⑤存在先天疾病者。

1.2 方法

患者入院后進行常規(guī)治療：胃腸減壓、補液、營養(yǎng)支持等，入院24 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血3 mL于EDTA抗凝管中，3000 r×10 min，取上清液置于-80℃保存待測。采用雙抗夾心免疫化學發(fā)光法試劑盒（羅氏，美國）檢測患者hs-CRP水平;采用Sysmex XN2000全自動血細胞分析儀（希森美康，日本）測定RDW及NRBC;采用ELISA試劑盒（R&D生物技術(shù)有限公司，美國）檢測脂聯(lián)素，操作嚴格按照試劑盒說明執(zhí)行。

1.3 急性胰腺炎病情評價指標

兩組患者入院24 h內(nèi)進行急性生理及慢性健康（APACHE-Ⅱ）評分、急性胰腺炎嚴重程度估計指標（Ranson評分）、胰腺CT嚴重程度評估（Balthazar CTSI評分）。APACHE-Ⅱ評分由急性生理評分（APS）、年齡指數(shù)評分和慢性健康指數(shù)評分（CPS）三部分組成，其中APS共包括12項指標，每項0～4分，總分60分;年齡指數(shù)評分0～6分;CPS評分2～5分;因此APACHE-Ⅱ評分總分71分，評分越高，提示其病情越嚴重[5]。Ranson評分包括入院時的5項指標：年齡、白細胞數(shù)（WBC）、血糖、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和入院48 h內(nèi)的11項指標：年齡、WBC、血糖、LDH、AST、紅細胞壓積（HCT）降低、血清鈣、堿缺失、尿素氮增加、液體缺乏、動脈氧分壓，每項指標均記1分，總分11分，評分越高，提示其病情越嚴重[6]。Balthazar CTSI評分包括胰腺及胰腺周圍情況將急性胰腺炎的CT變化（0～4分）和胰腺壞死程度（0～6分）兩部分，總分10分，得分越高，提示病情程度越嚴重[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件完成，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）來表示，采用t檢驗進行兩組組間差異的比較;計數(shù)資料以率（%）來表示，采用卡方檢驗進行組間差異比較，采用Pearman相關(guān)分析hs-CRP、APN、RDW、NRBC與病情評價指標的相關(guān)性，采用ROC曲線評估hs-CRP、APN、RDW、NRBC對SAP的診斷價值，采用多因素Logistic回歸模型對SAP患者病情程度進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP組與SAP組患者hs-CRP、APN、RDW及NRBC的比較

比較MAP組與SAP組患者hs-CRP、APN、RDW及NRBC水平可見，MAP組患者hs-CRP、RDW及NRBC水平顯著低于SAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;MAP組患者APN水平顯著高于SAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表2。

2.2 MAP組與SAP組患者病情評價指標的比較

評價MAP組與SAP組患者APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分可見，MAP組患者APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分顯著低于SAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 hs-CRP、APN、RDW、NRBC與病情評價指標的相關(guān)性分析

通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、RDW及NRBC與APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分均呈正相關(guān)，存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）;APN與APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分呈負相關(guān)，存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 hs-CRP、APN、RDW、NRBC對SAP病情程度的預(yù)測價值

hs-CRP、APN、RDW、NRBC對SAP嚴重程度預(yù)測的ROC曲線顯示，hs-CRP 曲線下面積為0.752，95%置信區(qū)間為0.641～0.863，敏感性為70.2%，特異度為85.4%，最佳截值為6.02 mg/dl;APN 曲線下面積為0.779，95%置信區(qū)間為0.675～0.883，敏感性為68.8%，特異度為85.7%，最佳截值為9.94 mg/L;RDW 曲線下面積為0.790，95%置信區(qū)間為0.689～0.891，敏感性為90.1%，特異度為68.5%，最佳截值為12.54%;NRBC 曲線下面積為0.776，95%置信區(qū)間為0.675～0.877，敏感性為85.4%，特異度為63.9%，最佳截值為0.90×109/L;hs-CRP +APN+RDW+NRBC聯(lián)合曲線下面積為0.923，95%置信區(qū)間為0.861～0.984，敏感性為88.2%，特異度為93.4%，見封三圖2。

2.5 hs-CRP、APN、RDW、NRBC對SAP患者病情程度的多因素分析

根據(jù)ROC曲線計算的截值，將hs-CRP、APN、RDW、NRBC進行二元分類轉(zhuǎn)化，以病情嚴重程度為因變量（1=SAP，0=MAP），將年齡、性別、基礎(chǔ)病史、病因情況、hs-CRP、APN、RDW及NRBC作為自變量進行多因素Logistic回歸模型（采用向前：LR法），賦值見表5。

Logistic回歸分析顯示，hs-CRP[OR=1.975，95%CI（1.738～2.622）]、APN[OR=3.285，95%CI（2.245～4.673）]、RDW[OR=2.228，95%CI（1.725～2.518）]和NRBC[OR=2.046，95%CI（1.708～2.929）]是SAP患者病情程度的獨立危險因素（P<0.05），見表6。

3 討論

急性胰腺炎的主要致病機制是胰腺細胞破壞或異常激活導(dǎo)致胰酶損傷自身胰腺，可出現(xiàn)連鎖型的炎癥反應(yīng)，使局部炎癥轉(zhuǎn)化為全身性炎癥，嚴重危險患者的生命安全[8]。因此及時判斷急性胰腺炎的嚴重程度，并給予合適的干預(yù)治療十分重要[9]。急性胰腺炎病情進展主要是由于體內(nèi)促炎-抗炎失調(diào)，促炎因子和抗炎因子比例失調(diào)導(dǎo)致的[10]。hs-CRP 是肝臟合成的一種正性急性反應(yīng)蛋白，在感染、組織損傷等情況下水平顯著升高，可作為評價機體感染損傷程度的指標之一[11]。APN是脂肪組織分泌脂肪因子之一，對機體物質(zhì)代謝、促炎-抗炎平衡等具有重要作用[12]。有研究顯示APN與肥胖密切相關(guān)，而肥胖不僅是AP的獨立危險因素，也與AP的病情程度和預(yù)后有關(guān)[13]。RDW水平與感染、炎癥、氧化應(yīng)激和組織損傷具有相關(guān)性，可作為預(yù)測重癥患者預(yù)后的重要指標，也有學者認為RDW與AP的發(fā)病密切相關(guān)[14]。NRBC 作為紅細胞的早期形式，常見于新生兒外周血中，在正常情況下成人外周血無NRBC的存在[15]。研究發(fā)現(xiàn)，NRBC在重癥患者中陽性率約為10%～30%，而SAP所涉及的胰液對胰腺及周圍組織的消化可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管滲漏、多器官衰竭等，可進而導(dǎo)致NRBC陽性的出現(xiàn)[16]。因此可見，這四種指標均與重癥炎癥有關(guān)，可能對AP病情嚴重程度具有相關(guān)性。

本研究首先比較了MAP患者和SAP患者hs-CRP、APN、RDW、NRBC水平，發(fā)現(xiàn)MAP患者hs-CRP、RDW、NRBC水平顯著低于SAP組，而APN水平顯著高于SAP組，提示hs-CRP 、APN、RDW和NRBC可能與AP的嚴重程度具有聯(lián)系。有研究表明，APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分可作為評價急性胰腺炎病情的有效指標[17]，因此本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、APN、RDW和NRBC與AP嚴重程度指標APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分和Balthazar CTSI評分密切相關(guān)，提示hs-CRP、APN、RDW和NRBC與AP的嚴重程度具有相關(guān)性。通過ROC預(yù)測hs-CRP、APN、RDW和NRBC單獨和聯(lián)合對AP患者嚴重程度發(fā)現(xiàn)，各指標單獨對AP患者病情嚴重程度具有預(yù)測能力，聯(lián)合后預(yù)測能力更高。多因素Logistic回歸模型顯示，hs-CRP 、APN、RDW和NRBC是AP患者病情嚴重程度的獨立危險因素。王冠等[18]研究發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎患者hs-CRP顯著升高，且與炎癥指標及病情程度呈正相關(guān);也有研究認為hs-CRP對SAP患者的早期診斷具有參考價值，尤其是與其他指標共同作為評估時[19]，與本研究一致。張引濤等[20]研究血清APN與Ranson評分的相關(guān)性，認為APN對急性胰腺炎的嚴重性和預(yù)后具有預(yù)測價值;在動物研究中也發(fā)現(xiàn)SAP大鼠模型APN水平要顯著高于對照組[21]，另一研究認為APN對SAP具有保護作用，可通過下調(diào)NF-κB通路降低炎癥反應(yīng)強度[22]，提示APN的下降不僅可作為SAP的預(yù)測指標，也可能對SAP具有治療或預(yù)后評價的作用。李丹等[23]認為RDW與SAP密切相關(guān)，且具有預(yù)測價值;一項急性胰腺炎嚴重程度和預(yù)后預(yù)測的研究認為，中性粒細胞-淋巴細胞比（NLR），血小板-淋巴細胞比（PLR），RDW和血尿素氮（BUN）對SAP的發(fā)生和不良預(yù)后具有良好的預(yù)測價值，其中RDW的預(yù)測能力最高[24]。NRBC作為重癥疾病才會出現(xiàn)的指標，對SAP的發(fā)生可能具有預(yù)測功能，王靜等[25]研究了SAP患者NRBC出現(xiàn)的影響因素，發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病比例、機械通氣比例、PO2及APACHEⅡ評分與NRBC的產(chǎn)生有關(guān)，而NRBC的產(chǎn)生可以評價AP的嚴重程度。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP、APN、RDW和NRBC對急性胰腺炎的病情嚴重程度具有重要的評估作用，可考慮作為早期SAP臨床評估的預(yù)測指標。hs-CRP、APN、RDW和NRBC檢測較為簡便，且這四種指標均具有獨立評價SAP的能力，聯(lián)合后靈敏度、特異性均有所提高，評價能力更好，對臨床推廣應(yīng)用的前景。

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（收稿日期：2020-06-11）