劉卉 方家香

[摘要] 目的 探討風險管理對持續(xù)腰大池引流患者頸項強直和頭痛持續(xù)時間、腦脊液壓力及預后康復的影響。 方法 選擇2017年12月～2019年12月本院收治的顱內動脈瘤患者82例，采用隨機數字表法分為兩組，每組各41例。兩組均接受持續(xù)腰大池引流，對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上實施風險管理。比較兩組頸項強直持續(xù)時間、頭痛持續(xù)時間、腦脊液壓力及并發(fā)癥情況。 結果 觀察組頭痛持續(xù)時間為（5.23±1.89）d、頸項強直持續(xù)時間為（8.33±1.61）h，均短于對照組的（7.73±1.69）d、（10.23±1.40）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后第14天腦脊液壓力為（151.36±13.26）mmH2O，低于對照組的（166.24±15.40）mmH2O，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.88%）低于對照組（21.96%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 風險管理能有效縮短持續(xù)腰大池引流患者頸項強直和頭痛持續(xù)時間，降低腦脊液壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 風險管理;持續(xù)腰大池引流;頭痛;腦脊液;生活質量

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0153-04

[Abstract] Objective To explore the effect of risk management on the duration of neck stiffness and headache， cerebrospinal fluid pressure and prognosis of patients with continuous lumbar cistern drainage. Methods Eighty-two patients with intracranial aneurysm admitted to our hospital from December 2017 to December 2019 were selected and divided into two groups by random number table， with 41 cases in each group. Both groups received continuous lumbar cistern drainage. The control group was received routine nursing， and the observation group was implemented risk management on the basis of the treatment in the control group. The duration of neck stiffness， headache duration， cerebrospinal fluid pressure and complications were compared between the two groups. Results The duration of headache （5.23±1.89） d and the duration of neck stiffness （8.33±1.61） h in the observation group was shorter than （[7.73±1.69] d and [10.23±1.40] h） in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The cerebrospinal fluid pressure （151.36±13.26） mmH2O in the observation group was lower than（166.24±15.40） mmH2O in the control group on the 14th postoperative day， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group（4.88%） was lower than that in the control group（21.96%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Risk management can effectively shorten the duration of headache in patients with continuous lumbar cistern drainage， reduce the pressure of cerebrospinal fluid， and reduce the occurrence of complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Risk management; Continuous lumbar cistern drainage; Headache; Cerebrospinal fluid; Quality of life

顱內動脈瘤多發(fā)生于顱內動脈管壁上的異常膨出，該病病情兇險，若處理不當或不及時，會引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血，出血后24 h病死率高達20%，嚴重威脅患者生命安全[1]。目前，顱內動脈瘤主要采用血管內介入栓塞術治療，該方法具有術中出血少、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，受到多數患者的青睞[2]。但介入術無法徹底清除蛛網膜下腔積血，術后易引發(fā)腦血管痙攣等并發(fā)癥，不利于患者康復。顱內動脈瘤術后進行持續(xù)腰大池引流可以徹底清除蛛網膜下腔出血，但易出現顱內壓大幅度波動，且持續(xù)腰大池引流穿刺點在椎間盤，患者存在不同程度的意識障礙，在穿刺過程中欠合作，導致并發(fā)癥風險高，不利于患者術后康復[3]。因此，在持續(xù)腰大池引流過程中需加強護理干預，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，盡早恢復術后機體功能。為此，本研究將風險管理應用于持續(xù)腰大池引流患者，旨在觀察其對患者頭痛、腦脊液壓力及預后康復的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月～2019年12月本院收治的顱內動脈瘤患者82例，采用隨機數字表法分為兩組，每組各41例。對照組男16例，女25例;年齡21～70歲，平均（45.33±8.76）歲;瘤體部位：前交通動脈瘤14例，大腦中動脈瘤8例，后交通動脈瘤19例;Hunt-Hess分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4級。觀察組男17例，女24例;年齡22～69歲，平均（45.63±8.22）歲;瘤體部位：前交通動脈瘤15例，大腦中動脈瘤9例，后交通動脈瘤17例;Hunt-Hess分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級12例，Ⅲ級4級。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①符合《實用外科學（第4版）》[4]中關于顱內動脈瘤診斷標準，其且經頭顱CTA確診者;②均行腰大池引流治療者;③經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并取得患者知情同意，簽署知情同意書者。排除標準[5]：①合并惡性腫瘤者;②認知功能障礙者;③精神系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者;④凝血功能異常者;⑤肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 采用常規(guī)護理，術前做好各項準備工作，協(xié)助醫(yī)生進行置管，并做好詳細記錄。常規(guī)固定引流管，密切觀察引流管是否通暢，引流液顏色、量及性質是否正常，一旦出現異常情況，應及時告知醫(yī)生。護理人員各項操作應嚴格執(zhí)行無菌操作，管道敷料確保清潔干燥，避免發(fā)生感染。

1.3.2 觀察組? 在對照組基礎上采用風險管理，對血管內介入栓塞術后患者進行護理風險評估，結合風險評估結果、臨床工作經驗以及文獻數據分析制訂相應解決方案。同時鼓勵醫(yī)護人員表達自己想法，提出建議，采用頭腦風暴列舉持續(xù)引流中可能導致的護理危險因素，并制訂相應的應對措施。具體流程：①預備階段：成立風險控制與檢查小組，制訂腰大池引流詳細的護理風險應急預案，強化小組成員風險管理培訓。護理人員在實施引流前及時準備好相關藥品、心電監(jiān)護儀以及急救設備等，并檢查引流管是否完好無損。對患者心理狀況、既往病史、體重及過敏史進行評估，同時加強患者家屬健康教育，實施引流前告知患者引流的目的、相關不良反應，建立良好的護患關系。對于存在意識障礙引起的躁動者，要合理使用約束帶，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑。對于意識清醒者，給予患者心理干預。置管后，護理人員定時、輕柔地為患者翻身。②反應階段：引流過程中應密切關注患者生命體征，一旦出現意外，立即進入緊急狀態(tài)，對風險發(fā)生原因、發(fā)生范圍、嚴重程度等進行快速、準確分析。若出現痰堵塞、呼吸急促，立即對口腔和呼吸道分泌物進行清理，確保呼吸通暢;若出現血氧飽和度下降，協(xié)助患者調整體位，給予面罩吸氧、按壓胸廓;若出現光反應消失、明顯嗆咳、瞳孔不等大，應立即通知醫(yī)生處理。固定腰大池引流管于脊柱側向頭方向，腰椎管和引流管口保持3～4 cm的距離，腦脊液下方10 cm處放置引流袋，采用3M透明貼固定腰椎引流管。嚴密關注引流管，避免出現扭曲、打折情況，引流管的流速采用便調試標尺來控制，防止引流不足或引流過度。③恢復階段：不良事件發(fā)生后，評估不良事件發(fā)生原因，總結經驗教訓，不斷完善風險管理不足，制訂腰大池引流護理風險預案。對護理人員進行再培訓，再教育，采用非懲罰性、專家分析、針對性措施使護理人員迅速恢復正常工作狀態(tài)，提高預防風險的能力，如增加巡視次數、嚴格做好交班工作、密切觀察引流管情況等。盡快將護理組織系統(tǒng)恢復至正常狀態(tài)，監(jiān)督追蹤后續(xù)改進工作。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組頸項強直和頭痛持續(xù)時間;（2）比較兩組術后第1天、第14天腦脊液壓力變化情況，取患者側臥位，在L3～4或L4～5間隙使用20 G穿刺針行腰椎穿刺，成功后使用L型測壓管測定腦脊液壓力;（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括張力性氣顱、腦疝、顱內感染等。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組頸項強直持續(xù)時間和頭痛持續(xù)時間比較

觀察組頸項強直和頭痛持續(xù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組腦脊液壓力變化情況比較

術后第1天兩組腦脊液壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后第14天兩組腦脊液壓力均低于術后第1天，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

血管內介入栓塞術可有效控制顱內動脈瘤患者病情發(fā)展，術后持續(xù)腰大池引流能徹底清除蛛網膜下腔出血，提高治療效果[6-7]。但術后持續(xù)腰大池引流患者病情一般較為危重，大部分患者伴有不同程度的意識障礙，加上引流管易松動，導致護理風險較高[8-9]。常規(guī)護理對患者實施統(tǒng)一的護理干預，未針對患者病情和護理過程中可能存在的風險進行充分護理干預， 無法降低顱內動脈瘤患者不良事件發(fā)生的風險。風險管理通過預測分析造成風險的原因，制訂相應的預防和規(guī)避措施，將風險可能造成的不良影響降至最低。

劉哲等[10]研究表明，對腦出血患者術后給予風險管理后，有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，心理狀態(tài)和滿意度也有所改善，利于患者預后。本研究結果顯示，觀察組頸項強直和頭痛持續(xù)時間均短于對照組，術后第14天腦脊液壓力低于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明風險管理能有效縮短持續(xù)腰大池引流患者頸項強直和頭痛持續(xù)時間，降低腦脊液壓力，提高患者生活質量。與上述研究結果相似，進一步證明風險管理在臨床中的應用價值。對顱內動脈瘤術后持續(xù)腰大池引流患者實施風險管理，并進行護理風險評估，快速識別護理風險，并完善相關護理安全制度，最大限度地降低不良事件的發(fā)生風險，保證護理工作有序、合理實施[11-13]。引流前對患者進行健康教育和心理指導，減輕患者心理壓力，促使患者積極配合治療;顱內動脈瘤患者病情危重，護理工作復雜，對護理人員進行定期培訓，利于提高患者專業(yè)技能，并在實施引流前做好相關準備，確保在短時間內清除腦室內血凝塊，促進血性腦脊液流出，發(fā)揮腦脊液循環(huán)作用，降低腦脊液壓力，減輕患者機體疼痛程度，從而有效縮短頸項強直和頭痛持續(xù)時間[14-17]。風險管理要求護理人員檢查藥品、急救設備、引流管以及監(jiān)護儀，保證各項設備始終處于正常運行狀態(tài)，一旦發(fā)生意外事件應立即進入緊急反應階段，保證各項救治措施的順利實施，減少患者因救治不及時對其造成的傷害，提高護理效率;恢復階段對不良事件的發(fā)生原因進行分析，總結相關經驗、教訓，針對風險處理過程中已暴露的內部問題進行調整和改革，避免重蹈覆轍[18-19]。有研究表明，發(fā)生不良事件后，護理人員會產生不安、驚恐等一系列不良情緒，而這些不良情緒會影響其工作和休息，甚至影響護理安全[20]。風險管理提倡實行非懲罰的管理制度，以防止激化護理人員不良情緒，盡快恢復至正常狀態(tài)。顱內動脈瘤術后持續(xù)腰大池引流患者病情危重，在穿刺過程中欠合作，加上穿刺點在椎間盤，引流管不易固定，易發(fā)生護理風險。持續(xù)腰大池引流過程中密切觀察患者生命體征、引流管是否通暢等，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預后。風險管理采用根因分析法、魚骨圖等風險分析，深入挖掘不良事件發(fā)生的根本原因，避免此類事件再次發(fā)生，從整體上提高護理質量。

綜上所述，風險管理能有效縮短持續(xù)腰大池引流患者頸項強直和頭痛持續(xù)時間，降低腦脊液壓力和并發(fā)癥發(fā)生率，利于改善患者預后，可廣泛應用于持續(xù)腰大池引流患者。

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（收稿日期：2020-06-01）