黃雯 葛芳 王月英

[摘要] 目的 觀察基于Brunnstrom理論指導的中藥穴位濕熱敷對腦梗死后偏癱痙攣期患者的臨床療效。 方法 選取2018年11月～2020年1月在我院針灸康復科住院的60例腦梗死后偏癱痙攣期患者，隨機分為兩組各30例。兩組患者均接受同等基礎治療，對照組實施康復訓練，觀察組在對照組的基礎上加用基于Brunnstrom理論指導的中藥穴位濕熱敷技術，兩組患者均每天治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周。分別在治療前后評定兩組患者改良Ashworth痙攣分級（MAS）、簡化Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）、改良Bathel指數(shù)（MBI）和腦卒中專門化生存質量量表評分（SS-QOL）。 結果 治療4周后，兩組患者偏癱側上、下肢MAS分級均較治療前明顯降低，且FMA評分、MBI評分和SS-QOL評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;而與對照組相比，觀察組患者偏癱側上、下肢MAS分級明顯降低，且觀察組FMA評分為（61.67±5.87分）、MBI評分為（67.27±7.27分）和SS-QOL評分為（178.97±11.89分）明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。 結論 基于Brunnstrom理論指導的中藥穴位濕熱敷能有效緩解腦梗死后偏癱痙攣期患者肢體痙攣程度，改善偏癱肢體運動活動能力，提高患者日常生活活動能力和生活質量，值得推廣應用于臨床。

[關鍵詞] 腦梗死;風痰瘀阻證;偏癱;Brunnstrom分期;中藥穴位濕熱敷

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0165-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of acupoint wet-hot compress of traditional Chinese medicine based on Brunnstrom theory in patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction. Methods A total of 60 patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction who were hospitalized in the Department of Acupuncture and Moxibustion and Rehabilitation of our hospital from November 2018 to January 2020 were randomly divided into the observation group and the control group， with 30 cases in each group. The two groups of patients received the same primary treatment. The control group received rehabilitation training. The observation group was added with the traditional Chinese medicine acupoint wet-hot compress technique based on the Brunnstrom theory based on the control group's treatment. Patients in both groups were treated once a day， five times a week， for four consecutive weeks. The modified Ashworth Spasticity Classification（MAS）， the simplified Fugl-Meyer motor function score（FMA）， the modified Bathel index（MBI）， and the Stroke Specialized Quality of Life Scale（SS-QOL） were assessed before and after treatment. Results After four weeks of treatment， the MAS grading of the upper and lower limbs of the two groups were significantly lower than before treatment， and the FMA score， MBI score， and SS-QOL score were significantly higher than those before treatment， with significant differences（P<0.05 or P<0.01）. Compared with the control group， the MAS classification of upper and lower limbs in the observation group was significantly reduced， and the FMA score（61.67±5.87 points）， MBI score（67.27±7.27 points） and SS-QOL score（178.97±11.89 points） of the observation group was significantly increased， with significant differences（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Acupoint wet-hot compress of traditional Chinese medicine guided by Brunnstrom theory can effectively relieve the degree of limb spasticity in patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction， improve the motor activities of hemiplegic limbs， and improve the activities of daily living and quality of life of patients. It is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Cerebral infarction; Wind-phlegm-stasis syndrome; Hemiplegia; Brunnstrom staging; Chinese medicine acupoint wet-hot compress

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是腦卒中最常見的發(fā)病類型，約占70%[1]。目前，腦卒中已成為中國成年人致死和致殘的首位原因[2]，而偏癱肢體痙攣是腦卒中致殘的重要原因。Brunnstrom理論詳細闡述腦卒中偏癱患者運動功能的恢復過程[3]，其中80%以上的腦卒中患者都會進入偏癱痙攣期[4]，并且可能停留在此期不再進展。若此前不及時糾正，可導致偏癱側肢體持續(xù)肌張力增高和關節(jié)永久性攣縮，進一步妨礙患者肢體運動功能恢復，嚴重影響患者生活質量，延長了患者重返社會的時間，給社會和家庭帶來巨大負擔[5-8]。因此，偏癱痙攣期是腦卒中患者肢體康復的最重要階段，對臨床康復治療具有極其重要的現(xiàn)實意義。本研究以Brunnstrom理論為指導，采用中藥穴位濕熱敷技術治療腦梗死后偏癱痙攣期患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]制定診斷標準和國家中醫(yī)藥管理局頒布《關于印發(fā)中風等13個病種中醫(yī)護理方案（試行）的通知》[10]的中醫(yī)證候診斷標準，并由CT或MRI檢查診斷為腦梗死、風痰瘀阻證，選取2018年11月～2020年1月在杭州市中醫(yī)院針灸康復科住院的60例腦梗死后偏癱痙攣期患者為研究對象。按患者住院先后順序，運用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。觀察組男16例，女14例，年齡40～78歲，平均（62.87±9.39）歲，平均病程（31.03±2.09） d，其中偏癱左側13例，右側17例。對照組男22例，女8例;年齡40～80歲，平均（63.00±10.43）歲，平均病程（31.70±2.20）d，其中偏癱左側10例，右側20例。兩組患者的性別、年齡、病程和偏癱部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[11]? ①符合首發(fā)病例;②年齡40～80周歲;③均存在一側肢體偏癱，且屬于Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期;④偏癱側上、下肢MAS評定，均為Ⅰ～Ⅲ級;⑤發(fā)病時間在2周以上，6個月以內，且生命體征平穩(wěn);⑥患者神志意識清楚，無溝通障礙;⑦本臨床研究方案經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者自愿簽署知情同意書，參與此次研究。

1.2.2 排除標準[12]? ①既往有腦血管疾病且遺留肢體功能障礙者;②住院前接受抗痙攣治療的患者;③3個月內參加其他臨床研究;④非腦梗死而導致的肢體偏癱者;⑤合并其他危重疾病，如惡性腫瘤、心、腎、呼吸功能衰竭、嚴重外傷和大腦皮層損害者;⑥有精神疾病的患者;⑦盲、聾及嚴重失語的患者;⑧意識障礙或認知障礙者;不愿意參加者。

1.3 方法

兩組患者治療期間均不使用抗痙攣藥物，并根據(jù)《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南（2017）》[13]，進行基礎治療，包括預防并發(fā)癥和對癥治療，如控制血壓、血糖，調節(jié)血脂，抗血小板聚集和改善循環(huán)等。

1.3.1 對照組? 采用以抗痙攣、增加拮抗肌群力量和誘導分離運動為目的的康復訓練，具體內容如下：①良肢位擺放，共有五種方式擺放體位，即仰臥位、健側臥位、患側臥位、床上坐位和輪椅坐位，每種體位由責任護士定時進行變換，每2小時更換一次;②偏癱側肢體各關節(jié)進行被動或被動—主動訓練;③對偏癱側痙攣肌群運用牽伸手法或擠壓痙攣肌群肌腹;④運用手掌適當?shù)牧Χ扰拇蜣卓辜∪?，以刺激拮抗?⑤平衡訓練：包括坐位和站立平衡訓練;⑥進行床邊起坐、坐站和步行訓練等。以上內容均由康復治療師對患者進行一對一的康復訓練，每周5次，每次40 min，連續(xù)治療4周。

1.3.2 觀察組? 在對照組（康復訓練）的基礎上，實施基于Brunnstrom理論指導的中藥穴位濕熱敷技術，具體操作如下：①選用本科室協(xié)定方（溫經(jīng)通絡方），由制乳香10 g、制沒藥10 g、赤芍30 g、路路通10 g、紅花10 g、艾葉40 g、桂枝10 g、川芎90 g、透骨草20 g和伸筋草30 g（杭州華東中藥飲片有限公司生產(chǎn)）組成煎汁，再把外用的濕熱敷毛巾放入溫經(jīng)通絡方中加熱蒸煮，取出待用;②取穴，根據(jù)腦卒中后偏癱痙攣期的異常運動模式特征，選取拮抗肌群上的相關穴位，患側上肢：天井、清冷淵、三陽絡、外關、支溝、肩貞，患側下肢：承扶、殷門、上巨虛、糾內翻;③使用本科室協(xié)定方（活化散方），由蘇木1.25 g、紅花1.25 g、鍛自然銅1.6 g、丁香0.65 g、制馬錢子2.5 g和延胡索1.25 g（杭州華東中藥飲片有限公司生產(chǎn)）組成并研磨成粉，取適量溫水和蜂蜜調制成約一角硬幣大小，厚度為0.3 cm的藥餅，放置于選取的穴位上;④將擰之不滴水的濕熱敷毛巾用測溫槍測試溫度，以38-42℃為宜，外敷于患側肢體，共疊加放置三塊毛巾，最后蓋上一次性治療巾。每周5次，每次20 min，連續(xù)治療4周。治療期間注意觀察濕熱敷毛巾的溫度，并詢問患者感受。中藥穴位濕熱敷后患者若出現(xiàn)局部皮膚輕度瘙癢癥狀，可自行消退，無需處理。若患者皮膚出現(xiàn)明顯的水泡、破潰或癢痛等癥狀，應馬上停止操作，遵醫(yī)囑給予治療和護理。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 偏癱肢體痙攣程度評定? 采用改良Ashworth痙攣分級量表（MAS）[14]評定，由一位固定的康復治療師分別在治療前和治療4周后于靜息狀態(tài)下對患者偏癱側上肢的肘關節(jié)和下肢膝關節(jié)進行被動運動時所感受的阻力來進行痙攣程度評估，MAS評定分級數(shù)越高說明痙攣程度越嚴重。

1.4.2 偏癱肢體運動功能評定? 選用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法（FMA）[15]對腦梗死后偏癱痙攣期患者進行肢體運動功能評定。由一位固定的康復治療師分別在治療前和治療4周后進行FMA評定，此量表包含上肢33項條目共66分，下肢17項條目共34分，總分為100分，得分高低與肢體運動功能呈正相關。

1.4.3 日常生活活動能力評定? 采用改良Bathel指數(shù)（MBI）[16]進行評分，分別在治療前和治療4周后進行MBI評定，該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大、小便、入廁、床椅轉移、行走（平地45m）、使用輪椅和上下樓梯共10個條目，總分100分，得分越高說明患者對家屬的依賴越小，生活自理能力越好。

1.4.4 生活質量評定? 采用腦卒中專門化生存質量量表（SS-QOL）[17]對腦梗死患者的生活質量進行測評。分別在治療前和治療4周后進行SS-QOL測評，該量表測評內容包含患者精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作或勞動12個維度，共49個條目，每個條目均采用李克特5級評分制，總分為245分，得分越高說明患者的生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較運用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料應用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后偏癱肢體痙攣程度（MAS分級）比較

治療前兩組患者偏癱側上肢MAS分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.063，P=0.950>0.05），且偏癱側下肢MAS分級比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.574，P=0.566>0.05），均滿足對比要求。經(jīng)4周治療后，觀察組與對照組上肢MAS分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.479，P=0.013<0.05），下肢MAS分級比較，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=2.211，P=0.027<0.05）。治療前后兩組患者組內上、下肢MAS分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后運動功能（FMA）比較

治療前兩組患者FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經(jīng)4周治療后，兩組患者FMA評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且觀察組患者較對照組運動能力改善更加顯著（P<0.01），見表2。

2.3 兩組治療前后日常生活活動能力（MBI）比較

治療前兩組患者MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經(jīng)4周治療后，兩組患者MBI評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且觀察組患者較對照組日常生活活動能力提高更加明顯（P<0.01），見表3。

2.4 兩組治療前后生活質量（SS-QOL）比較

治療前兩組患者SS-QOL評分比較，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經(jīng)4周治療后，兩組患者SS-QOL評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且觀察組患者較對照組生活質量改善更加顯著（P<0.01），見表4。

3 討論

關于缺血性腦卒中后偏癱痙攣期的具體發(fā)病機制尚未明確，但多數(shù)學者認為，與大腦上運動神經(jīng)元受損相關，從而高級中樞不再對牽張反射進行調控，出現(xiàn)腱反射亢進和肌張力增高為臨床特征的運動障礙。根據(jù)Brunnstrom理論指出，腦卒中后偏癱的恢復是運動模式質的過程，具體分為弛緩、痙攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動、分離運動和正常六個階段[18]，其中偏癱痙攣期（Brunnstrom Ⅱ—Ⅳ期）主要表現(xiàn)為上肢以屈肌痙攣為主、下肢以伸肌痙攣為主的模式，若不干預，肢體將始終處于痙攣狀態(tài)[19]，影響預后。目前，現(xiàn)代康復醫(yī)學主張[20]，偏癱痙攣期的治療應注重調節(jié)痙攣肌與拮抗肌之間的平衡，從而有效抑制和控制痙攣。

缺血性腦卒中后偏癱痙攣期歸屬為祖國醫(yī)學“拘攣”或“不得屈伸”的范疇。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》所述：“若肢體拘攣，半身不遂……此本體先虛，風陽夾痰火壅塞，以致營衛(wèi)脈絡失和”[21]，認為中風后偏癱痙攣階段的主要病因以本虛標實為主，與氣血不足，風痰阻絡相關，故本研究以活血化瘀、溫經(jīng)通絡為治療原則。中藥穴位濕熱敷中選用的溫經(jīng)通絡方和活化散方為我院名老中醫(yī)多年經(jīng)驗總結的中藥方，溫經(jīng)通絡中制乳香、制沒藥均有止痛、消腫、活血化瘀的作用，赤芍、紅花具有補血活血、散瘀止痛的功效，路路通具有祛風除濕、消腫止痛之效?；罨⒎街刑K木活血祛瘀，消腫止痛，鍛自然銅活血化瘀，續(xù)筋接骨止痛。合用以上藥物，共奏祛風除濕、舒筋通絡、活血散瘀、消腫止痛之功效，從而有效緩解肢體偏癱痙攣，對肢體運動功能恢復起到促進作用。

本研究采用的中藥穴位濕熱敷是中藥濕熱敷與穴位貼敷技術的有效結合，屬于中醫(yī)外治法，為非侵入性操作，是以Brunnstrom理論為基礎，根據(jù)中國傳統(tǒng)醫(yī)學理論與現(xiàn)代醫(yī)學解剖學有效結合進行取穴，主要選取偏癱側上肢拮抗肌群（伸肌肌群）和下肢拮抗肌群（屈肌肌群）上的穴位，通過刺激穴位，能興奮拮抗肌的運動神經(jīng)細胞通路，進而抑制痙攣肌的運動神經(jīng)細胞通路和受體激活，可有效的緩解痙攣[22]。同時，運用熱與藥物的協(xié)同作用，有效提高中藥在穴位貼敷處的刺激和吸收，促進血液和淋巴循環(huán)，同時加快了局部組織代謝產(chǎn)物的排泄，使組織的修復過程加速[23]，從而達到疏經(jīng)通絡、調理臟腑氣血、平衡陰陽，最終達到緩解痙攣的作用。

本研究結果顯示，經(jīng)4周治療觀察組MAS分級下降程度明顯高于對照組，且FMA、MBI和SS-QOL評分均顯著高于對照組（P<0.05或P<0.01），說明基于Brunnstrom理論指導的中藥穴位濕熱敷能明顯緩解肢體痙攣程度，改善偏癱肢體運動活動能力，并能有效提高患者的日常生活活動能力和生活質量，為臨床上治療缺血性腦卒中后偏癱痙攣期患者提供新的治療方法及理論依據(jù)，有一定的推廣應用價值。

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（收稿日期：2020-00-00）