郭 蕊 管仲軍

(1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京 100069；2.首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

2020年初暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2月14日，習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議中，特別指出“抗擊新冠肺炎疫情是對國家治理體系和治理能力的一次大考，要從體制機制上創(chuàng)新和完善重大疫情防控舉措，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系，提高應對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力水平。”事實上，此次新冠肺炎疫情防控具有明顯的中國特色社會主義新時代特點，運用正確的立場、觀點和方法，堅持問題導向、目標導向，總結經(jīng)驗、反思根因、吸取教訓，有助于進一步健全和完善我國公共衛(wèi)生治理體系和治理機制。

1 貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針

衛(wèi)生工作方針是衛(wèi)生基本政策的總概括，是黨領導國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指導原則和基本思想，是指導國家各項衛(wèi)生工作和制定具體衛(wèi)生政策的依據(jù)。十八大以來，中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對衛(wèi)生健康需求不斷提高，以習近平同志為核心的黨中央高度重視，明確提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重大論斷，召開新中國第一次“全國衛(wèi)生與健康大會”，習近平總書記提出“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針。這一方針將醫(yī)療衛(wèi)生工作內(nèi)涵拓展為衛(wèi)生與健康工作，從過去的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)性工作拓展為黨和國家的全局性工作，倡導“大衛(wèi)生、大健康”的理念，明確提出“將健康融入所有政策，人民共建共享”，描繪了從傳統(tǒng)的構建醫(yī)療衛(wèi)生服務體系邁向構建衛(wèi)生健康服務體系的新藍圖。

為貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，我國制定了將于2020年6月1日正式施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(以下簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》)，這是衛(wèi)生健康事業(yè)的基本法，明確和規(guī)定了我國衛(wèi)生健康服務體系的構成，固化了建國以來尤其是十八大以來改革建設發(fā)展的基本經(jīng)驗，體現(xiàn)了十年醫(yī)改的積極成果，對新時代我國衛(wèi)生健康服務體系的構建和能力建設指明了方向、確定了任務，是進一步發(fā)展和完善衛(wèi)生健康服務體系的根基?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生法》明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包括基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，其中基本公共衛(wèi)生服務由國家免費提供[1]。明確政府舉辦醫(yī)療機構“?；尽钡穆毮芏ㄎ?，并進一步明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構的職責分工。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要提供預防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的康復、護理，接收醫(yī)院轉診患者，向醫(yī)院轉診超出自身服務能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)院主要提供疾病診治，特別是急危重癥和疑難病癥的診療，突發(fā)事件醫(yī)療處置和救援以及健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生服務，并開展醫(yī)學教育、醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓、醫(yī)學科學研究和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導等工作。專業(yè)公共衛(wèi)生機構主要提供傳染病、慢性非傳染性疾病、職業(yè)病、地方病等疾病預防控制和健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、院前急救、采供血、食品安全風險監(jiān)測評估、出生缺陷防治等公共衛(wèi)生服務[2]。

盡管我國已經(jīng)建成了世界上規(guī)模最大、體系比較完整、水平比較高、服務能力比較強的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，但隨著我國社會主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾，獲得優(yōu)質高效的衛(wèi)生健康服務更加成為滿足人民日益增長美好生活需要不可或缺的重要內(nèi)容[3]，構建新時代公共衛(wèi)生治理體系仍面臨諸多新挑戰(zhàn)。公共衛(wèi)生治理旨在捍衛(wèi)人類健康，重點是防范和應對各種潛在的、嚴重危害民眾健康或具有強毀傷力的公共衛(wèi)生威脅，如傳染病、空氣污染和核生化事件等。這不僅要求我們在國內(nèi)疫情防控形勢利好的情況下繼續(xù)堅持謹慎對待、科學防控，預防可能出現(xiàn)的疫情反復；更要深刻反思公共衛(wèi)生治理的短板、瓶頸和痛點在哪里，進而有序推進公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的進程，整體提升我國公共衛(wèi)生治理能力[4]。實現(xiàn)新時代公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化，要站在貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針的高度，依法強力推動，必須堅持遵循健康至上、依法治理、科學決策、國際規(guī)則和分類要求等原則。

2 立足基本衛(wèi)生國情，堅持實事求是

此次疫情防控彰顯了新時代我國的制度優(yōu)勢、科技實力、經(jīng)濟實力和民眾力量，同時也暴露出很多問題。反思此次疫情中暴露出的公共衛(wèi)生治理體系與治理機制的短板主要表現(xiàn)在：

2.1 公共衛(wèi)生服務體系建設不平衡、不充分問題突出

公共衛(wèi)生和疾病預防控制體系的整體發(fā)展與新時代要求、新醫(yī)改進程，以及經(jīng)濟社會發(fā)展、人民群眾健康需求等不平衡問題十分突出。在本次疫情初期出現(xiàn)“防控——治療”分離，其根源在于公共衛(wèi)生體系與醫(yī)療服務體系的分工協(xié)作機制不全、聯(lián)通共享環(huán)節(jié)欠缺[5]。另外，公共衛(wèi)生和疾病預防控制體系能力建設不充分的問題亦突出。這主要是因為政策制定者和民眾中存在“重治療、輕預防”的誤區(qū)，忽視了疾病預防。正是因為經(jīng)費投入[6]、資源配置、體系建設激勵機制的“重醫(yī)輕衛(wèi)”和不平衡，造成公共衛(wèi)生與疾病預防控制人才大量流失[7]，進而導致“醫(yī)療”和“衛(wèi)生”兩大體系之間出現(xiàn)一定的裂痕。

2.2 醫(yī)療服務體系組織不平衡與應急服務提供能力不充分問題并存

一方面，醫(yī)療服務體系組織不平衡，分級診療和家庭醫(yī)生制度尚在起步階段。本次疫情早期基層醫(yī)療機構保護人群健康的第一道防線失守，大量患者涌向三級醫(yī)院造成的擠兌效應惡化了疫情的防控。另一方面，醫(yī)療機構應急服務提供能力不充分。因此，疫情發(fā)展過程中醫(yī)療機構分區(qū)診療、全面隔離確診與疑似病例、有效切斷傳播途徑的舉措顯得力不從心。雖然自2018年開始，國家衛(wèi)生健康委員會明確規(guī)定二級以上醫(yī)院要設“感染病區(qū)”作為輔助[8]，但現(xiàn)有綜合醫(yī)院、中醫(yī)院感染病區(qū)專業(yè)設施與能力建設,尚不能在突發(fā)大規(guī)模傳染病疫情時快速改造成“平戰(zhàn)結合”的感染病房。現(xiàn)有醫(yī)學培養(yǎng)體系中，專、精的?？苹瞬耪紦?jù)主導地位，而全科人才及多臟器、復雜疾病處置的醫(yī)學人才相對不足，使得醫(yī)療服務在重大公共衛(wèi)生以及災難應對上顯得力不從心、能力不足[9]。

2.3 分工協(xié)作和運行機制不健全

目前，我國公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、基礎研究的分工協(xié)作和運行機制不健全，存在“預防—臨床—基礎研究”分離的問題。各級疾控部門、科研單位與醫(yī)療機構間信息共享不暢、相互聯(lián)動不夠，突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)后，難以形成反應及時、信息透明共享、統(tǒng)一部署、職責分工明確的共同應對機制。

2.4 醫(yī)療保障體系的應然作用的即時性有待發(fā)揮

對于此次疫情中的患病人群，以往醫(yī)療保障服務的相關條款對其快速就診存在一定限制，這就需要醫(yī)療保障部門針對疫情進展及時調(diào)整醫(yī)保目錄、支付方式等內(nèi)容。有利于疫情防控期間病例的早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療[4]。

2.5 藥物器械應急保障體系不充分

針對傳染病的藥物和疫苗研發(fā)體系建設、以及能力建設、資金有效投入和人才儲備滯后。由于新發(fā)未知傳染病快速蔓延的特點,新型藥物和疫苗的研發(fā)往往滯后于疾病的傳播，對于疾病的控制目前還只能依靠已有藥物的試驗性治療[9]?？萍疾俊⑿l(wèi)健委、藥監(jiān)局等聯(lián)研聯(lián)審機制還需理順，審評審批和生產(chǎn)環(huán)節(jié)在臨床試驗推進的同時并行推進，才能最大限度地保障效率和藥物的安全性、有效性。

2.6 公共衛(wèi)生法律體系有待完善

我國雖然陸續(xù)頒布了《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》等法律法規(guī)，但法律只規(guī)定了什么情形下構成特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件和一級響應的啟動與終止程序，對于二級、三級、四級應急響應的具體適用情形未做明確規(guī)定。同時，對個人和公共部門的補償規(guī)定并不完善[10]。

3 建 議

3.1 全面深化公共衛(wèi)生、疾病防控和醫(yī)療服務體系的分工協(xié)同

首先要堅持公共衛(wèi)生組織體系的“國家責任、公共投資和公立主導”原則，不斷優(yōu)化公立醫(yī)療衛(wèi)生機構公共服務的“公益價值”產(chǎn)出能力。強化疾病預防控制體系的頂層設計和功能定位，確立和強化中央、省、市、縣四級疾病控制和預防中心，并賦予各層級CDC不同的職責和權限[11]。其次，進一步優(yōu)化公共衛(wèi)生醫(yī)療資源布局,加強傳染性疾病?？漆t(yī)院建設,采用“平戰(zhàn)結合”模式,在綜合性醫(yī)療機構中設置感染性疾病專科,在有條件的醫(yī)療機構全面建設具有符合和達到檢測生物安全相應等級要求的檢測實驗室。再次，運用協(xié)同防控與治理的理念明確各級政府部門、疾控部門、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)療衛(wèi)生信息、基礎研究和健康產(chǎn)業(yè)等部門在應對公共衛(wèi)生事件中的功能作用、角色地位，以實現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件處置各個環(huán)節(jié)的無縫對接與協(xié)同配合，建立集預警、診斷、治療、康復，以及預防控制、健康教育于一體的區(qū)域公共衛(wèi)生醫(yī)療中心。

3.2 完善構建醫(yī)療保障對重大疫情應急響應機制，建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、疾病控制乃至公共衛(wèi)生分工協(xié)作機制

進一步完善醫(yī)療保險制度，調(diào)整醫(yī)保基金使用重城市和醫(yī)療服務的購買，輕基層和健康管理的補償，發(fā)揮醫(yī)療保險基金戰(zhàn)略性購買的功能與價值。將本次疫情防控出臺的包括預付金、費用結算辦法，加快異地結算、醫(yī)保預算總額管理、藥品即時掛網(wǎng)、醫(yī)保繳費減半征收、支持互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等轉換成適應應急響應的長效機制。深入研究醫(yī)保與公共衛(wèi)生體系建設，統(tǒng)籌公共衛(wèi)生經(jīng)費使用，與財政協(xié)同完善公立醫(yī)院補償?shù)葯C制和辦法[4]。

3.3 提高衛(wèi)生應急管理協(xié)同治理能力

要逐步完善公共衛(wèi)生治理的社會應急組織體系，提升國家在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的社會動員、社區(qū)治理、物資儲備和產(chǎn)業(yè)協(xié)同的能力。如系統(tǒng)規(guī)劃國家生物安全風險防控和治理體系，建立健全統(tǒng)一的應急物資保障體系和國家儲備體系[12]。建立健全各部門、單位和其他社會主體共同應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的協(xié)同和配套機制，如應急醫(yī)療救助機制，分級、分層、分流的傳染病等重大疫情救治機制等。

3.4 全面提升公共衛(wèi)生風險防范的法律層次和操作性

深刻認識醫(yī)療事業(yè)和公共衛(wèi)生事業(yè)的的同質性和互補性，樹立醫(yī)療立法與預防保健立法并重的整體觀念，完善疫情防控法律體系和法律條款。構建系統(tǒng)完備、科學規(guī)范、運行有效的公共衛(wèi)生法律體系。建議盡快研究修改《傳染病防治法》《應急條例》中存在問題的條款，在《傳染病防治法》《應急條例》修改和《生物安全法》立法中重點增加應對防控新發(fā)突發(fā)傳染病、生物恐怖襲擊等非傳統(tǒng)公共衛(wèi)生應急的規(guī)定，全面提升公共衛(wèi)生風險防范的法律層次。強化各相關主體的法治觀念與法律意識，使疫情防控工作都在法律的框架內(nèi)進行。

4 防止兩個“認識誤區(qū)”

4.1 關于誰主導的問題

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置是涉及全社會的系統(tǒng)工程，這也就意味著，構建黨委領導、政府主導、社會協(xié)同和公眾參與的全方位抗疫體系是打贏抗擊疫情戰(zhàn)役的根本保證。因此，應避免陷于“公共管理體系主導還是醫(yī)療衛(wèi)生體系主導、公共衛(wèi)生主導還是臨床治療主導”，或者“中醫(yī)主導還是西醫(yī)主導”等以單一主體為主導的認識誤區(qū)，不論是從學科學術角度，還是行政管理角度，都應堅持問題導向的多主體、多學科、多系統(tǒng)協(xié)同治理架構。

4.2 正確認識評價醫(yī)改成果，防止否定醫(yī)改

醫(yī)療衛(wèi)生體系是一個極為綜合、復雜的系統(tǒng)，具有明顯的信息不對稱、競爭不完全和外部性，存在著市場失靈的問題，因此，必須依靠政府的干預，才能兼顧公平與效率。我國醫(yī)改始終堅持“公益性”的價值追求，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系比較完整，運行機制逐步完善，能力建設逐漸增強，健康效益日益凸顯。不論是臨床重點?？啤⒖h醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力建設，還是醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體、對口支援、區(qū)域醫(yī)療中心、遠程醫(yī)學等，都在此次疫情防控中發(fā)揮了重要作用。今后應在前期醫(yī)改成果基礎上，持續(xù)推進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系動力和運行機制高效建設問題。另外，貶低或者不能正確認識民營醫(yī)療機構的功能和作用，是一種錯誤傾向。民營醫(yī)療機構、檢測機構、甚至研發(fā)機構是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的有益補充，其健康生存發(fā)展利國利民[4]。