渠愛萍

（吉林省人民醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130021）

急性心肌梗死是心臟疾病中最危急的急癥，為臨床常見病多發(fā)病，是中老年人猝死的主要原因。 及時(shí)搶救、適當(dāng)治療、早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)于心肌梗死患者康復(fù)尤為重要，其中正確有效的早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是疾病康復(fù)的保證。 早期康復(fù)護(hù)理能加速患者康復(fù)速度，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[1]。

1 早期康復(fù)護(hù)理

1.1 制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案

急性期24 h 內(nèi)嚴(yán)格臥床休息。 24 h 后未見并發(fā)癥且病情穩(wěn)定時(shí)， 可坐床邊椅。 指導(dǎo)進(jìn)行腹式呼吸（吸氣時(shí)隆起腹部盡量下降膈肌， 呼氣時(shí)收縮腹部盡量排出肺內(nèi)氣體）、 關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 協(xié)助患者洗漱，進(jìn)餐，在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)患者自理部分的生活活動(dòng)，以增加自我價(jià)值感，逐漸過渡到床邊活動(dòng)。

前3 d 輔助患者完成飲食、更衣等日常生活行為，適當(dāng)行頻次為2 次/d、時(shí)間為10 min/次的臥床主動(dòng)肢體活動(dòng)。 為使患者配合并高質(zhì)量完成個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，開展早期康復(fù)鍛煉有益疾病治療的健康教育活動(dòng)。

第4～5 天指導(dǎo)臥床上半身活動(dòng)， 做緩慢深呼吸，頻次為2 次/d， 時(shí)間為3 min/次； 在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下保持20～30 min 的坐位，頻次為3 次/d，期間可完成飲食、洗漱、默讀圖書等力所能及的活動(dòng)。

第6～7 天可按2 次/d 的頻次、10 min/次自由處于坐位并完成床邊坐位活動(dòng)。

第8～10 天可在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下做2 次/d、活動(dòng)時(shí)間為5～10 min/次的不要離床太遠(yuǎn)的走動(dòng)。

第11～12 天可在室內(nèi)進(jìn)行自由活動(dòng)，其頻次和活動(dòng)時(shí)間分別為2 次/d 和20 min/次。

第13～14 天可在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行室外活動(dòng)。

1.2 坐位訓(xùn)練

坐位是重要的康復(fù)起始點(diǎn)， 應(yīng)該從第1 天就開始。 開始時(shí)抬高床頭并墊適當(dāng)厚度的枕頭或被褥于背后，逐步過渡到無(wú)依托獨(dú)立坐位。 有依托下坐位的能量消耗與臥位相同。

1.3 步行訓(xùn)練

為在疲勞或感到不適時(shí)能及時(shí)上床休息，應(yīng)從床邊站立起始， 克服體位性低血壓且能獨(dú)立站立后，開始做活動(dòng)強(qiáng)度為1.5～2.0 mets 的床邊步行。 避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，以免增加心臟負(fù)荷，發(fā)生意外。

1.4 大便訓(xùn)練

大便應(yīng)保持通暢，出現(xiàn)便秘應(yīng)使用通便劑；患者腹瀉時(shí)也應(yīng)密切觀察，避免過多腸道活動(dòng)誘發(fā)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心律失常。 應(yīng)將簡(jiǎn)易坐便器置床邊，提倡坐位大便，忌蹲位或過分用力大便。 因?yàn)榕P位大便臀部位置提高，體位重力、回心血量和心臟負(fù)荷增加，能量消耗相應(yīng)得到提高。

1.5 上下樓訓(xùn)練

患者可緩慢上下樓。 因?yàn)樯蠘撬俣葲Q定了運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的高低，上樓速度必須保持緩慢，保證不發(fā)生任何心肌梗死相關(guān)癥狀，每上一個(gè)臺(tái)階可稍事休息。 下樓時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的影響不大。

1.6 娛樂

可行室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操、靜功為主的氣功、園藝活動(dòng)等輕微體力活動(dòng)的娛樂，但避免氣喘和疲勞。

2 康復(fù)護(hù)理原則、康復(fù)方案調(diào)整和監(jiān)護(hù)與暫?？祻?fù)活動(dòng)指征

2.1 康復(fù)護(hù)理原則

通過危險(xiǎn)因素的干預(yù)，改變患者不良生活方式和習(xí)慣；保持穩(wěn)定情緒，阻止或延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程；進(jìn)行主動(dòng)積極的身體或社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，增強(qiáng)身體耐力，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。

2.2 康復(fù)方案調(diào)整和監(jiān)護(hù)

康復(fù)訓(xùn)練未見不良反應(yīng)，心率增加值低于10 次/min，次日可循序漸進(jìn)至下一階段的康復(fù)訓(xùn)練。 康復(fù)訓(xùn)練中，如心率增加值維持在20 次/min 左右，應(yīng)繼續(xù)同一級(jí)別的運(yùn)動(dòng)方案； 如心率增加值在20 次/min 以上或出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)， 應(yīng)退回前一級(jí)別的康復(fù)訓(xùn)練方案，或視具體情況暫停康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。 要在醫(yī)務(wù)人員或行動(dòng)計(jì)劃下開始新活動(dòng)，以保證運(yùn)動(dòng)方案的安全性和有效性。

2.3 暫?？祻?fù)訓(xùn)練的指征

康復(fù)訓(xùn)練造成心前區(qū)不適、氣短或心悸；休息時(shí)心率+20 次；康復(fù)訓(xùn)練使心率觀測(cè)值超過110 次/min，出現(xiàn)腦缺血癥狀； 康復(fù)訓(xùn)練后SBP 下降＞10 mmHg 或上 升≥20 ～40 mmHg，BP ＞180/105 mmHg 或＜100/60 mmHg；ECG 檢查ST 段缺血型下降＞0.1mV，上升≥0.2 mV，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；明顯疲勞（RPE≥14 級(jí)）。

3 早期康復(fù)護(hù)理效果的臨床研究

3.1 五級(jí)法早期活動(dòng)的應(yīng)用效果

張瑤[2]選取并根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)法將40 例急性心肌梗死患者分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予常規(guī)護(hù)理結(jié)合五級(jí)法早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率、住院時(shí)間以及護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量評(píng)分值均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)， 與常規(guī)護(hù)理干預(yù)急性心肌梗死患者比較，五級(jí)法早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步降低并發(fā)癥總發(fā)生率，顯著縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量。

3.2 對(duì)合并糖尿病老年患者不良心血管事件發(fā)生率、血糖指標(biāo)和護(hù)理滿意度的影響

馬海燕等[3]按照就診單雙號(hào)將治療方案相同的82例老年糖尿病合并心肌梗死患者分組，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，研究組行早期康復(fù)護(hù)理，結(jié)果表明研究組不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可見早期康復(fù)護(hù)理可減少老年糖尿病合并心肌梗死者不良心血管事件發(fā)生率。

安晶晶[4]選取并按照入院順序奇偶數(shù)將110 例老年糖尿病合并心肌梗死患者分為常規(guī)組和研究組，分別給予日常常規(guī)性護(hù)理及早期康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示研究組血糖各項(xiàng)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組且臨床護(hù)理滿意度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明對(duì)老年糖尿病合并心肌梗死患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理能有效改善其自身血糖各項(xiàng)指標(biāo)，顯著提升護(hù)理滿意度，促進(jìn)患者病情康復(fù)。

3.3 PCI 術(shù)后患者應(yīng)用效果

急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理可以有效提高心臟儲(chǔ)備能力，改善患者的心功能、提高患者的生活質(zhì)量[5]。 Meta 分析結(jié)果顯示[6]，試驗(yàn)組患者穿刺點(diǎn)出血、腰背酸痛和煩躁焦慮發(fā)生率明顯降低，MAP 顯著降低，住院時(shí)間明顯縮短，說明早期康復(fù)護(hù)理有利于急性心肌梗死患者恢復(fù)心功能，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者術(shù)后舒適度的基礎(chǔ)上減少住院時(shí)間，值得進(jìn)一步推廣研究。

3.4 對(duì)自我效能及日常生活能力的影響

王曉婧[7]選取并利用隨機(jī)數(shù)表法將84 例急性心肌梗死患者分為具有可比性的兩組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，護(hù)理后兩組患者GSES 評(píng)分、Barthel 評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于護(hù)理前且觀察組護(hù)理后上述觀測(cè)值優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可見早期康復(fù)護(hù)理可有效提高急性心肌梗死治療總有效率，提高自我效能和日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

童立君[8]選取并隨機(jī)將124 例急性心肌梗死患者分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施，觀察組給予早期康復(fù)護(hù)理措施， 結(jié)果表明護(hù)理后兩組GSES 評(píng)分均高于該組護(hù)理前且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)， 護(hù) 理 后 觀 察 組WHOQOL-BREF 評(píng) 分 和Barthel 指數(shù)均明顯高于對(duì)照組且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明早期康復(fù)護(hù)理能有效提高死患者自我效能和生活質(zhì)量，改善日常生活能力。

3.5 對(duì)機(jī)體功能和心理狀態(tài)的影響

于思捷[9]隨機(jī)將114 例老年急性心肌梗死患者分組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和早期康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示相較于對(duì)照組，觀察組SAQ 評(píng)分明顯更高SDS 評(píng)分明顯更低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于老年急性心肌梗死患者能有效改善患者的機(jī)體功能狀態(tài)和心理狀態(tài)，值得推廣使用。

3.6 對(duì)合并心律失?；颊咝墓δ芗敖陬A(yù)后情況的影響

聶玉蘭[10]選取并按隨機(jī)抽簽法將68 例老年心肌梗死合并心律失常患者分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予早期康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示護(hù)理后觀察組心功能指標(biāo)情況和ADL 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組生活質(zhì)量高于對(duì)照組，說明早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后心功能指標(biāo)會(huì)得到明顯好轉(zhuǎn)，預(yù)后情況較好，值得應(yīng)用。

綜上所述，將個(gè)體化的早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于急性心肌梗死患者并得到有效實(shí)施，可有效改善患者的機(jī)體功能狀態(tài)和心理狀態(tài)，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，顯著提升護(hù)理滿意度，縮短住院時(shí)間，提高患者的自我效能、日常生活能力和生活質(zhì)量。