文/王建安

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，無法滿足人民群眾日益增長的生活需要，是當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在的突出矛盾之一，也是每家公立醫(yī)院必須思考和回答的一張時(shí)代答卷?！靶梳t(yī)療”，以質(zhì)量和安全為前提，強(qiáng)調(diào)充分利用醫(yī)療資源，以極短時(shí)間、極佳質(zhì)量、相對節(jié)約費(fèi)用，達(dá)到優(yōu)質(zhì)療效，服務(wù)更多患者。在“看病難、看病貴”現(xiàn)象仍待破解的今天，推進(jìn)“效率醫(yī)療”改革，是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的有效抓手，是以患者為核心，優(yōu)化配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效途徑，是符合國家需要、患者需要、醫(yī)院需要、員工需要的必然選擇。

最近，兩張截然不同的榜單，引發(fā)關(guān)注。一是公立醫(yī)院“國考”榜單。國家三級公立醫(yī)院2018年度績效考核成績?nèi)涨肮?。在這場備受矚目的“國考”中，全國共有12家醫(yī)院獲得“A++”等級，其中浙江省就有3家醫(yī)院入圍，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“浙大二院”）榮登全國第九、全省第一榜單。復(fù)盤這次考核，從中發(fā)現(xiàn)，40%的考核指標(biāo)都與“效率”緊密相關(guān)。對單家醫(yī)院而言，它所指向的，是優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)；它所呼喚的，是更加現(xiàn)代的管理制度。二是“全國最堵醫(yī)院”榜單。國家信息中心大數(shù)據(jù)發(fā)展部等單位發(fā)布《2020Q2中國主要城市交通分析報(bào)告》，公布了全國十大最擁堵的三甲醫(yī)院。慶幸的是，這些年，在交管部門和城市大腦的幫助下，浙大二院就醫(yī)“停車難”問題大大緩解，沒有出現(xiàn)在榜單上。但患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴求，從“堵車”中便可見一斑。

醫(yī)院管理者思考前述兩張榜單，結(jié)合治院實(shí)踐，更加確信，推進(jìn)“效率醫(yī)療”改革已是當(dāng)務(wù)之急、大勢所趨。

效率醫(yī)療實(shí)現(xiàn)雙贏

“效率醫(yī)療”不等于“效益醫(yī)療”?！靶б驷t(yī)療”以利益為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)金錢收益。浙大二院通過實(shí)踐證明，“效率醫(yī)療”則是以患者為核心，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量、安全、數(shù)量，醫(yī)院充分利用醫(yī)療資源，以極短時(shí)間、極佳質(zhì)量、相對節(jié)約費(fèi)用，達(dá)到優(yōu)質(zhì)療效，服務(wù)更多患者。在公立醫(yī)院綜合改革的當(dāng)下，效益醫(yī)療能起到牽一發(fā)而動全身的作用，全面促進(jìn)服務(wù)容量、患者口碑、員工能力、團(tuán)隊(duì)士氣等的提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

平均住院日，是折射“效率醫(yī)療”最重要的評價(jià)指標(biāo)之一。由于該模式在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，可以有效縮短平均住院日，既能使患者減少費(fèi)用，也可使醫(yī)院資源成本最小化、綜合效益最大化。對此，全球醫(yī)院孜孜以求。

20世紀(jì)90年代至今，美國醫(yī)院在總量減少23%、病床數(shù)下降39%的情況下，平均住院日持續(xù)降低，近年來已穩(wěn)定在5.5天左右。值得一提的是，其間，美國總?cè)丝谠鲩L了50%，醫(yī)療服務(wù)高需人群（65歲以上人口）增長了127%，人均預(yù)期壽命從72.6歲延長為78.7歲。這就是“效率醫(yī)療”發(fā)揮了重要作用。

2018年，中國醫(yī)院平均住院日為9.3天。該數(shù)據(jù)雖與美國有較大差距，但縱向比較，已從1992年的峰值16.2天降低6.9天，降幅達(dá)42.6%。國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)顯示，2010年至2018年，全國醫(yī)院以92.47%的床位數(shù)增長（按照84.2%的床位使用率，實(shí)際增長率應(yīng)為77.86%），容納了110.18%增長率的住院患者。若非醫(yī)療服務(wù)能力與水平的提升，這種增長是不可能實(shí)現(xiàn)的。

2009年起，浙大二院為縮短平均住院日，提高患者滿意度，從上至下進(jìn)行管理改革，不斷加快床位周轉(zhuǎn)率。從而使有限的床位資源，得到有效的利用。其中一項(xiàng)創(chuàng)舉，就是自2010年5月起，醫(yī)院打破科室利益壁壘，建立全院統(tǒng)一的床位協(xié)調(diào)中心。醫(yī)院改革一年后，平均住院日縮短1.75天，患者等待手術(shù)的天數(shù)縮短1天，出院人次增加18.75%，手術(shù)臺次增加19.68%。

GNAT內(nèi)隱測量的效度方面，通過對四種敏感性指標(biāo)d’的因子分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明其中三個(gè)敏感性指標(biāo)(d’)共同度均大于0.6，因子分析的效果較好.除此之外，四種敏感性指標(biāo)(d’)的因子載荷值分別為0.431、0.752、0.613和0.680，其相關(guān)程度較高.表明本研究GNAT測評程序的結(jié)構(gòu)效度良好.

近年來，醫(yī)院在三四類疑難手術(shù)總量和疾病難度系數(shù)保持全省第一的情況下，平均住院日依然持續(xù)下降。平均住院日從2009年的11.96天，下降至2019年的6.09天，減少5.87天。其中，三四類疑難手術(shù)平均住院日減少了7.42天。盡管如此，管理者希望，醫(yī)院通過這次“效率醫(yī)療”改革，平均住院日再下降，以期兩年內(nèi)下降至5天。

后疫情時(shí)代，公立醫(yī)院迎來新一輪擴(kuò)張，“跑馬圈地”現(xiàn)象層出不窮。但無論是面對中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺的當(dāng)下，還是回眸歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)院走過的道路，一味地?cái)U(kuò)建新院、增加床位，并不是解決“看病難、看病貴”問題的根本之道。只有每家醫(yī)院切實(shí)地推進(jìn)“效率醫(yī)療”改革，提高每張床位的利用率，才能從短期和長期兩個(gè)維度，破解中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的困境。

全程管理聯(lián)動機(jī)制

除平均住院日之外，費(fèi)用消耗指數(shù)、床位利用率、床位周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，都是“效率醫(yī)療”的直觀反映。這些指標(biāo)的好壞，與新技術(shù)新項(xiàng)目、信息化、運(yùn)營管理、設(shè)施設(shè)備甚至醫(yī)院文化等因素都休戚相關(guān)。同時(shí)，也是對醫(yī)院管理、運(yùn)行效率等綜合能力的深度考量，既需要行之有效的方法推進(jìn)，也需要強(qiáng)大周密的體系保障。

“效率醫(yī)療”改革到底怎么抓，突破口在哪？浙大二院管理者結(jié)合10余年的治院實(shí)踐和體會，看到一條清晰的實(shí)現(xiàn)路徑：創(chuàng)立“患者全程管理中心”，構(gòu)建“院前—院中—院后”聯(lián)動機(jī)制。該措施促進(jìn)醫(yī)院最大限度地縮短待住日、待床日、留床日，從而大幅提升醫(yī)療效率和患者滿意度。為抓好這項(xiàng)系統(tǒng)工程，醫(yī)院還專門成立“效率醫(yī)療”領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，由其牽頭抓總、協(xié)調(diào)各方，舉全院之力推進(jìn)改革。

推動日間服務(wù)，尤其是“高難度診療”的日間服務(wù)，是至關(guān)重要的一個(gè)抓手。它需要院前的評估到位、檢查到位，需要院中的精準(zhǔn)醫(yī)療、快速康復(fù)，也需要院后的隨訪等服務(wù)來支撐。只有各項(xiàng)措施齊頭并進(jìn)、無縫銜接，整個(gè)鏈條才能環(huán)環(huán)相扣、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

2005年，浙大二院率先在全國探索日間服務(wù)，并于2011年正式成立日間手術(shù)中心。當(dāng)時(shí)，日間手術(shù)在國內(nèi)的接受度并不高，患者時(shí)常發(fā)問：“如何保障我的安全？”為此，管理層堅(jiān)持精細(xì)化管理理念，以質(zhì)量安全為前提，首創(chuàng)“三準(zhǔn)入、三評估、三隨訪”模式，對日間服務(wù)進(jìn)行全流程嚴(yán)格管理。三準(zhǔn)入，即患者準(zhǔn)入、醫(yī)生準(zhǔn)入、病種準(zhǔn)入；三評估，指術(shù)前評估、離復(fù)蘇室前評估、離院評估；三隨訪，則是術(shù)前隨訪、術(shù)后24小時(shí)隨訪、計(jì)劃隨訪。這種情況下，患者安全完全可以得到保障。2019年，該院共完成2.8萬臺日間手術(shù)，數(shù)量占住院總手術(shù)量的30%，涵蓋374種手術(shù)。包括支架植入、膽囊疾病、聲帶息肉、關(guān)節(jié)手術(shù)等。部分病種手術(shù)費(fèi)平均下降30%，受到患者和社會的廣泛認(rèn)可。

2020年以來，圍繞“效率醫(yī)療”改革，醫(yī)院大力推動日間服務(wù)，將日間手術(shù)、日間化療、日間放療、48小時(shí)手術(shù)推向常態(tài)化。在此過程中，呈現(xiàn)出部分“點(diǎn)”上出現(xiàn)的改變和突破?！靶梳t(yī)療”的“倒逼效應(yīng)”已然顯現(xiàn)。

曾被當(dāng)作“大手術(shù)”的肺癌根治術(shù)，在浙大二院胸外科團(tuán)隊(duì)的努力下，通過“微創(chuàng)+日間”，患者一至兩天即可出院；預(yù)住院患者也只須等待2至3天，目前已開展近9000例。筆者率領(lǐng)心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)，以身作則、大膽創(chuàng)新，使接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的患者，實(shí)現(xiàn)術(shù)后4小時(shí)下地、次日出院，且比例已高達(dá)1/3。近期，骨科髖關(guān)節(jié)團(tuán)隊(duì)也涌入改革大潮，成功完成20多例髖關(guān)節(jié)置換日間或48小時(shí)手術(shù)。更多復(fù)雜疑難手術(shù)的“日間化”，讓整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)效率和服務(wù)能力大大提升。

醫(yī)院人流量大，患者住院時(shí)間越長，感染風(fēng)險(xiǎn)越大。積極康復(fù)、早期出院、在家休養(yǎng)，更有利于手術(shù)傷口愈合和身體功能恢復(fù)，也可大幅降低醫(yī)療費(fèi)用。于患者而言，盡早開展手術(shù)，盡快康復(fù)出院，就能盡快回歸正常生活。

由此可見，“效率醫(yī)療”帶給患者的，就是更少的折騰、更快更優(yōu)的診療服務(wù)；對大醫(yī)院來說，也能服務(wù)更多患者，承擔(dān)更多社會責(zé)任。這是一條革新管理、跨越式發(fā)展的必由之路。

效率文化應(yīng)運(yùn)而生

在中國新一輪醫(yī)改的巨浪中，公立醫(yī)院作為基層單位，需要承擔(dān)起各項(xiàng)改革重任，從國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革到醫(yī)療資源優(yōu)化分配，不一而足?！靶梳t(yī)療”從結(jié)果導(dǎo)向出發(fā)，將千頭萬緒、千絲萬縷的各項(xiàng)改革重任統(tǒng)籌一體，讓全院上下心往一處想、智往一處謀、勁往一處使，形成合力、產(chǎn)生效力?！靶饰幕庇纱藨?yīng)運(yùn)而生。

浙大二院是一家具有150年歷史的老牌醫(yī)院。跨域三個(gè)世紀(jì)，歷經(jīng)風(fēng)霜雪雨，始終不變的，是“患者與服務(wù)對象至上”的核心價(jià)值觀。近年來，醫(yī)院作為國家創(chuàng)傷區(qū)域醫(yī)療中心、國家心血管病區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位，在各種急難險(xiǎn)重任務(wù)中主動出列、積極承擔(dān)。例如，高質(zhì)量完成G20杭州峰會醫(yī)療保障任務(wù)；完美救治杭州“7·5”公交車事件、古墩路爆燃事故及臺州貓貍嶺隧道事故傷員；全力救治“6·13”溫嶺爆炸事故最危重傷員。也因此凝練了獨(dú)具魅力的“浙二精神”，即舍小家、為大家的奉獻(xiàn)精神；敢于拼搶、不畏艱難的革命精神；精益求精、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)精神；團(tuán)隊(duì)協(xié)同、眾志成城的合作精神；對標(biāo)國際、精湛醫(yī)療的創(chuàng)新精神。正是這種精神，讓百年名院老樹新枝、厚積薄發(fā)，向著建設(shè)具有鮮明學(xué)科特色的國際品牌醫(yī)院的愿景，不斷奮力奔跑。

“效率文化”，是醫(yī)院核心價(jià)值觀和“浙二精神”在“效率醫(yī)療”改革中的自覺流露、鮮明表現(xiàn)。以經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)為例，為實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后4小時(shí)下地、次日出院的目標(biāo)，團(tuán)隊(duì)要對手術(shù)流程進(jìn)行優(yōu)化和再造，將快速康復(fù)的理念貫穿全程。臨床醫(yī)生須不斷精進(jìn)技術(shù)，護(hù)理人員則得圍繞患者，開展健康教育、疼痛控制、預(yù)防深靜脈血栓等各項(xiàng)措施。這種天衣無縫的協(xié)作，便是“效率文化”的生動寫照。

值得一提的是，在“效率文化”的浸潤下，小到床位資源優(yōu)化、績效獎(jiǎng)懲考核，大到青年醫(yī)生培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)發(fā)展，全院各個(gè)層面都在發(fā)生深層次的改變。其中，在獎(jiǎng)勵(lì)措施的引導(dǎo)下，曾經(jīng)很難推動的跨科收治患者和“借床”已成為現(xiàn)實(shí)。三甲醫(yī)院寶貴的床位資源，因此得到優(yōu)化配置，科室之間也形成了良好的競合關(guān)系；部分有技術(shù)、沒臺次的青年骨干，被挖掘出生產(chǎn)力，活躍在復(fù)工復(fù)產(chǎn)的舞臺；快速康復(fù)機(jī)制從日間病房，大步邁向全院病區(qū)，成為醫(yī)護(hù)和患者的共同追求。國家需要、患者需要、醫(yī)院需要、員工需要，“效率醫(yī)療”引發(fā)的同頻共振，令人欣喜，也值得期待。

十九大以來，國家已從頂層設(shè)計(jì)和制度建設(shè)，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革進(jìn)行全面布局。主管部門多次強(qiáng)調(diào)要健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是人民群眾看病就醫(yī)的主要場所，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的主力軍。當(dāng)改革重任落在肩頭時(shí)，醫(yī)院管理者必須思考，如何扛起重責(zé)、翻越高山，蹚出一條轉(zhuǎn)型發(fā)展的新路子。俯瞰當(dāng)下，仰望未來，“效率醫(yī)療”是浙大二院的追求，或許也可成為一條普適的道路。