臨床藥師通過不同切入點(diǎn)參與會(huì)診的4個(gè)典型案例分析

李納 張愛玲 劉楠 湯姝 時(shí)程程

中圖分類號(hào) R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào) 1001-0408（2020）03-0358-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.03.21

摘要 目的：積累臨床藥師會(huì)診工作經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)臨床安全、合理用藥。方法：通過不同切入點(diǎn)，臨床藥師分別對(duì)1例肝移植術(shù)后肺部感染患者使用伏立康唑抗真菌治療后，出現(xiàn)伏立康唑血藥濃度過高;1例咯血伴發(fā)肺部感染患者使用抗感染和止血藥物治療后，出現(xiàn)纖維蛋白原下降;l例肺移植術(shù)后伴發(fā)肺部感染患者使用抗感染治療后，出現(xiàn)尿素和肌酐升高;l例腎移植術(shù)后突發(fā)癲癇患者給予苯巴比妥、地西泮抗癲癇治療后，他克莫司血藥濃度出現(xiàn)明顯下降等4個(gè)會(huì)診案例的用藥進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，提出藥學(xué)會(huì)診意見，優(yōu)化治療方案。結(jié)果：臨床藥師對(duì)4個(gè)會(huì)診案例分別提出的建議均被醫(yī)師采納。病例1停用伏立康唑、奧美拉唑，換用泮托拉唑后，患者伏立康唑穩(wěn)態(tài)谷濃度由12.38μg/mL降至6.86μg/mL，轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等肝功能指標(biāo)均好轉(zhuǎn)。病例2停用頭孢哌酮舒巴坦、白眉蛇毒血凝酶，給予維生素K.、纖維蛋白原并輸注冷沉淀和血漿進(jìn)行對(duì)癥治療后，患者纖維蛋白原由0.74g/L逐步升至2.88g/L，并維持在正常范圍內(nèi)。病例3調(diào)整腎毒性相關(guān)藥物（美羅培南調(diào)整為lg，q12h;左氧氟沙星調(diào)整為250mg，qd;更昔洛韋調(diào)整為94mg，qd;復(fù)方磺胺甲嗯唑調(diào)整為2片，qd）的給藥劑量后，患者腎功能指標(biāo)尿素由37.6mmol/L降至7.8mmol/L，肌酐由173μmol/L降至68μmol/L，腎功能恢復(fù)正常，同時(shí)感染性指標(biāo)也得到改善。病例4調(diào)整他克莫司口服劑量為2mg，q12h+五酯軟膠囊口服劑量為lg，bid后，患者他克莫司血藥濃度由0.8ng/mL升至5.9ng/mL，達(dá)到預(yù)期值，住院期間未再出現(xiàn)波動(dòng)。結(jié)論：臨床藥師會(huì)診可在個(gè)體化治療方案調(diào)整、藥品不良反應(yīng)的識(shí)別與救治、特殊人群用藥方案調(diào)整、藥物相互作用的治療方案優(yōu)化等方面起到關(guān)鍵作用，可為患者臨床用藥安全提供保障。

關(guān)鍵詞 臨床藥師;會(huì)診;案例分析;肺部感染;癲癇;藥品不良反應(yīng);藥物相互作用

隨著藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型，臨床藥師充分發(fā)揮作用、逐漸深入臨床、參與臨床合理用藥，已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)?，F(xiàn)階段醫(yī)院藥師的工作應(yīng)“以患者為中心，促進(jìn)合理用藥為前提”，特別是臨床藥師，要與醫(yī)師共同參與患者的診療工作，包括參與查房、會(huì)診、病例討論、對(duì)用藥提出建議、對(duì)患者進(jìn)行用藥教育等[1]。如今越來越多的臨床藥師參與到了臨床會(huì)診工作中，這既是臨床醫(yī)療工作的需要，也是臨床藥學(xué)實(shí)踐的重要途徑，同時(shí)也體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值所在。但是臨床會(huì)診工作難度較大，除需要具備豐富的醫(yī)、藥學(xué)知識(shí)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)外，還要有較強(qiáng)的臨床思維、邏輯分析能力以及良好的溝通能力。臨床藥師參與臨床治療的工作切入點(diǎn)主要包括以治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）為基礎(chǔ)的藥物個(gè)體化治療方案的制訂、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與救治、肝腎功能不全患者的藥物劑量調(diào)整、基于藥物相互作用的治療方案優(yōu)化等。筆者分別從這四個(gè)方面選取所參與的4個(gè)典型會(huì)診案例進(jìn)行總結(jié)和分析，重點(diǎn)介紹會(huì)診案例的病例分析方法和思路，針對(duì)各個(gè)病例會(huì)診問題提出用藥建議，并跟蹤會(huì)診后的患者隨訪情況。通過探討臨床藥師在會(huì)診中的常見臨床用藥問題、藥學(xué)切入點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)等，以期為其他臨床藥師參與會(huì)診工作積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為促進(jìn)臨床安全、合理用藥提供參考。

l 經(jīng)典案例

1.1 基于TDM的藥物個(gè)體化治療方案制訂

1.1.1 病例1概況

患者，男，44歲，體質(zhì)量55kg，以“體檢發(fā)現(xiàn)酒精性肝病5年余，加重2個(gè)月”為主訴于2018年11月24日入院。入院診斷：肝硬化失代償期。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于12月2日行同種異體原位肝移植術(shù)。12月3日術(shù)后患者體溫最高38℃↑（↑表示高出正常值范圍，下同），肺部聽診噦音，伴有咳嗽咳痰，指標(biāo)檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）2.18x10₉L_-1，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)92.9%↑，降鈣素原（PCT） 0.854 ng/mL ↑，1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)（簡(jiǎn)稱G試驗(yàn)）結(jié)果225.2 pg/mL ↑，半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)（簡(jiǎn)稱GM試驗(yàn)）結(jié)果0.25μg/L。醫(yī)師常規(guī)給予免疫抑制劑，預(yù)防患者排斥反應(yīng);針對(duì)患者伴發(fā)肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（杭州默沙東制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180060，規(guī)格：亞胺培南500mg/西司他丁500mg）500mg（以亞胺培南計(jì)），靜脈滴注（ivgtt），q6h，利奈唑胺片（美國(guó)Pharmacia&Upjohn Company公司，注冊(cè)證號(hào)：H20181089.規(guī)格：600mg）600mg，口服（po），q12h，聯(lián)合抗細(xì)菌治療，注射用伏立康唑（英國(guó)Pharma-cia&Upjohn Company公司，注冊(cè)證號(hào)：H20181102，規(guī)格：0.2g）首次負(fù)荷劑量0.4g、維持劑量0.2g，ivgtt，q12h抗真菌治療。12月7日查患者伏立康唑穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度為12.38μg/mL ↑，超過正常范圍高限值;肝功能指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 138U/L↑，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST） 114U/L↑，總膽紅素95.5μmol/L↑;腎功能指標(biāo)：尿素15.8 mmol/L↑，肌酐71μmol/L;無其他特殊臨床表現(xiàn)。醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，希望確定伏立康唑的劑量調(diào)整方案。

1.1.2 臨床藥師會(huì)診分析與建議

伏立康唑具有非線性藥動(dòng)學(xué)特征，其血藥濃度在個(gè)體間及個(gè)體內(nèi)變異度較大，且易受基因多態(tài)性、藥物相互作用、病理生理狀態(tài)等多種因素影響[2]。伏立康唑主要在肝通過細(xì)胞色素P⁴⁵⁰（CYP） 2C19代謝，其次通過CYP2C9、CYP3A4代謝，其中CYP2C19的基因多態(tài)性對(duì)伏立康唑的血藥濃度影響最大，攜帶有CYP2C19*2和CYP2C19*3基因型的患者，其酶活性降低，伏立康唑代謝減慢，血藥濃度會(huì)升高[3]。CYP2C19*2和CYP2C19*3基因型在我國(guó)漢族人群中的分布頻率分別為25.5%和2%[4]，故臨床藥師建議醫(yī)師首先檢測(cè)患者的CYP2C19基因型。

伏立康唑與CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4酶的底物、誘導(dǎo)劑、抑制劑等合用時(shí)，可能會(huì)影響伏立康唑的血藥濃度。該患者伏立康唑血藥濃度較高，臨床藥師通過審核患者的用藥醫(yī)囑排查其合用藥物情況，發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)使用了注射用奧美拉唑鈉（常州四藥制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010496，規(guī)格：40mg）40mg，靜脈注射（iv），q8 h行護(hù)胃治療。奧美拉唑大部分通過CYP2C19代謝，同時(shí)也是CYP2C19抑制劑，可間接抑制伏立康唑的體內(nèi)代謝，引起伏立康唑血藥濃度升高;此外，也有研究報(bào)道奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑與伏立康唑合用，可升高伏立康唑的穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度，而泮托拉唑、艾普拉唑、雷貝拉唑則對(duì)伏立康唑的穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度影響較小[5-6]。臨床藥師建議醫(yī)師將奧美拉唑換成泮托拉唑或雷貝拉唑進(jìn)行護(hù)胃治療。

該患者目前伏立康唑穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度為12.38μmL↑遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于伏立康唑的目標(biāo)血藥谷濃度范圍0.5～5μg/mL的上限值，且患者伴有肝轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素水平升高，其中轉(zhuǎn)氨酶水平升高雖未超過正常值的5倍（正常值為0～40U/L），但總膽紅素水平超過正常值的3倍上限（正常值為0～25μmol/L），符合停藥指征[7]。臨床藥師建議停用伏立康唑，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血藥濃度和肝功能指標(biāo)變化，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果決定下一步治療方案。

1.1.3 會(huì)診后病例隨訪情況

醫(yī)師接納臨床藥師建議，于12月8日停用伏立康唑，同時(shí)改用注射用泮托拉唑鈉（德國(guó)Takeda GmbH公司，注冊(cè)證號(hào)：H20150524，規(guī)格：40mg）40mg，ivgtt，q12h行護(hù)胃治療。12月11日患者基因型監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示該患者CYP2C19基因型為快代謝型，肝代謝伏立康唑能力正常，可使用常規(guī)劑量?；颊咄Ｓ梅⒖颠?d后復(fù)查伏立康唑血藥谷濃度為6.86μg/mL↑，較前顯著下降，但仍高出正常值范圍;復(fù)查肝功能指標(biāo)：ALT31U/L，AST55U/L↑，總膽紅素70μmol/L ↑，肝功能好轉(zhuǎn)。雖然患者還沒有恢復(fù)正常，但是從上述指標(biāo)結(jié)果可以看出臨床藥師的干預(yù)是有效的。12月18日患者復(fù)查伏立康唑血藥谷濃度顯示“未檢出”，醫(yī)師改用泊沙康唑口服混懸液（英國(guó)Merck Sharp&Dohme Ltd公司，注冊(cè)證號(hào)：H20150065.規(guī)格：40mg/mL）10mL，po，q12h繼續(xù)抗真菌治療。病例1會(huì)診前后主要治療藥物明細(xì)見表1。

1.2 基于藥品不良反應(yīng)救治方案的制訂

1.2.1 病例2概況

患者，男，72歲，體質(zhì)量55kg，以“咯血5d”為主訴于2018年10月5日入院。入院診斷：①咯血待查;②肺部感染;③食管癌放化療后;④左右支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后;⑤骶骨骨髓瘤放療后;⑥左髂骨漿細(xì)胞瘤?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，色鮮紅，量約50mL，伴胸悶，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。給予止血藥物對(duì)癥治療后效果欠佳，2d前再次出現(xiàn)咯血，色鮮紅，量約120mL，CT顯示：心包積液;左下肺感染。確診食管癌2年，曾行放療36次、化療1次，確診骶骨骨髓瘤和左髂骨漿細(xì)胞瘤2年，無高血壓、糖尿病史。入院后體溫最高為37.6℃↑，血壓119/51 mmHg（lmmHg～0.133kPa），心率108次/min↑，D-二聚體0.36mg/L↑，纖維蛋門（原）降解產(chǎn)物5.83mg/L↑，其他凝血指標(biāo)無異常。醫(yī)師給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597.規(guī)格：1.5g）3g，ivgtt，q8h行抗感染治療;注射用多索茶堿（開封康諾藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051275，規(guī)格：0.1g）0.2g，ivgtt，qd擴(kuò)張支氣管;注射用鹽酸氨溴索（沈陽新馬藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050242，規(guī)格：30mg）30mg，ivgtt.qd祛痰;聯(lián)合注射用卡絡(luò)磺鈉（海南伊順?biāo)帢I(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20064084，規(guī)格：80mg）80mg，ivgtt，qd+酚磺乙胺注射液（國(guó)藥集團(tuán)榮生制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057257，規(guī)格：2mL： 0.5g）2g，ivgtt，qd+垂體后葉注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34022977，規(guī)格：1mL：6U）12U，微量泵泵入，qd行止血對(duì)癥治療。10月7日，患者再次出現(xiàn)咯血，出血量約100mL，加用注射用門眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041730.規(guī)格：1kU）1kU，1V，q8h止血治療。10月9日患者血凝試驗(yàn)結(jié)果：凝血酶原時(shí)間（PT）19.5s ↑，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 28.9s，纖維蛋門原0.15g/L↓，凝血酶時(shí)間未測(cè)出，D一二聚體1.75mg/L↑，纖維蛋門（原）降解產(chǎn)物80.06mg/L↑。醫(yī)師考慮到該患者纖維蛋門原低下、凝血功能差，緊急給予人纖維蛋門原（上海萊上血液制品股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S10950031，規(guī)格：0.5g）0.5g，ivgtt，立即給藥（st）對(duì)癥洽療。10月10日患者血凝試驗(yàn)結(jié)果：纖維蛋門原0.74g/L 0，PT 20s↑.D-二聚體0.753 mg/L↑，纖維蛋門（原）降解產(chǎn)物66.93mg/L↑，其他凝血指標(biāo)無異常。治療期間患者血小板計(jì)數(shù)均無異常。醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，分析患者出現(xiàn)纖維蛋門原降低、凝血功能差的原因，排除藥物性影響因素。

1.2.2 臨床藥師會(huì)診分析與建議

臨床藥師對(duì)該患者的用藥情況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，該患者同時(shí)使用了頭孢哌酮舒巴坦和門眉蛇毒血凝酶。

頭孢哌酮舒巴坦可致凝血功能障礙，其主要機(jī)制一方面是其結(jié)構(gòu)中含有N-甲基硫四氮唑（MTT）基團(tuán)，該基團(tuán)在體內(nèi)的代謝會(huì)消耗維生素K，導(dǎo)致體內(nèi)維生素K水平降低;另一方面是頭孢哌酮舒巴坦為廣譜抗生素，在抗致病菌的同時(shí)也會(huì)抑制腸道內(nèi)合成維生素K的正常菌群，間接導(dǎo)致凝血酶原復(fù)合物生成減少[8]。臨床藥師進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，未見頭孢哌酮舒巴坦引起纖維蛋門原下降的報(bào)道?；谠摶颊叨啻慰┭绻^續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦，可能會(huì)增加其出血風(fēng)險(xiǎn)，加重病情，因此臨床藥師建議停用頭孢哌酮舒巴坦，同時(shí)加用維生素K.注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021051.規(guī)格：1mL：10mg）10mg，肌內(nèi)注射（im），qd對(duì)癥治療。

門眉蛇毒血凝酶是從長(zhǎng)門山門眉蝮蛇的毒液中分離、純化并精制而成的含有類凝血酶和類凝血激酶的復(fù)合制劑，僅作用于出血部位而對(duì)血管內(nèi)的凝血狀態(tài)無影響，廣泛用于臨床上需要減少出血或止血的各種醫(yī)療情況。該藥說明書中“不良反應(yīng)”項(xiàng)下明確標(biāo)注其偶見過敏反應(yīng)，大劑量（50--100kU/次）使用時(shí)能明顯降低血液中的纖維蛋白原水平，而使血液黏度及凝血性下降。但常規(guī)劑量使用情況下，該藥引起的纖維蛋白原下降也有個(gè)案報(bào)道[9-10]，提示該藥引起低纖維蛋白原血癥的不良反應(yīng)可能與給藥劑量無關(guān)。白眉蛇毒血凝酶的作用特點(diǎn)是促進(jìn)纖維蛋白原水解，形成不穩(wěn)定的纖維蛋白而止血[11]。纖維蛋白原持續(xù)地消耗，加上患者的特異性體質(zhì)，可能導(dǎo)致纖維蛋白原降低。該患者使用白眉蛇毒血凝酶2d后，纖維蛋白原降至0.15g/L，緊急給予人纖維蛋白原對(duì)癥治療后，纖維蛋白原仍然沒有恢復(fù)至正常水平。臨床藥師建議停用白眉蛇毒血凝酶，給予人纖維蛋白原、輸注冷沉淀（由新鮮冰凍血漿制成的不易融解的沉淀物，每1個(gè)單位含纖維蛋門原300mg）和血漿對(duì)癥治療，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)變化。

1.2.3 會(huì)診后病例隨訪情況

醫(yī)師接納臨床藥師建議，10月11日將抗菌藥物更換為注射用比阿培南（南京先聲東元制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080225，規(guī)格：0.3g）0.3g，ivgtt，q12 h繼續(xù)抗感染治療;加用維生素K.注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021051，規(guī)格：1mL：10 mg）10mg，im，qd對(duì)癥治療;停用白眉蛇毒血凝酶，給予人纖維蛋門原、輸注冷沉淀和血漿對(duì)癥治療。患者10月12日纖維蛋門原上升至1.56g/L，14日上升至2.88g/L，后未再降低，維持在正常范圍內(nèi)。病例2會(huì)診前后主要治療藥物明細(xì)見表2。

1.3 基于腎功能不全患者的藥物劑量調(diào)整

1.3.1 病例3概況

患者，男，67歲，體質(zhì)量75.5kg，以“活動(dòng)后胸悶、氣短4年余，加重2d”為主訴入院。入院診斷：①間質(zhì)性肺病;②心力衰竭;③肺動(dòng)脈高壓;④心功能Ⅳ級(jí);⑤左側(cè)大隱靜脈血栓形成。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2019年3月26日行同種異體原位右肺移植術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，3月27日聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)孢素軟膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960122，規(guī)格：25 mg）100 mg，po，q12 h+麥考酚鈉腸溶片（德國(guó)Novartis Pharma Stein AG公司，注冊(cè)證號(hào)：H20080648，規(guī)格：360 mg）360 mg，po，q12 h+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)Pfizer Manufacturing Bel-gium NV公司，注冊(cè)證號(hào)：H20170197，規(guī)格：40mg）35mg，ivgtt，qd預(yù)防排斥反應(yīng);預(yù)防感染分別給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（杭州默沙東制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180060，規(guī)格：亞胺培南0.5g和西司他丁0.5g）0.5g（以亞胺培南計(jì)），ivgtt，q6h抗細(xì)菌治療，注射用醋酸卡泊芬凈（英國(guó)Merck Sharp&Dohme Ltd公司，注冊(cè)證號(hào)：H20171218或H20171219，規(guī)格：50 mg或70mg）首次負(fù)荷劑量70mg、維持劑量50mg抗真菌治療，注射用更昔洛韋鈉（南京海辰藥業(yè)股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050156.規(guī)格：0.25g）0.35g，ivgtt，qd抗病毒治療，復(fù)方磺胺甲嗯唑片（山西旺龍藥業(yè)集團(tuán)有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14023810，規(guī)格：每片含磺胺甲惡唑0.4g、甲氧芐啶80mg）2片，po，bid抗耶式肺孢子菌治療。3月31日患者檢查結(jié)果：體溫37.8℃↑，WBC 9.97×l0₉L_-1↑，C反應(yīng)蛋門（CRP） 11.6mg/L↑，PCT O.19ng/mL↑，尿素15.5mmol/L↑，血肌酐71μmol/L。4月3日患者檢查結(jié)果：體溫37.8℃↑，WBC10.5xl0₉L_-1↑ ，CRP 7.53mg/L↑ ，PCT 0.3ng/mL↑，尿素14.7mmol/L↑，血肌酐65μmol/L;肺泡灌洗液培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)頭孢他啶、美羅培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲嗯唑、米諾環(huán)素敏感。醫(yī)師根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將抗生素調(diào)整為注射用美羅培南[住友制藥（蘇州）有限公司，注冊(cè)證號(hào)：J20140169，規(guī)格：0.5g）lg，ivgtt，q6h+左氧氟沙星氯化鈉注射液[第一三共制藥（北京）有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020636，規(guī)格：100mL： 0.5g）0.5g，ivgtt，qd抗細(xì)菌治療。4月7日患者檢查結(jié)果：體溫37.1℃，WBC9.88 xl0₉L_-1↑ ，CRP 6.4mg/L ↑，PCT 0.69ng/mL ↑，G試驗(yàn)結(jié)果121.72pg/mL↑，GM試驗(yàn)結(jié)果0.77μg/mL，尿素24mmol/L↑，血肌酐125μmol/L↑。4月9日患者檢查結(jié)果：體溫36.7℃，CRP 4.48mg/L，PCT 0.46ng/mL ↑;腎功能進(jìn)一步惡化，尿素37.6mmol/L↑，血肌酐173μmol/L↑。醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，對(duì)該腎功能不全患者的藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.3.2 臨床藥師會(huì)診分析與建議

臨床藥師對(duì)患者的用藥進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致腎損害的藥物有環(huán)孢素A、美羅培南、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲嗯唑、更昔洛韋。各藥物引起的腎損害機(jī)制有所不同，環(huán)孢素A腎毒性主要表現(xiàn)為腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、慢性間質(zhì)性腎病、血栓性微血管病變;美羅培南腎毒性主要表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎和腎小球腎炎;更昔洛韋和復(fù)方磺胺甲噁唑腎毒性主要表現(xiàn)為結(jié)晶性腎病;左氧氟沙星腎毒性主要表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎和結(jié)晶性腎病[12]。導(dǎo)致腎損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡>60歲;存在腎功能不全、血容量不足;多種腎毒性藥物聯(lián)用;伴發(fā)糖尿病、心力衰竭以及敗血癥等[13]。該患者有導(dǎo)致腎損傷的多重危險(xiǎn)因素，同時(shí)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和肌酐水平，采用Cockcroft-Gault公式計(jì)算出該患者的肌酐清除率為39mL/min，屬于中度腎功能不全。藥物主要由尿液排泄出體內(nèi)，而腎功能不全患者體內(nèi)藥物消除半衰期延長(zhǎng)、藥物容易蓄積，因此應(yīng)對(duì)其所用藥物進(jìn)行劑量調(diào)整。臨床藥師查閱藥品說明書后，建議將注射用美羅培南調(diào)整為lg，q12h;左氧氟沙星氯化鈉注射液調(diào)整為250mg，qd;將注射用更昔洛韋鈉調(diào)整為94mg，qd;將復(fù)方磺胺甲噁唑片調(diào)整為2片，qd;同時(shí)注意監(jiān)測(cè)環(huán)孢素血藥濃度，防止其血藥濃度過高，加重腎損傷。臨床藥師原擬在該患者服用復(fù)方磺胺甲嗯唑期間建議同時(shí)使用碳酸氫鈉片堿化尿液，以增加藥物的排泄，防止結(jié)晶形成。但是考慮到該患者同時(shí)使用了左氧氟沙星，其在堿性尿中不易溶解，當(dāng)尿液pH>7.3時(shí)更易形成結(jié)晶，阻塞腎小管，造成腎損傷[14]。因此，患者暫不加用碳酸氫鈉片，但需注意監(jiān)測(cè)腎功能、尿常規(guī)指標(biāo)變化。

1.3.3 會(huì)診后病例隨訪情況

醫(yī)師采納臨床藥師建議后，4月13日患者檢查結(jié)果：體溫36.6℃.WBC 4.32xl0₉L_-1，CRP O.1mg/L，PCTO.11ng/mL ↑，感染性指標(biāo)有所改善，提示經(jīng)過臨床藥師會(huì)診后，該患者抗感染治療有效。4月26日檢查顯示尿素7.8mmol/L，血肌酐68μmol/L，提示腎功能也恢復(fù)正常。病例3會(huì)診前后主要治療藥物明細(xì)見表3。

1.4 基于藥物相互作用的治療方案優(yōu)化

1.4.1 病例4概況

患者，男，29歲，體質(zhì)量74kg，以“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，規(guī)律血液透析1月余”為主訴于2019年1月6日入院。入院診斷：①慢性腎臟病5期;②原發(fā)性高血壓;③血液透析狀態(tài)。1月9日患者行親屬活體腎移植術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后給予他克莫司膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084514或國(guó)藥準(zhǔn)字H20094027.規(guī)格：1mg或0.5mg）3.5mg，po，q12 h+五酯軟膠囊（四川光大制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字220050225，規(guī)格：0.5g）lg.po，bid+嗎替麥考酚酯膠囊（上海羅氏制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031240.規(guī)格：0.25g）0.75g，po，q12h+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)Pfizer Manufacturing Belgium NV公司，注冊(cè)證號(hào)：H20170199，規(guī)格：500mg）500mg，ivgtt，qd并劑量逐漸遞減，序貫甲潑尼龍片（意大利Pfizer Italia Srl公司，注冊(cè)證號(hào)：H20150245，規(guī)格：4mg）8mg，po，qd三聯(lián)免疫抑制方案維持治療，預(yù)防排斥反應(yīng)。2月18日患者并發(fā)甲型流感病毒性肺炎并侵襲性肺真菌病，停用他克莫司膠囊和嗎替麥考酚酯膠囊，使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)Pfizer Manufacturing Belgium NV公司，注冊(cè)證號(hào)：H20170197，規(guī)格：40mg）60mg，ivgtt，qd抗排斥治療，同時(shí)積極給予抗病毒、抗真菌治療后，3月12日患者肺部感染得到有效控制（此次用藥對(duì)會(huì)診影響不大，故沒有列出具體藥物）。3月29日加用他克莫司膠囊（愛爾蘭Astellas Pharma Co.Lilnited公司，注冊(cè)證號(hào)：J20150101，規(guī)格：0.5mg） 0.5mg.po，q12h，并聯(lián)合五酯軟膠囊0.5g，po，bid+嗎替麥考酚酯膠囊0.5g，po，q12h+甲潑尼龍片8mg，po，qd免疫抑制維持治療，預(yù)防排斥反應(yīng)。3月31日晨，患者突發(fā)癲癇，伴意識(shí)喪失、雙眼上翻、四肢抽搐，給予苯巴比妥鈉注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：1mL： 0.1g）0.1g，im+地西泮注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020957，規(guī)格：2 mL：10mg）10mg，im迅速控制癥狀;后給予苯巴比妥鈉注射液0.1g，im，qd+丙戊酸鈉緩釋片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595，規(guī)格：0.5g）0.5g，po，bid預(yù)防癲癇發(fā)作。4月2日，查他克莫司血藥濃度低于檢測(cè)下限，約為0.8ng/mL ↓。醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，分析他克莫司血藥濃度降低的原因，并制訂用藥劑量調(diào)整方案。

1.4.2 臨床藥師會(huì)診分析與建議

他克莫司主要經(jīng)過肝CYP3A酶代謝，可與酶誘導(dǎo)劑或酶抑制劑發(fā)生藥物相互作用，從而導(dǎo)致血藥濃度升高或下降。五酯軟膠囊的主要成分是五味子甲素，對(duì)CYP3A酶有明顯的抑制作用，可升高他克莫司的血藥濃度。腎移植術(shù)后常聯(lián)用五酯軟膠囊，可減少他克莫司用量，減弱其腎毒性，保護(hù)移植腎功能，還有利于改善肝功能[16]。臨床藥師分析該患者在聯(lián)用五酯軟膠囊的情況下，他克莫司血藥濃度仍有顯著下降，可能與抗癲癇藥物的使用有關(guān)。苯巴比妥是CYP450酶的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，與他克莫司合用，會(huì)加速其代謝，導(dǎo)致其血藥濃度降低，有研究報(bào)道苯巴比妥可使他克莫司血藥濃度降低73%[16]。丙戊酸鈉與他克莫司無顯著藥物相互作用。建議他克莫司劑量增加至2mg，q12h，同時(shí)五酯軟膠囊劑量增加至lg，bid，繼續(xù)監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度。

1.4.3 會(huì)診后病例隨訪情況

4月2日醫(yī)師采納臨床藥師建議，增加他克莫司膠囊和五酯軟膠囊劑量。4月5日患者復(fù)查他克莫司血藥濃度為5.9ng/mL，達(dá)到預(yù)期值，住院期間血藥濃度未再出現(xiàn)波動(dòng)。病例4會(huì)診前后主要治療藥物明細(xì)見表4。

2 總結(jié)與體會(huì)

2.1 藥學(xué)會(huì)診工作方法

臨床藥師積極參與臨床會(huì)診，是藥師進(jìn)入臨床的切入點(diǎn)，也是逐漸融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要途徑。臨床藥師會(huì)診方向重點(diǎn)集中在：（1）抗感染藥物治療的調(diào)整;（2）結(jié)合TDM和基因檢測(cè)的個(gè)體化治療方案調(diào)整;（3）藥品不良反應(yīng)的識(shí)別、判斷與救治;（4）特殊人群如肝腎功能不全者、老年人、妊娠哺乳期婦女、兒童等用藥方案的調(diào)整;（5）多藥聯(lián)用時(shí)的用藥方案調(diào)整。臨床藥師平時(shí)在臨床實(shí)踐工作中要注意關(guān)注上述重點(diǎn)內(nèi)容，不斷積累相關(guān)用藥經(jīng)驗(yàn)，才能在會(huì)診中有的放矢、從容自信。

臨床藥師要注重會(huì)診思維的培養(yǎng)，接到會(huì)診邀請(qǐng)時(shí)，首先明確本次會(huì)診目的，仔細(xì)查閱病歷，查看既往診療經(jīng)過、既往病史、既往用藥史、過敏史、藥品不良反應(yīng)史等;對(duì)病歷上獲取不到的信息，要深入臨床，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問診，采集有用信息。然后，根據(jù)患者當(dāng)前病情、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患者當(dāng)前的治療藥物進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。最后，針對(duì)會(huì)診所提問題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料后，給醫(yī)師提供藥學(xué)專業(yè)性建議。會(huì)診后還要注意對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解醫(yī)師采納會(huì)診建議情況以及患者病情變化情況，并及時(shí)對(duì)會(huì)診病例進(jìn)行總結(jié)和分析，做好會(huì)診記錄，積累會(huì)診經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)在會(huì)診中也要善于發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)的不足，及時(shí)完善知識(shí)結(jié)構(gòu)和儲(chǔ)備，通過臨床實(shí)踐和臨床思維訓(xùn)練，促進(jìn)專業(yè)技能的提升。

2，2 藥學(xué)會(huì)診注意事項(xiàng)

在會(huì)診工作中，由于疾病本身的復(fù)雜性、患者的個(gè)體差異以及臨床上其他的不確定因素，決定了臨床藥師比傳統(tǒng)的藥師具有多樣化、高頻率、難控制、危機(jī)程度更高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[17]。藥學(xué)會(huì)診過程中，由于患者病情的不斷變化，臨床藥師無法全面掌握患者病情進(jìn)展過程，只能根據(jù)會(huì)診要求提出具體的、有針對(duì)性的會(huì)診意見。如果會(huì)診意見未采用，由此產(chǎn)生的結(jié)果，藥師無需擔(dān)責(zé)，應(yīng)由醫(yī)師負(fù)責(zé)。如果會(huì)診意見被采納后，患者治療無效甚至病情加重，則有可能醫(yī)師和臨床藥師都要分別承擔(dān)責(zé)任，甚至臨床藥師很可能承擔(dān)主要責(zé)任。我國(guó)臨床藥師的法律地位和權(quán)利義務(wù)不明確，臨床藥師在會(huì)診工作中更應(yīng)提高自身法律和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，注意規(guī)避職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，遵守職業(yè)道德和行為準(zhǔn)則，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力以及與醫(yī)、護(hù)、患的溝通技巧，更好地服務(wù)臨床。

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（收稿日期：2019-07-04 修回日期：2019-12-16）

（編輯：鄒麗娟）