李俊峰，徐學(xué)增，趙 琳，陳亞武，石廣永，喬 娜，俞世強(qiáng)

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率約為100例／10萬活產(chǎn)嬰兒［1］。其中65%～70%為繼發(fā)孔型房間隔缺損，且女性明顯占多數(shù)，女 ∶男約為 2～3∶1［2］。繼發(fā)孔型ASD也是最早幾種能夠通過外科手術(shù)矯治的先天性心臟畸形之一。2000年，在總結(jié)前人技術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，本院于國內(nèi)首先開展對不能經(jīng)心導(dǎo)管介入封堵的ASD在全胸腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)治療，文獻(xiàn)回顧顯示，全胸腔鏡下修補(bǔ)ASD展現(xiàn)出令人滿意的臨床結(jié)果［3-7］，但是關(guān)于成人患者的長期隨訪研究目前尚很缺乏。因此，本回顧性研究旨在通過本中心臨床數(shù)據(jù)及長期隨訪結(jié)果，對全胸腔鏡治療成人繼發(fā)孔型ASD的安全性、有效性進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2014年11月至2015年11月，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科共開展全胸腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)251例。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①經(jīng)心臟超聲檢查確診為繼發(fā)孔型ASD且需要進(jìn)行外科治療的；②年齡≥18周歲；③無肺疾病史或右側(cè)胸腔手術(shù)病史，無胸腔及心包腔嚴(yán)重粘連；④無主動脈關(guān)閉不全或其他不能同期處理的心內(nèi)畸形；⑤無股動、靜脈血管畸形或血栓形成；⑥術(shù)前超聲診斷為因缺損大小或類型不能行經(jīng)介入封堵的ASD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①不能耐受單肺通氣或體外循環(huán)者；②股動脈和（或）股靜脈狹窄，導(dǎo)致插管困難者；③主動脈和（或）股動脈硬化者；④不能滿足以上納入標(biāo)準(zhǔn)者。本回顧性研究剔除＜18歲以下患者95例，余156例中再剔除4例既往心臟、胸腔手術(shù)史患者，共收集了18周歲以上患者資料152例（男性47例，占比30.92%）作為樣本。所有納入研究的患者均經(jīng)二維及彩色多普勒超聲心動圖診斷為繼發(fā)孔型ASD，并且由于血流動力學(xué)變化、癥狀的出現(xiàn)或其他原因需要進(jìn)行全胸腔鏡手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 全胸腔鏡手術(shù)患者采取仰臥位，將右肩部墊高30°；給予全麻后，單腔封堵管氣管插管，采用左肺通氣、右肺間斷通氣的方式，以便于更好顯露心臟術(shù)野，在阻斷升主動脈前停止機(jī)械通氣；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測包括經(jīng)皮氧飽和度、持續(xù)潮氣末二氧化碳、血壓和心電圖指標(biāo)等。手術(shù)切口：①右側(cè)胸骨旁第三或第四肋間1～2 cm為第一切口（主要操作孔，置入手術(shù)器械）；②右側(cè)腋中線第四肋間1～2 cm為第二切口（輔助操作孔，置入上腔靜脈阻斷帶及器械、冷灌針、主動脈阻斷鉗及手術(shù)器械）；③右側(cè)腋前線第五肋間1～2 cm為第三切口（胸腔鏡孔）。術(shù)中切口位置及功能詳見圖1。一般情況下切口按正三角形分布，位置的選擇可根據(jù)病變部位和手術(shù)類型作相應(yīng)變動。三個切孔的功能選擇也可根據(jù)心臟病變要求和術(shù)者操作習(xí)慣變更。于胸腔鏡下確定右膈神經(jīng)位置后，從右膈神經(jīng)上方大于3 cm處縱行切開心包，插上腔靜脈管（體重30 kg以上的患者采用股靜脈雙極管而減少插上腔靜脈管的操作）。體外循環(huán)降溫處理后，應(yīng)用套帶法阻斷上、下腔靜脈，而后長阻閉鉗阻閉升主動脈，冷晶體心臟停搏液順行性灌注保護(hù)心肌，在心臟停搏下修補(bǔ)ASD（根據(jù)缺損的類型、大小及位置選擇是否應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)）。

1.3 隨訪計劃 所有患者均隨訪至2019年5月，對患者的隨訪采取門診／住院復(fù)查與電話隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行。每名患者出院時均被告知術(shù)后規(guī)律進(jìn)行心臟超聲及胸部X光片復(fù)查（復(fù)查時間點(diǎn)為術(shù)后1月、3月、6月、12月，隨后每年復(fù)查1次），并對所有納入研究的患者進(jìn)行定期電話隨訪，同時對每名患者術(shù)后情況詳細(xì)記錄。

圖1 術(shù)中三切口位置及功能

1.4 不良事件 根據(jù)文獻(xiàn)回顧［8-11］與本研究數(shù)據(jù)特點(diǎn)，將所納入患者發(fā)生的不良事件劃分為嚴(yán)重不良事件與非嚴(yán)重不良事件。嚴(yán)重不良事件包括有：死亡、二次手術(shù)、二次入ICU、腦血管意外、房顫等；非嚴(yán)重不良事件包括有：皮下氣腫、術(shù)后疼痛應(yīng)用止痛藥物、胸悶氣短、心悸、氣胸、肺部感染、低血壓、胸腔積液、心包積液、殘余分流等。這些非嚴(yán)重不良事件需要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，但不構(gòu)成嚴(yán)重生命威脅，沒有長期后遺癥表現(xiàn)，也不需要長期進(jìn)行治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計處理采用 Windows系統(tǒng)SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05有顯著性差異。數(shù)據(jù)均進(jìn)行方差齊性檢驗與正態(tài)性檢驗，連續(xù)性變量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）或均值標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類變量用百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料結(jié)果 152例患者年齡為18～64（37.64±11.82）歲，其中男性患者 47 例（30.92%）；伴隨明顯癥狀者93例（61.18%），其中易患感冒者、反復(fù)發(fā)生肺部感染者、胸悶氣短者及伴有心慌者占比較大?；颊咴敿?xì)基線資料如表1所示。

2.2 手術(shù)相關(guān)結(jié)果 全胸腔鏡手術(shù)在152例ASD患者中均成功實(shí)施（無中轉(zhuǎn)開胸患者，手術(shù)成功率100%），并根據(jù)ASD的分型、大小及位置選擇是否應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)后即刻超聲檢測顯示所有患者修復(fù)后無殘余分流存在。此外，除三尖瓣成形術(shù)外，有24例患者伴隨其他心臟畸形且同ASD一并于全胸腔鏡手術(shù)下完成治療，其中伴隨射頻消融術(shù)（9.87%）及肺動脈瓣狹窄解除術(shù)（4.61%）的患者占比較大。全胸腔鏡手術(shù)通過在胸壁做3個小切口（每個切口 2 cm左右）完成；手術(shù)時間 59～365（124.66±52.51）min；體外循環(huán)時間 14～249 min，中位數(shù)為 66.50（47.00，98.50）min；主動脈阻閉時間 4～91 min，中位數(shù)為23.00（11.00，36.50）min。 詳細(xì)手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)如表2所示。

表1 全胸腔鏡ASD修復(fù)患者基線資料（n＝152）

表2 全胸腔鏡ASD修復(fù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（n＝152）

2.3 隨訪與不良事件 所有患者均隨訪至2019年5 月 30 日，隨訪時間為 41～53（47.11±3.59）月。 在長期隨訪中，本研究密切關(guān)注患者心功能轉(zhuǎn)歸情況，術(shù)后NYHA心功能等級降級者共105人，患者生存質(zhì)量有明顯提升，詳見圖2。共有73名患者發(fā)生不良事件（存在一名患者出現(xiàn)多項不良事件的情況），詳見表3。嚴(yán)重不良事件共發(fā)生3例，其中包括1例腦死亡，1例二次手術(shù)，1例二次入ICU和二次插管。其中，1例28歲男性患者，在接受全胸腔鏡手術(shù)后，出現(xiàn)心肺功能差，病情危重，懷疑胸腔出血，給予輸血治療后行原切口二次胸腔鏡下探查手術(shù)，探見肺不張、心肺組織充血水腫、心包積血塊，經(jīng)膨肺、清除積血塊及清洗胸腔、止血等治療后，患者逐步好轉(zhuǎn)并出院。另1例24歲女性患者，于手術(shù)后4天出現(xiàn)呼吸困難，二次轉(zhuǎn)入ICU并行二次氣管插管，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，順利轉(zhuǎn)出ICU并出院。此外，1例24歲女性患者，于術(shù)后出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)頭顱CT檢查與神經(jīng)內(nèi)、外科會診后明確為廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，無法進(jìn)行手術(shù)治療，確診為腦死亡，患者家屬選擇自動出院。除上述情況外，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)及完全房室傳導(dǎo)阻滯（需要安裝起搏器）等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。大多數(shù)不良事件被歸類為非嚴(yán)重不良事件，其中術(shù)后疼痛與皮下氣腫占比較大。無殘余漏、傷口愈合不良等事件發(fā)生。以上非嚴(yán)重不良事件，經(jīng)過醫(yī)療干預(yù)均明顯好轉(zhuǎn)。

表3 全胸腔鏡ASD修復(fù)隨訪不良事件（n＝152）

圖2 152例患者隨訪至2019年5月的心功能轉(zhuǎn)歸

3 討 論

我國是先天性心臟病大國，ASD又是其中最常見的類型之一。傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)治療ASD，雖然具備較好的安全性及有效性，但其所帶來的創(chuàng)面大、疼痛大等問題也較為明顯，進(jìn)而對患者（尤其是女性患者）心理健康產(chǎn)生較大影響［12］。相比于傳統(tǒng)治療方式，全胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是避免了正中胸骨切開術(shù)和鋼絲的使用，手術(shù)后出血及引流量更少，術(shù)后恢復(fù)較快，并且切口也更加美觀，患者生活質(zhì)量明顯提高［5］。手術(shù)切口總長度約6～7 cm，阻礙切口長度進(jìn)一步縮小的主要原因為手術(shù)器材的限制：目前缺少胸腔鏡下縫合器、閉合器及筆式持針器等器材，術(shù)中需從切口進(jìn)入的縫針的大小也是限制原因之一，有待進(jìn)一步改進(jìn)。西京醫(yī)院俞世強(qiáng)、程云閣等人自2000年開始在全國率先開展全胸腔鏡手術(shù)，在多種疾病治療方面取得了令人滿意的結(jié)果，本研究將重心放在成年患者的長期結(jié)果上，來進(jìn)一步評估其安全性和有效性。

3.1 安全性及有效性分析 此研究共納入了152例繼發(fā)孔型ASD成人患者，全部接受了全胸腔鏡下ASD 修補(bǔ)術(shù)，平均隨訪時間為（47.11±3.59）月。 本研究從手術(shù)成功率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及不良事件發(fā)生情況等角度對手術(shù)安全性、有效性進(jìn)行分析。所有患者手術(shù)均得以成功實(shí)施，手術(shù)成功率為100%。本研究中的術(shù)后即刻結(jié)果及長期隨訪結(jié)果均令人滿意，證明了全胸腔鏡手術(shù)治療成人繼發(fā)孔型ASD具有良好的安全性及有效性。

3.2 不良事件結(jié)果分析 不良事件的發(fā)生包括嚴(yán)重不良事件（尤其是死亡事件）以及殘余分流、股部血管并發(fā)癥、傷口愈合不良等非嚴(yán)重不良事件［3-5，12-16］被認(rèn)為是評估ASD修復(fù)預(yù)后的重要觀測指標(biāo)。在本研究中，不良事件發(fā)生主要集中在術(shù)后早期（術(shù)后30 d內(nèi)），并且絕大多數(shù)為不構(gòu)成嚴(yán)重生命威脅且不需要長期醫(yī)療干預(yù)的非嚴(yán)重不良事件。在73名發(fā)生不良事件的患者中，嚴(yán)重不良事件僅有3例，其中經(jīng)過二次止血手術(shù)及二次轉(zhuǎn)入ICU治療后好轉(zhuǎn)者各1名，另外1名患者腦死亡自動出院。除上述3名患者外，無中轉(zhuǎn)開胸、完全房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，且未發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)置管所引起的血管并發(fā)癥、傷口愈合不良等情況，術(shù)后即刻超聲檢查及隨訪定期復(fù)查中，未發(fā)現(xiàn)殘余分流事件。全胸腔鏡手術(shù)可能存在其特異性不良事件，所以本研究將不良事件分類細(xì)化，將隨訪中所有患者闡述的不適情況均進(jìn)行記錄分析，目的為了更全面地展示術(shù)后患者具體情況。其中死亡率、嚴(yán)重不良事件發(fā)生率、殘余分流等主要觀察指標(biāo)，相對比于同領(lǐng)域文獻(xiàn)無明顯差異［4-5］。本研究中不良事件通常是可以進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)控制的，總體來看依舊是收益大過風(fēng)險。

4 結(jié) 論

總而言之，全胸腔鏡手術(shù)治療成人繼發(fā)孔型ASD是安全、有效的。手術(shù)成功率高，長期隨訪發(fā)生嚴(yán)重不良事件很少，結(jié)果令人滿意。相比于傳統(tǒng)開胸治療，全胸腔鏡手術(shù)為成人ASD患者提供了一種創(chuàng)面更小、恢復(fù)更快、更加美觀且安全有效的治療方式。