王可武，胡琴，張濤，王秀明

(蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000) )

肺癌發(fā)病率和病死率居世界及我國(guó)男性惡性腫瘤的首位，病理類(lèi)型以腺癌多見(jiàn)(41.55%)，其次為鱗癌(28.82%)和小細(xì)胞癌(16.53%)[1]。由于肺癌早期癥狀不明顯，且容易與其他呼吸系統(tǒng)疾病混淆，因此常常漏診和誤診，所以大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中、晚期，手術(shù)或放療已不適用，加之肺鱗癌分子靶向治療進(jìn)展少，所以5年生存率總體較低。靜脈化療的給藥途徑通常是靜脈滴注，腫瘤局部難以達(dá)到有效的藥物濃度，毒副反應(yīng)大，療效差。經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)已日漸成熟，但針對(duì)肺鱗癌亞型的報(bào)道較少。筆者2013年11月—2018年6月采用支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合靜脈化療治療肺鱗癌患者35 例，總結(jié)其療效及安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月—2018年6月采用支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合靜脈化療治療的35 例肺鱗癌患者，其中男24 例，女11 例，年齡51～76 歲；原發(fā)右肺19 例，左肺16 例；周?chē)?2 例，中央型23 例；臨床分期Ⅱ期1 例，Ⅲ期24 例，Ⅳ期10 例；初診患者21 例，復(fù)診14 例(術(shù)后復(fù)發(fā)患者8 例)。所有病例均由手術(shù)、纖支鏡活組織檢查或穿刺活組織檢查病理明確診斷為鱗癌。所有患者均無(wú)手術(shù)適應(yīng)證或患者無(wú)法耐受手術(shù)。患者主要臨床癥狀有咳嗽、胸悶、胸痛等，卡氏評(píng)分(KPS)60～80分。

1.2 方法

所有患者行支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療治療。局麻下經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)穿刺，采用5 F Cobra導(dǎo)管或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管尋找支氣管動(dòng)脈，高壓注射非離子型含碘造影劑稀釋液8 mL行支氣管動(dòng)脈造影，注射速度2 mL/s。觀察支氣管動(dòng)脈有無(wú)脊髓動(dòng)脈分支共干等情況；如存在脊髓動(dòng)脈分支，則采用微導(dǎo)管插管至腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行治療；插管至靶血管后，一線方案選擇吉西他濱1 000 mg/m2稀釋后灌注，順鉑60 mg或卡鉑AUC 5，二線方案選擇多西他賽75 mg/m2稀釋后灌注，后用適量膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。全身化療：如使用順鉑，則在術(shù)后第二天加用順鉑60 mg靜脈滴注，如使用吉西他濱方案，第8天加用吉西他濱1 000 mg/m2靜脈化療。

1.3 支氣管動(dòng)脈血供特點(diǎn)判斷

根據(jù)數(shù)字減影血管造影(DSA)表現(xiàn)判斷肺部腫瘤病灶有無(wú)支氣管動(dòng)脈供血。腫瘤病灶內(nèi)無(wú)支氣管動(dòng)脈分支進(jìn)入定義為無(wú)支氣管動(dòng)脈供血型，無(wú)支氣管動(dòng)脈供血者造影無(wú)腫瘤血管染色，有支氣管動(dòng)脈供血者按腫瘤血供的多少分為富血供型和乏血供型，其中富血供型表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈管徑明顯增粗，新生血管豐富、紊亂，腫瘤血管流速加快，造影腫瘤染色明顯，乏血供者表現(xiàn)為腫瘤血管稀疏，腫瘤染色淺淡。根據(jù)患者原發(fā)腫瘤的位置，分析位置與血供的關(guān)系。

1.4 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

采用實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)評(píng)價(jià)療效。目標(biāo)病灶：完全緩解(CR)，所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周以上；部分緩解(PR)，基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%，維持4周以上，無(wú)任何病灶有所進(jìn)展，無(wú)任何新病灶的出現(xiàn)；進(jìn)展(PD)，基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(SD)，介于部分緩解與進(jìn)展之間。非目標(biāo)病灶：CR為所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)記物恢復(fù)正常；SD為存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)記物持續(xù)高于正常值；PD為一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或非目標(biāo)病灶進(jìn)展。腫瘤有效率(ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別統(tǒng)計(jì)隨訪1年、2年生存率。不良反應(yīng)主要包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)及生化檢查肝腎功能異常等。藥物不良反應(yīng)分級(jí)根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC3.0版)進(jìn)行判斷。

2 結(jié) 果

35 例肺鱗癌瘤患者中，均找見(jiàn)支氣管動(dòng)脈，插管成功率100%。并行支氣管動(dòng)脈造影，與肋間動(dòng)脈共干者8 例，與脊髓動(dòng)脈共干者3 例，與雙側(cè)支氣管動(dòng)脈共干者12 例，合并鎖骨下動(dòng)脈供血者3 例，2支及2支以上支氣管動(dòng)脈供血者13 例。治療1個(gè)周期后，29 例患者臨床癥狀有不同程度改善。中央型肺癌染色較周?chē)湍[瘤稍明顯。將肺部腫瘤病灶按直徑大小分類(lèi)，直徑>30 mm者31 例，其中富血供者28 例(90.3%)；直徑≤30 mm者4 例，其中富血供者2 例(50.0%)。

35 例肺鱗癌患者行灌注化療栓塞聯(lián)合全身化療，共141個(gè)周期，每例平均4.02個(gè)周期，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月。其中CR 5 例，PR 23 例，SD 5 例，PD 2 例，腫瘤有效控制率為80.0%。1年生存率為63.6%，2年生存率為54.5%。本組無(wú)不可耐受的不良反應(yīng)發(fā)生，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為骨髓抑制和消化道反應(yīng)，消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，3 例患者表現(xiàn)為腹痛；2 例患者介入術(shù)后出現(xiàn)胸背部疼痛。無(wú)患者出現(xiàn)異位栓塞癥狀；無(wú)治療相關(guān)死亡病例。

3 討 論

晚期肺癌治療目的在于改善患者生存質(zhì)量，緩解臨床癥狀，并盡可能延長(zhǎng)患者生存期。目前晚期非小細(xì)胞肺癌主要治療方法為化療、分子靶向治療及免疫治療等[2-3]，但目前的分子靶向治療與免疫治療多集中在肺腺癌患者中，肺鱗癌相關(guān)陽(yáng)性研究較少。合理的局部治療方案對(duì)提高療效具有一定的作用，如骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移的局部放射治療?；瘜W(xué)藥物治療是晚期肺鱗癌最常用的治療方法。全身靜脈化療由于腫瘤局部藥物濃度過(guò)低，治療效果有限，腫瘤緩解率較低[4-5]。介入治療是近年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)治療方法，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、安全有效，已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的臨床治療中?；熕幬锏淖饔媚Ｊ綖橐患?jí)方程模式，局部藥物濃度每增加1倍，殺滅腫瘤細(xì)胞的量可增加10倍以上，而經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化學(xué)藥物可直接作用于肺部腫瘤病灶，灌注時(shí)腫瘤內(nèi)藥物濃度較靜脈全身化療高2～6倍；另外經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈注入可減少藥物與血漿蛋白的結(jié)合，明顯增加化療藥物的生物利用度；藥物再經(jīng)體循環(huán)可對(duì)腫瘤形成多次打擊，從而提高療效。1964年學(xué)者首次報(bào)告了支氣管動(dòng)脈造影術(shù)，同年其他學(xué)者隨后首次報(bào)道經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物治療肺癌的案例，臨床療效較好，之后被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已成為肺癌治療的有效手段之一[6-8]。腫瘤供血血管的栓塞治療可切斷腫瘤的血供，從而阻滯腫瘤生長(zhǎng)。本組30 例患者血供豐富，富血供率達(dá)85.7%，所以肺鱗癌栓塞治療尤為必要。經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞雖可提高對(duì)肺癌原發(fā)灶的控制，但由于晚期肺癌患者常常合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，其遠(yuǎn)期療效不如靜脈化療[9-10]。因此，支氣管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合全身化療可同時(shí)提高遠(yuǎn)期與近期療效，延長(zhǎng)總生存時(shí)間。本研究中腫瘤有效控制率為80.0%，1年生存率為63.6%，2年生存率為54.5%。作者認(rèn)為肺鱗癌較肺腺癌和小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率小，所以局部治療的意義較大，這也是本組病例取得良好療效的原因?？偨Y(jié)體會(huì)如下。第一，因化療藥物對(duì)血管的強(qiáng)刺激性，一般在灌注化療藥物前行地塞米松灌注。部分患者在術(shù)中灌注吉西他濱時(shí)，可行稀釋利多卡因適量灌注，一般為2.5%利多卡因5 mL釋釋液。第二，經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療后可造成鄰近胸壁疼痛感，特別是有肋間動(dòng)脈共干者，可行維生素B1，B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持，大部分病例在短期內(nèi)會(huì)改善。第三，有部分患者存在多支支氣管動(dòng)脈參與供血，要耐心尋找。第四，要注意對(duì)晚期肺腫瘤患者一般狀況的評(píng)估，重視患者的綜合治療。

綜上所述，采用支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身靜脈化療治療肺鱗癌，臨床療效確切，可緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間，而且沒(méi)有患者因不能耐受介入治療或化療不良反應(yīng)而中止治療，說(shuō)明經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞安全有效。