盧振振，盧俊麗，劉清，于瀅超，張玉花，呂晶，梁惠

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266021；2.青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266555；3.青島城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266109；4.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266034；5.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

糖尿病及其并發(fā)癥已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。冠心病是糖尿病患者的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病合并冠心病患者相對(duì)于糖尿病患者具有更高的致殘率和致死率[1]。據(jù)研究報(bào)道，2型糖尿病患者合并冠心病的危險(xiǎn)性是普通人群的3～5倍，糖尿病患者死于冠心病者約占40%～70%[2-4]。研究表明不良的飲食習(xí)慣是糖尿病患者發(fā)病的主要因素之一，因此合理的膳食對(duì)于預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化具有重要作用。本文對(duì)糖尿病患者及合并冠心病患者進(jìn)行問卷調(diào)查和分析，以期為其飲食和行為提供合理化建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年7月—2017年7月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院和青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院就醫(yī)的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者及合并冠心病患者進(jìn)行調(diào)查分析。總共發(fā)放200份問卷，剔除無效問卷，最終獲得188份有效問卷，其中糖尿病患者98 例(A組)，糖尿病合并冠心病患者90 例(B組)。采用自主自愿的原則，告知被調(diào)查者本研究的目的。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合2013年版《中國糖尿病防治指南》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，認(rèn)知功能正常；簽署知情同意書。糖尿病及合并冠心病納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合2013年版《中國糖尿病防治指南》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，認(rèn)知功能正常；冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)3支主要冠狀動(dòng)脈或其重要分支中至少有1處狹窄50%以上；簽署知情同意書。

1.3 研究方法

調(diào)查問卷參考《中國居民膳食指南(2016)》《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013)》及相關(guān)文獻(xiàn)編制而成[7-8]，采取面對(duì)面問答形式開展調(diào)查。問卷分為四部分：第一，基本情況，包括姓名、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、既往史、家族史等。第二，關(guān)于糖尿病以及合并冠心病的營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為等相關(guān)問題。第三，膳食攝入情況調(diào)查表。利用食物模型幫助被調(diào)查者回憶近三天內(nèi)所用食物的種類及數(shù)量，并輸入膳食營養(yǎng)評(píng)估軟件。利用軟件計(jì)算出相關(guān)營養(yǎng)素的攝入量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.1 營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和行為評(píng)價(jià)

采用賦分等級(jí)評(píng)價(jià)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。本問卷包括營養(yǎng)知識(shí)10題、營養(yǎng)態(tài)度6題、營養(yǎng)行為9題。營養(yǎng)知識(shí)主要為食物所含營養(yǎng)素種類、飲食與糖尿病及合并冠心病關(guān)系等問題；營養(yǎng)態(tài)度主要為該人群接受營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的意愿；營養(yǎng)行為主要包括患者是否參加過營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)活動(dòng)、生活中是否注意營養(yǎng)搭配、目前通過何種方式獲取營養(yǎng)知識(shí)及以后更希望通過何種方式獲取營養(yǎng)知識(shí)、日常飲食習(xí)慣等。

1.3.2 膳食營養(yǎng)評(píng)價(jià)

應(yīng)用膳食營養(yǎng)評(píng)估軟件進(jìn)行膳食營養(yǎng)評(píng)價(jià)，該軟件由“九五國家科技成果重點(diǎn)推廣計(jì)劃”NCCW項(xiàng)目組研制。利用軟件計(jì)算出相關(guān)營養(yǎng)素的攝入量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 納入患者人口學(xué)特征

調(diào)查對(duì)象共188人。年齡>60 歲的糖尿病及合并冠心病患者較多；居住地類型在城市患者較多；文化程度在本科及以上層次人群最少，初中及以下人口最多；職業(yè)分類中，工人、農(nóng)民居多；大多數(shù)被調(diào)查者的月收入在3 000元以下。詳見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)、知識(shí)和態(tài)度行為調(diào)查結(jié)果

根據(jù)營養(yǎng)知識(shí)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病及合并冠心病患者的營養(yǎng)知識(shí)得分劃分為良、中、差三個(gè)等級(jí)。采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?？傮w調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者在營養(yǎng)知識(shí)水平方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.641，P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者平均每日食物用量比較

兩組患者食物攝入量在谷薯類、水果類、肉蛋類三方面存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在蔬菜類、魚蝦類、奶及奶制品、堅(jiān)果干果等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

2.4 兩組患者平均每日微量營養(yǎng)素?cái)z入量比較

經(jīng)過營養(yǎng)軟件計(jì)算，兩組患者微量營養(yǎng)素?cái)z入量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表1 納入患者人口學(xué)特征

表2 兩組患者營養(yǎng)知識(shí)水平狀況 例(%)

表3 兩組患者平均每日食物用量比較

表4 兩組患者平均每日微量營養(yǎng)素?cái)z入量比較

2.5 兩組患者平均每日維生素?cái)z入量比較

兩組患者維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素E、維生素PP攝入量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

3 討 論

糖尿病患者由于長期處于慢性高血糖的狀態(tài)，其體內(nèi)的蛋白質(zhì)會(huì)發(fā)生糖基化反應(yīng)，即葡萄糖會(huì)與蛋白質(zhì)經(jīng)過一系列的反應(yīng)形成穩(wěn)定且不可逆的糖基化產(chǎn)物，而糖基化產(chǎn)物會(huì)促進(jìn)粥樣動(dòng)脈硬化的形成[9]。另外在糖尿病的狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，多種細(xì)胞因子分泌紊亂，脂質(zhì)代謝障礙，進(jìn)而也可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[10-11]。

表5 兩組患者平均每日維生素?cái)z入量比較

糖尿病合并冠心病患者的主要臨床特點(diǎn)是糖尿病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)可能會(huì)發(fā)生損傷，往往缺乏心絞痛或心肌梗死的典型癥狀。因此其病變一般比較嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈呈多支損傷，支架后再狹窄率較高，且治療難度較大，預(yù)后差[12]。

不良的飲食習(xí)慣是糖尿病發(fā)病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，合理膳食進(jìn)而控制危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化具有十分重要的意義。因此，改善生活方式、調(diào)整飲食習(xí)慣對(duì)于糖尿病合并冠心病患者尤為重要。良好的飲食習(xí)慣可協(xié)同降糖藥物維持患者的血糖，控制血脂保持在理想水平，預(yù)防冠心病的發(fā)生與發(fā)展。糖尿病合并冠心病患者的合理飲食原則是控制食物的總熱量，輔助以足量的維生素、膳食纖維、無機(jī)鹽以及微量元素等，注意飲食清淡和多樣性，維持血糖、血脂和血壓在正常范圍內(nèi)，有效減少和減緩各種并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[13]。其中糖類、脂類和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例需維持在合理比例，即糖類約占每日飲食總熱量的60%～65%，脂類不超過每日總熱量的20%～30%，蛋白質(zhì)含量不超過總熱量的10%～20%，膽固醇的每日攝入量應(yīng)少于300 mg，食鹽每日攝入量為5～6 g[14]。

維生素是一類低分子化合物，維生素具有維持人體正常生理功能的作用。有些維生素在體內(nèi)不能合成或合成量不足，必須在食物中攝取。其中B族維生素和維生素C可保護(hù)人體血管壁的完整性，具有改善脂質(zhì)代謝的功能。因此糖尿病合并冠心病患者在日常飲食中應(yīng)攝入足量富含維生素的食物[15]。糖尿病合并冠心病患者在合理飲食的同時(shí)需要注意攝入足夠的微量元素。鉻是人體內(nèi)必需微量元素，具有降低血清膽固醇水平和調(diào)節(jié)血糖的作用。若體內(nèi)鉻缺乏時(shí)，可能會(huì)引起人體糖類和脂類的代謝異常，從而引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成。鋅有利于脂質(zhì)的代謝，若體內(nèi)鋅缺乏時(shí)可導(dǎo)致血中游離脂肪酸水平增加。鋅銅比值高的地區(qū)，其人群冠心病的發(fā)病率高[16]。糖尿病合并冠心病患者的治療繁瑣復(fù)雜且治療周期較長，而控制飲食是其最重要且最基本的措施之一。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、生活習(xí)慣等個(gè)人情況制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃，并加強(qiáng)治療過程中的護(hù)理工作。通過合理的飲食治療和精心護(hù)理，將糖尿病合并冠心病患者的血糖、血壓和血脂水平控制在正常范圍內(nèi)，可有效地預(yù)防和控制糖尿病患者繼發(fā)冠心病，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。