李霞麗，王永麗，張愛萍

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

中藥注射劑是指以中醫(yī)理論為指導，經(jīng)天然藥物炮制的中藥材或復方制劑中提取的有效成分，采用現(xiàn)代科學技術和方法制成的可供注入體內(nèi)(包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注)使用的無菌溶液和混懸液，或臨用前配成液體的無菌粉末等注入人體的制劑。中藥注射劑不僅具有藥效迅速、作用可靠、生物利用度高的優(yōu)點，在急癥、重癥治療方面也發(fā)揮著不可替代的作用[1]。但是由于中藥注射劑成分復雜，且有效物質(zhì)含量差異較大，近幾年來中藥注射劑不良反應逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，目前我國中藥注射劑引發(fā)的不良反應占將近3/4。本文著重分析中藥注射劑不良反應的原因并提出護理對策，為臨床護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2016年1月—2018年12月出現(xiàn)中藥注射劑不良反應的188 例患者的臨床資料進行回顧性分析，年齡10～72 歲。納入標準：于2016年1月—2018年12月在我院住院治療的患者；使用了中藥注射劑；在使用中藥注射劑過程中出現(xiàn)藥物不良反應(ADR)的患者。

1.2 方法

對188 例ADR患者的性別、年齡、基礎疾病、是否為過敏體質(zhì)，出現(xiàn)ADR藥物的品種、劑型、有無專用溶媒，復方與單方，以及發(fā)生ADR后所累及的器官及主要臨床表現(xiàn)等因素進行研究，分析導致ADR的主要原因并制訂相應的護理對策。

2 結 果

2.1 中藥注射劑發(fā)生ADR與患者性別和年齡及基礎疾病的關系

188 例ADR中男性73 例，女性115 例，男女比例為1∶1.57；年齡10～72 歲，其中40 歲以上128 例(68.09%)，40 歲以下60 例(31.91%)；有基礎疾病132 例(70.21%)，無基礎疾病56 例(29.79%)；既往有過敏史143 例(76.06%)，既往無過敏史45 例(23.94%)。

2.2 發(fā)生ADR與中藥注射劑品種和劑型的關系

本次調(diào)查中所涉及到的中藥注射劑共有3 個劑型15 個品種，其中水針有丹紅注射液；參麥注射液；清開靈注射液；醒腦靜注射液；紅花注射液；舒血寧注射液；參芪扶正注射液；艾迪注射液；消癌平注射液；復方苦參注射液共10 個品種。粉針有3 個品種分別是注射用雙黃連；注射用血塞通；注射用血栓通。乳劑有2 個品種分別是鴉膽子油乳注射液和康萊特注射液。單方制劑3 種，復方制劑12 種。而引發(fā)ADR的水針劑品種前5位分別是：清開靈注射液36 例，注射用血塞通32 例，復方苦參注射液19 例，注射用血栓通18 例，丹紅注射液18 例(見表1)。

表1 發(fā)生ADR的中藥注射劑品種

2.3 中藥注射劑ADR發(fā)生與給藥時間的關系

從中藥注射劑ADR發(fā)生的時間看，≤10 min的有72 例，最快的是藥液剛進入體內(nèi)即發(fā)作，最慢的是用藥10 d以后出現(xiàn)。出現(xiàn)ADR的時間多發(fā)生在用藥30 min內(nèi)(見表2)。

表2 中藥注射劑ADR發(fā)生與給藥時間的關系

2.4 中藥注射劑發(fā)生ADR與輸液工具的關系

應用普通輸液器156 例，其中有142 例發(fā)生ADR，占91.03%；精密輸液器32 例，只有1 例發(fā)生ADR，占3.13%。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)中藥注射劑ADR的發(fā)生與性別、年齡、有無基礎疾病和是否為過敏體質(zhì)密切相關。男女比例為1∶1.57，提示男性的免疫力較強；發(fā)病年齡從10～72 歲不等，40 歲以上占68.09%，這與相關文獻報道一致[2-4]。患者本身有基礎疾病的發(fā)病率高于無基礎疾病者，老年患者本身的肝腎功能減退，有基礎疾病者進一步加重身體負擔，使之對藥物的耐受和代謝降低，從而導致藥物在體內(nèi)蓄積，無法正常排出，繼而引發(fā)不良反應，甚至出現(xiàn)休克等嚴重不良反應的發(fā)生；既往有過敏史者不良反應發(fā)生率高于無過敏史者，占76.06%，這與患者本身的體質(zhì)有關。中藥注射液中含有蛋白成分，具有產(chǎn)生變態(tài)反應的基礎，用藥后易發(fā)生不良反應，因此自身為過敏體質(zhì)者使用中藥注射液較普通人更易發(fā)生過敏反應[5]。

本次調(diào)查中所涉及到的中藥注射劑共有3個劑型15個品種，從劑型來看水針劑的ADR明顯高于其他兩個劑型。這與水針劑品種多，臨床應用廣泛有關。從配方制劑中看，單方制劑60 例，復方制劑128 例，單方中藥制劑所含藥物成分單一，在制劑過程中藥物質(zhì)量具有可控性；復方制劑大多由2～3味中藥組成，而組成的藥味越多，則研制也越難；還有在使用復方制劑時開單醫(yī)生即便是中醫(yī)師也很少從中醫(yī)理論去辨證用藥。所以臨床上有很多的不良反應也不全都是制劑工藝問題，也有很大一部分是因為沒有進行中醫(yī)辨證而引起的[6]。

中藥注射劑ADR發(fā)生時間小于10 min的有72 例，10～30 min 38 例。出現(xiàn)ADR的時間多發(fā)生在用藥30 min內(nèi)。因此在臨床用藥前一定要詳細詢問既往用藥史及過敏史，并且密切觀察用藥反應，發(fā)現(xiàn)問題立即處理，避免發(fā)生嚴重的后果。

本次研究還發(fā)現(xiàn)應用精密輸液器后ADR的發(fā)生率明顯減少，分析原因為大多數(shù)的中藥注射劑中都包含有蛋白質(zhì)、多糖、膠體、聚合物、熱源、鞣質(zhì)等過敏性雜質(zhì)，制劑中這些大分子物質(zhì)作為全抗原，具有免疫活性，激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫效應因子，使機體處于致敏狀態(tài)[7]。這些物質(zhì)的微粒遠大于西藥注射劑，并且超過《中華人民共和國藥典》的規(guī)定[8]。我院普遍采用的是普通輸液器，它的過濾介質(zhì)孔徑一般在15 μm左右，而這些大分子微粒<10 μm，所以普通輸液器對這些大分子微粒幾乎沒有過濾作用，這些較大的微?？赡芤鹈氀艿亩氯蚬┭蛔?，組織缺氧，產(chǎn)生靜脈炎、水腫和肉芽腫。精密輸液器的終端過濾器采用1.2 μm，3 μm，5 μm的孔徑過濾介質(zhì)，可以去除90%以上的不溶性微粒[9-10]。

4 對 策

4.1 加強用藥管理

在用藥前，醫(yī)護人員一定要詳細詢問藥物及食物過敏史和家族過敏史，嚴格按規(guī)定配置皮試液，嚴格掌握皮試劑量，把握注射原則。即使是不用皮試的藥物，護理人員也應當做到心中有數(shù)。對出現(xiàn)過嚴重不良反應的藥物要及時上報醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測中心，并及時通知醫(yī)生。皮試患者應臥床嚴密觀察30 min，皮試當天嚴禁離開醫(yī)院以防遲發(fā)不良反應的發(fā)生。如皮試陽性或有癥狀出現(xiàn)，應立即告知醫(yī)生進行處理，并在床頭卡、患者一覽表及體溫單中詳細標明。

在輸液過程中，護士要加強巡視，積極主動地詢問患者用藥情況，告知患者不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度，以防輸液過快而引發(fā)不良反應。如已經(jīng)出現(xiàn)不良反應要及時告知醫(yī)生，做好患者的心理護理，告知其藥物在發(fā)揮治療作用的同時，也可產(chǎn)生與治療無關的有害反應，使患者對藥品的不良反應有一定的認識，減輕患者恐懼的心理，同時也能減少糾紛的發(fā)生。

4.2 掌握藥物性能，注意藥物之間的配伍禁忌

在護理工作中，嚴格遵守中西藥注射劑臨床配伍禁忌表，配藥時嚴格遵守一人一針一管，要現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的藥物有效期不超過2 h。在配置過程中容易產(chǎn)氣的藥物應放置到氣泡消失后再使用。應用中藥注射劑時應選用精密輸液器，需避光注射的藥物要采用避光輸液器材。由于在配置過程中配伍液體pH值的不同從而使藥物的穩(wěn)定性和安全性受到一定的影響，5%葡萄糖注射液的pH值較0．9%氯化鈉注射液低[11]，因此在配置藥物時仔細閱讀藥物說明書，有專用溶媒的用專用溶媒稀釋后再加入相應的溶劑中應用；如果選用其他液體時，增加了溶液的不穩(wěn)定性，從而極易導致藥物不良反應。有資料表明，聯(lián)合用藥品種數(shù)與不良反應發(fā)生率成正相關[12]。如需輸入兩種或兩種以上中藥注射劑，應在一種藥物輸完后輸入生理鹽水沖洗輸液器管壁。輸液滴數(shù)應調(diào)節(jié)在每分鐘15 滴，并在床旁觀察15 min，無特殊反應可將滴數(shù)調(diào)節(jié)至每分鐘60滴，并告知患者不可隨意調(diào)節(jié)滴數(shù)。加強輸液巡視，嚴密觀察患者反應，如有不適應立即停止輸液并告知醫(yī)生及時處理。將疑似出現(xiàn)不良反應的藥物及時上報并告知患者和家屬以免再次發(fā)生不良反應。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)中藥注射劑的不良反應多發(fā)生在輸注后30 min，這與相關報道一致[13]。因此，護士應關注患者用藥后30 min內(nèi)的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)不良反應，保證患者安全。

4.3 加強護士對中藥注射劑的學習

由于護士是參與中藥注射劑不良反應發(fā)生的第一人，也是唯一參與全過程的醫(yī)務人員，因此護士對中藥注射劑知識掌握的程度直接關系到患者的用藥安全。建議每周由臨床藥師、護理部和藥學部將出現(xiàn)藥物不良反應的中藥注射劑進行全院通報，定期組織學習藥物知識，并將中藥注射劑安全用藥知識納入護理專業(yè)繼續(xù)教育范疇，使護士掌握藥物的應用機制、臨床用途、給藥時間與給藥途徑及藥物的配伍禁忌等藥理學知識，學習藥物療效與不良反應的觀察、報告、預防處理等知識，提高護士用藥的規(guī)范性；圍繞中藥注射劑安全用藥問題，組織講課、開展護理研究與實踐，推進中藥注射劑靜脈護理給藥規(guī)范化進程[14]。