丁桂齡，劉艷芳，蔣 慧，鄭建明

常規(guī)病理石蠟切片技術(shù)制成的切片即小切片，大小 3.2 cm×2.4 cm×3 μm，由于組織較小鏡下觀察組織全貌有一定的局限性。病理組織大切片技術(shù)(large section of histopathology, LSH)制成的切片即大切片，大小7.5 cm×5 cm×5 μm。LSH操作方法和實際應用最早于1994年由Jackson等[1]報道。傳統(tǒng)的LSH因?qū)嶋H操作難度系數(shù)大、制片周期長、步驟復雜、成本高、切片質(zhì)量差等因素，推廣受到限制。近年LSH在多種腫瘤組織中得到進一步應用。LSH能夠?qū)⒄＝M織、病變組織、毗鄰組織、多個切緣等完整地呈現(xiàn)在一張切片上，有利于對病變進行全面觀察和綜合性評估，并可與影像學圖像進行對比，提高對疾病的認識，更好地服務于醫(yī)療、教學和科研工作。

1 LSH在口腔腫瘤中的應用

口腔舌鱗狀細胞癌(oral tongue squamous cell carcinoma, OTSCC)屬于常見的口腔侵襲性腫瘤，占口腔癌的50%～60%，其惡性程度、轉(zhuǎn)移率和病死率均較高[2]。腫瘤切除不完整是OTSCC局部復發(fā)的原因之一，故合適的外科切緣狀態(tài)與OTSCC的預后息息相關(guān)。局限于傳統(tǒng)樣本的取材方式和制片方式，病理組織小切片是目前獲取腫瘤組織切緣狀態(tài)的常見方法。Wang等[3]報道利用LSH的三維重建法，成功構(gòu)建OTSCC組織病理學的三維模型，為分析OTSCC的切緣狀態(tài)和浸潤方式提供了堅實的基礎(chǔ)，是目前研究腫瘤切緣狀態(tài)和侵襲模式的最佳工具；但作者利用LSH聯(lián)合CK免疫組化染色，只顯示了癌細胞和上皮細胞。賀智鳳等[4]報道，腫瘤邊緣并非只有腫瘤細胞和正常上皮細胞兩種狀態(tài)，切緣中可能存在中間狀態(tài)，即異常增生的上皮細胞或組織；這些切緣狀態(tài)是影響腫瘤預后的重要因素，保證切緣與腫瘤侵襲前沿的足夠安全距離對控制局部復發(fā)至關(guān)重要；由于分子檢測耗時相對較長且無法替代組織學評估，目前還不能通過某個分子標志物或某些標志物的組合來確定腫瘤切緣的安全與否。為了更好地研究外科切緣的“分子外科切緣”，手術(shù)切緣狀態(tài)需由組織病理學評估和分子標志物的存在共同決定，Mao等[5]建議LSH構(gòu)建的三維組織病理學標本增加更多的免疫組化標志物檢測。這種多學科合作方法有助于制定手術(shù)切緣的統(tǒng)一標準、降低復發(fā)率，并進一步提高患者的總生存期。

2 LSH在食管腫瘤中的應用

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，由于其侵襲性高和生存率低，預后較差[6]。治療以手術(shù)切除為主，但食管癌手術(shù)切除長度臨床仍有爭議。文獻報道食管癌手術(shù)切除近端切緣距離為腫瘤上緣組織≥5 cm，遠端應將食管完整切除[7]；對于食管癌主瘤周圍原位癌分布情況，采用等比回縮法將鏡下長度推算為術(shù)中實際長度，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高、分布范圍廣、可為食管癌手術(shù)的適宜切除長度提供理論依據(jù)[8]。張蕾蕾等[9]通過病理大切片法觀察食管鱗狀細胞癌的病理學特點，發(fā)現(xiàn)其具有多中心起源、壁內(nèi)浸潤及重度不典型增生的特點。以上研究均提示LSH在食管腫瘤中有較高的應用價值，為深入了解食管腫瘤的病理學特點提供更多信息，為手術(shù)醫(yī)師確定手術(shù)范圍提供指導策略。

3 LSH在胃腫瘤中的應用

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，手術(shù)是目前唯一根治性治療方式，為進一步提高胃癌患者術(shù)后5年生存率，胃癌手術(shù)路徑和切除范圍的選擇一直是專家爭論的焦點。趙東暉等[10]利用LSH比較進展期胃上部癌或稱近端胃癌近、遠側(cè)浸潤距離的差異，發(fā)現(xiàn)病灶<5 cm或局限型胃上部癌，近側(cè)切斷線可距病灶上緣≤3 cm；對病灶≥5 cm或浸潤型胃上部癌，近側(cè)切斷線應距病灶上緣5 cm，這為合理選擇手術(shù)路徑和確定根治性切除范圍提供理論依據(jù)。徐大志等[11]利用LSH觀察胃癌壁內(nèi)浸潤的距離并探討手術(shù)切除胃壁的適宜長度，發(fā)現(xiàn)胃癌的大體類型是胃癌兩端壁內(nèi)浸潤距離穩(wěn)定而獨立的影響因素。在手術(shù)中腫瘤游離完畢且尚未被牽拉的自然狀態(tài)下，早期胃癌的切除長度應距腫瘤邊緣≥2 cm；浸潤性胃癌的切除長度應距腫瘤邊緣≥5 cm。葉星江等[12]報道LSH在胃癌患者胃大部切除術(shù)后標本的應用價值并與常規(guī)切片制片技術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)LSH在病理診斷、組織形態(tài)學研究存在明顯的優(yōu)勢，對于一些體積微小、形態(tài)不明顯的癌組織陽性檢出率高，更適合作為腫瘤診斷的金標準；病理大切片組中癌組織的陽性檢出率明顯高于術(shù)前及對照組的常規(guī)切片，差異有統(tǒng)計學意義；在切口邊界癌細胞的發(fā)現(xiàn)率也有差異。聶釗銘等[13]報道胃腸道間質(zhì)瘤LSH比常規(guī)病理切片更能具體地反映腫瘤全貌，在觀察胃腸道間質(zhì)瘤的病變范圍、腫瘤分布、性質(zhì)、侵襲性、位置、大小、每10 HPF核分裂象數(shù)、腫瘤是否完整切除等相關(guān)預后評估中具有重要作用，對指導患者臨床治療和預后評估提供幫助；LSH還可聯(lián)合影像科和病理科發(fā)揮各自優(yōu)勢進行多學科合作。這些結(jié)果均表明，LSH在胃腫瘤中的病理診斷和外科手術(shù)方式的選擇均有重要作用。

4 LSH在直腸腫瘤中的應用

直腸癌環(huán)周切緣狀態(tài)對疾病復發(fā)的風險和多模式輔助治療的選擇具有重要的臨床意義。于濱等[14]利用LSH聯(lián)合CK20免疫組化染色檢測中低位直腸癌系膜環(huán)周切緣癌浸潤，指出該方法不僅可以觀察腫瘤組織學類型、分化程度和浸潤深度，還可從整體上觀察腫瘤原發(fā)灶和直腸系膜的關(guān)系以及腫瘤轉(zhuǎn)移灶在直腸系膜內(nèi)的位置，能夠準確地判斷環(huán)周切緣及系膜環(huán)周切緣癌浸潤情況，證實腫瘤分化程度低、腫瘤位置低是系膜環(huán)周切緣癌浸潤存在的高危因素，這是常規(guī)病理小切片檢查不能替代的。直腸癌手術(shù)的保肛問題關(guān)系患者的生活質(zhì)量，劉暉等[15]利用LSH研究直腸癌遠端壁內(nèi)擴散的規(guī)律，為臨床保肛手術(shù)提供理論依據(jù)，發(fā)現(xiàn)擴散范圍多為<0.5 cm，擴散≥1 cm較少，臨床保肛手術(shù)遠切緣≥3 cm比較安全；大切片與常規(guī)小切片相比，其更易觀察腫瘤與鄰近正常腸管的關(guān)系及腫瘤本身的浸潤方式，能準確測出直腸癌鏡下遠端壁內(nèi)擴散的長度。潘志忠等[16]利用LSH聯(lián)合免疫組化p53染色探索直腸癌遠端壁內(nèi)浸潤的程度及其對臨床的指導意義，闡明根治性直腸癌遠端正常腸管應切除的安全長度。孫國洋等[17]在實驗動物兔腫瘤模型中運用LSH為腫瘤分期提供有效的動物實驗觀察平臺。由此可見LSH在直腸腫瘤中的應用，可為正確選擇臨床治療方案和科研方案提供客觀的病理學依據(jù)。

5 LSH在肝腫瘤中的應用

肝細胞性肝癌是最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤。肝癌發(fā)病十分隱匿，大部分患者在發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，病死率較高[18]，患者預后差，5年生存率低。診斷為肝癌的患者中僅30%～40%可完全治愈，其余大多數(shù)患者接受局部、區(qū)域或全身姑息治療[19]。雖然肝癌屬于放射敏感性腫瘤，但放療過程中無法精確定位和有效保護正常肝臟和臨近器官，致使正常肝臟照射面積過大和臨近器官受到幾乎與腫瘤同等劑量的照射，導致放射性損傷。故肝癌放射治療時靶區(qū)的選擇至關(guān)重要。王維虎等[20]利用LSH檢測原發(fā)性肝細胞性肝癌亞臨床病變外侵距離，為原發(fā)性肝細胞性肝癌患者放療時臨床靶區(qū)的選擇提供依據(jù)；他們發(fā)現(xiàn)對于不同腫瘤分級的原發(fā)性肝細胞性肝癌采用放療時，推薦腫瘤外放的距離：Ⅰ級0.2 mm、Ⅱ級4.5 mm、Ⅲ級8 mm。

6 LSH在胰腺腫瘤中的應用

胰腺癌屬于侵襲性強、惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、預后差且病死率高的惡性腫瘤，因起病隱匿且癥狀不典型，患者確診時已處于晚期[21]。因此，胰腺癌的精確診斷和全面評估對臨床治療至關(guān)重要。LSH在胰腺癌中的應用報道較少，因為胰腺癌手術(shù)難度系數(shù)大、毗鄰結(jié)構(gòu)復雜且胰周脂肪組織較多導致制片困難等。本單位在無特殊高端設(shè)備的前提下，將LSH應用于胰腺癌中，可以在一張切片上無拼接地顯示腫瘤整體結(jié)構(gòu)、分布情況、腫瘤范圍及與周圍正常組織的關(guān)系，更好地為病理精確診斷和臨床治療提供幫助。

7 小結(jié)

LSH不僅在消化系統(tǒng)腫瘤中有應用，在乳腺癌[22]、前列腺癌[23]、舌癌[24]、子宮內(nèi)膜癌[25]、肺癌[26]、腦腫瘤[27]、喉部腫瘤[28]、骨組織不脫鈣切片的制作[29]等中也有報道。實際工作中，多數(shù)單位在傳統(tǒng)LSH的基礎(chǔ)上，評估了最新LSH的可行性，并將其應用于常規(guī)病理工作中，制作出了許多高質(zhì)量的染色切片。LSH與傳統(tǒng)病理小切片技術(shù)相比，有著獨特的優(yōu)勢：病理技師制片工作量減少；病理醫(yī)師能全面觀察整個切除組織的全貌，能更直觀地觀察病變范圍、腫瘤組織與正常組織的演變關(guān)系，能增加發(fā)現(xiàn)微小殘留癌灶的可能性，客觀真實地評價腫瘤的切緣情況和浸潤方式等。LSH在國外早已開展應用，而在國內(nèi)仍未進入常規(guī)應用，主要與病理醫(yī)師組織取材切面較大、病理技師制片技術(shù)難度高、基層醫(yī)院設(shè)備匱乏未開展該技術(shù)等有關(guān)。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，LSH不僅可以對所有蠟塊進行制片，還可以對腫瘤組織進行三維重建，更好地指導手術(shù)方式的選擇、優(yōu)化治療方案、評估患者預后等，從而進一步實現(xiàn)臨床病理精確診斷、輔助臨床治療。