黃保華

患者女性，77歲，因尿頻、尿急40余天伴肉眼血尿10余天入院?；颊哂?017年2月16日在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，并行活檢，病理診斷：考慮為膀胱浸潤性尿路上皮癌，未行免疫組化檢查。于2017年2月底轉(zhuǎn)入我院，CT示膀胱內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮為惡性腫瘤。膀胱鏡檢查示：膀胱右側(cè)壁可見一直徑6.5 cm的菜花樣腫物，左后側(cè)壁可見一直徑3 cm的菜花樣腫物，均存在活動性出血。行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，切除組織送病理檢查。

病理檢查眼觀：灰白色碎塊組織一堆，大小8 cm×8 cm×2 cm，質(zhì)地較硬。鏡檢：膀胱組織部分可見尿路上皮被覆，上皮下大部分區(qū)域可見異型大細(xì)胞彌漫分布，胞核圓形、卵圓形或多邊形，空泡狀，核仁明顯，胞質(zhì)少，病理性核分裂象易見，灶性區(qū)域可見腫瘤細(xì)胞浸潤破壞平滑肌組織，并可見較多胞質(zhì)透明的組織細(xì)胞及少量小淋巴細(xì)胞散在分布(圖1、2)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45、CD20(圖3)、BCL-2均彌漫陽性，BCL-6有60%區(qū)域陽性，MUM1有40%區(qū)域陽性，p53有60%區(qū)域陽性，CD10少量弱陽性，CKpan、CK7、CEA、CA125、CD30、CD5和TdT均陰性，CD3少量反應(yīng)性淋巴細(xì)胞陽性，Ki-67(圖4)增殖指數(shù)為90%。

病理診斷：膀胱原發(fā)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

討論為明確診斷，本例主要進(jìn)行了以下鑒別診斷。(1)尿路上皮癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤(如轉(zhuǎn)移癌、精原細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤)：腫瘤細(xì)胞CKpan、CK7均陰性可以排除原發(fā)性癌及轉(zhuǎn)移性癌，腫瘤細(xì)胞CD45、CD20均彌漫陽性可以明確腫瘤細(xì)胞為B淋巴細(xì)胞來源，因此可以排除轉(zhuǎn)移性精原細(xì)胞瘤及惡性黑色素瘤。(2)伯基特淋巴瘤：伯基特淋巴瘤發(fā)病高峰年齡為4～7歲，是兒童最常見的惡性淋巴瘤，老年人少見，本例為77歲老年人，不支持伯基特淋巴瘤診斷；另外，大多數(shù)伯基特淋巴瘤的典型特征是缺少宿主反應(yīng)，大多數(shù)活檢中幾乎見不到CD3陽性T淋巴細(xì)胞，而本例可見少量CD3陽性T淋巴細(xì)胞，不支持伯基特淋巴瘤診斷；免疫表型上，伯基特淋巴瘤中常CD10陽性、BCL-2陰性，而本例CD10為少量弱陽性，BCL-2彌漫陽性，不支持伯基特淋巴瘤診斷。因此，可以排除伯基特淋巴瘤。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤好發(fā)于老年人，中位年齡為70歲，最常見為非霍奇金淋巴瘤?；颊弑憩F(xiàn)為淋巴結(jié)迅速增大或結(jié)外部位形成腫物，40%以上原發(fā)于結(jié)外，胃腸道是最常見的淋巴結(jié)外好發(fā)部位，也可見于骨[1]、睪丸、脾臟、Waldeyer咽淋巴環(huán)、涎腺、甲狀腺、肝臟、腎臟和腎上腺、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖道、肺[2]等部位，原發(fā)于膀胱非常罕見[3]，并且易誤診。該患者通過影像學(xué)檢查，僅發(fā)現(xiàn)膀胱腫物，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大及其他部位腫物，血液檢查無明顯異常，既往無淋巴瘤病史。根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)及免疫表型特征，可明確診斷為膀胱原發(fā)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。正常膀胱組織沒有淋巴細(xì)胞，正常情況下很多沒有淋巴細(xì)胞的淋巴結(jié)外組織也會原發(fā)淋巴瘤，如甲狀腺正常情況下沒有淋巴細(xì)胞，但也可以原發(fā)淋巴瘤。目前已知橋本甲狀腺炎與甲狀腺淋巴瘤有關(guān)[4]，依此類推，膀胱原發(fā)性淋巴瘤可能與膀胱慢性炎癥或感染病毒引起淋巴細(xì)胞浸潤有關(guān)。本例膀胱原發(fā)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤，其具體發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

圖1瘤組織可見膀胱組織被覆上皮，上皮下可見少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞散在分布圖2瘤細(xì)胞胞核空泡狀，核仁明顯，病理性核分裂象易見，并可見較多胞質(zhì)透明的組織細(xì)胞散在分布圖3瘤細(xì)胞胞膜CD20彌漫陽性，EnVision法圖4瘤細(xì)胞胞核Ki-67陽性，EnVision法