急性會厭炎病理生理機(jī)制的初步探討

歐陽靜，周盛平*，蔡 虹，劉 瑛，羊紅梅，李 歐，劉 戰(zhàn)，田曉芳

（德陽市第二人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

急性會厭炎是耳鼻咽喉科常見的急重癥，常規(guī)的方法為抗炎、消腫、氣管切開，因易突發(fā)喉梗阻窒息死亡，讓醫(yī)生措手不及，病人及家屬不能理解。醫(yī)生在經(jīng)歷沉重的教訓(xùn)后，對保守治療無效或效果不佳可能并發(fā)喉梗阻的患者，早期微微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)，同時(shí)切除會厭膿腫、會厭囊腫，縮短病程，去除病因，頸部不留瘢痕，醫(yī)生手術(shù)更從容，患者易接受，是一種簡單、安全、微創(chuàng)、醫(yī)患雙方都滿意的方法。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有確切的咽部疼痛、吞咽困難；（2）間接喉鏡或纖維喉鏡見會厭充血、會厭舌面水腫；（3）患者及家屬知情，且簽署同意書；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：特異性感染排除研究范圍。

1.2 一般資料

選取2014年10月至2019年5月德陽市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的103例急性會厭炎患者為研究對象，其中58例經(jīng)保守治療治愈，男性35例，女性23例，年齡20～78歲，平均（47.12±8.25）歲；45例保守治療效果不佳行手術(shù)干預(yù)，男性29例，女性16例，年齡19 ～80歲，平均（47.43±8.67）歲。其中咽旁間隙感染并發(fā)急性會厭炎1例，咽部異物（魚刺）繼發(fā)急性會厭炎1例，會厭腫脹體積在正常體積2倍以下14例，會厭腫脹體積為正常2 ～ 4倍20例，會厭腫脹體積超過正常4倍以上11例。

1.3 方法

（1）保守治療組

運(yùn)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素對患者進(jìn)行治療，并且給予補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂。

（2）手術(shù)治療組

手術(shù)方法：經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)口氣管插管，置入支撐喉鏡，暴露會厭，檢查會厭及舌根情況，喉鉗牽拉會厭舌面組織，采用中長柄超聲刀切除會厭舌面水腫組織、會厭膿腫、會厭囊腫等，使會厭舌面軟骨暴露。

1.4 觀察指標(biāo)

對兩組患者的治療效果進(jìn)行比較，即會厭形態(tài)正常，粘膜光滑，且膿、囊腫無復(fù)發(fā)，則為有效，反之則為無效。同時(shí)，對比兩組的再次復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次數(shù)據(jù)由SPSS 20.0軟件分析，采用x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

45例急性會厭炎患者，經(jīng)支撐喉鏡下超聲刀切除會厭舌面腫脹組織，術(shù)中伴單個(gè)膿腫31例，多個(gè)膿腫4例，未見確切膿腫10例，術(shù)后無喉梗阻發(fā)生，會厭形態(tài)恢復(fù)正常，38病理證實(shí)為伴有會厭囊腫,臨床治愈出院。最長隨訪時(shí)間5年，最短隨訪時(shí)間3月，會厭形態(tài)正常，粘膜光滑，膿、囊腫均無復(fù)發(fā)。58例保守治療患者中，發(fā)現(xiàn)會厭膿腫自行破裂35例，未發(fā)現(xiàn)確切膿腫破裂23例。同時(shí)，保守治療組5例復(fù)發(fā)，發(fā)生率8.62%（5/58），而手術(shù)治療組無1例復(fù)發(fā)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

急性會厭炎又稱急性聲門上喉炎，是一種危及生命的嚴(yán)重感染，可喉阻塞而窒息死亡。常規(guī)方法抗感染及消腫， 出現(xiàn)喉梗阻及時(shí)行氣管切開術(shù)，會厭膿腫形成，在喉鏡下切開排膿[9]。

近年來超聲刀被廣泛應(yīng)用到耳鼻咽喉科領(lǐng)域，超聲刀具有切割和凝固組織功能，產(chǎn)生熱量低，煙霧少，組織面操作區(qū)域視野清晰，支撐喉鏡便于暴露咽喉部隱匿部位，溫蓓[8]、倪晶[9]等開展了“支撐喉鏡下超聲刀治療會厭囊腫的研究”，周盛平[10]等開展了“支撐喉鏡下超聲刀在切除咽喉部假性淋巴瘤的應(yīng)用”，均取得良好療效。

通過對103例急性會厭炎的臨床觀察，分析急性會厭炎發(fā)生的常見原因，保守治療58例患者中，有35例患者在治療過程中發(fā)現(xiàn)了會厭膿腫自行破裂，45例手術(shù)干預(yù)患者中34例患者術(shù)中見會厭膿腫，103例患者中，會厭膿腫占69例，占66.99%。通過病例2患者我們觀察到了會厭囊腫如何發(fā)展到會厭膿腫-會厭舌面水腫的整個(gè)過程，即使我們進(jìn)行了藥物治療，認(rèn)為控制急性會厭炎的發(fā)展，最后我們還是進(jìn)行了手術(shù)干預(yù)，才讓患者轉(zhuǎn)危為安。通常我們診斷急性會厭炎是以會厭舌面水腫為主要依據(jù)，通過臨床病例筆者觀察到：部分急性會厭炎患者是由會厭囊腫繼發(fā)感染出現(xiàn)會厭膿腫，再出現(xiàn)會厭舌面水腫，這是我們通?？吹降呐R床表現(xiàn)，會厭囊腫是急性會厭炎常見的原因。

喉入口何時(shí)關(guān)閉是研究突發(fā)窒息發(fā)生的關(guān)鍵。會厭軟骨是一個(gè)薄而具有彈性的樹葉狀軟骨板，上寬下窄，會厭下端借甲狀會厭韌帶連于甲狀軟骨前角內(nèi)面的上部，支配會厭活動的肌肉有杓會厭肌、甲狀會厭肌，吞咽時(shí)，喉被上提，杓會厭肌收縮將會厭拉向后下方使喉入口關(guān)閉，呼吸暫停，吞咽完畢，喉會厭軟骨迅速恢復(fù)原位，呼吸或說話時(shí)，甲狀會厭肌收縮將會厭拉向前上方，使喉入口開放。會厭可分為舌面和喉面，舌面組織疏松，感染時(shí)容易出現(xiàn)腫脹，急性會厭炎表現(xiàn)會厭舌面組織腫脹，嚴(yán)重時(shí)會厭腫脹呈球形，體積超過原來的5～6倍，會厭重量增加，甲狀會厭肌收縮功能受限，使會厭拉向前上方減弱，影響喉入口開放。正常分泌唾液1 000～1 500 mL/d，0.5 mL/min，一般10 ～ 20 s吞咽一次，而急性會厭炎發(fā)生時(shí)，喉咽部分泌物增加，咽部異物感增加，吞咽活動增加，喉入口關(guān)閉開放活動增加，甲狀會厭肌承擔(dān)了更大、更重的負(fù)擔(dān)。

筆者總結(jié)我院治療急性會厭炎的經(jīng)驗(yàn)，存在以下情況患者，建議提前手術(shù)干預(yù)：（1）入院時(shí)會厭高度腫脹，會厭呈球形，會厭動度差，伴2度以上呼吸困難，應(yīng)立即手術(shù)；（2）入院后6小時(shí)內(nèi)保守治療的同時(shí)應(yīng)密切觀察，如咽痛、吞咽困難加重，會厭腫脹無明顯減輕，應(yīng)立即手術(shù)；（3）24小時(shí)內(nèi)經(jīng)保守治療咽痛減輕、但會厭腫脹無明顯減輕，應(yīng)盡快手術(shù)；（4）間接喉鏡檢查見有膿腫形成患者，應(yīng)盡快手術(shù)；（5）急性會厭炎伴糖尿病患者，應(yīng)盡早手術(shù)；（6）吞咽、咳嗽癥狀頻繁患者，應(yīng)盡早手術(shù)。

本研究表明，會厭囊腫是發(fā)生急性會厭炎常見的原因，會厭囊腫繼發(fā)感染，發(fā)生會厭膿腫，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)會厭舌面水腫，盡早進(jìn)行靜脈麻醉，氣管插管，予以微創(chuàng)干預(yù)。