張寬順，馮 磊，呂殿亮

（河南省中醫(yī)院血液科，河南 鄭州 450000）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是最常見的惡性漿細(xì)胞疾病1種類型，可分為IgG，IgA，IgD，IgM，IgE幾大類型，還有常見的輕鏈類型，可以說，輕鏈類型相比其他類型占比較重。在臨床，腫瘤細(xì)胞存在較差的分化功能，其形成的輕鏈容易影響腎功能，具有較大的危害性，對患者造成的預(yù)后較差[1]。因此，本文將硼替佐米與自體干細(xì)胞造血移植進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，主要在多發(fā)性骨髓瘤（n=1）中體現(xiàn)。具體報(bào)告見下文。

1 臨床資料

1.1 研究對象

性別：男，年齡：46歲。胸骨疼痛長達(dá)半年之久。于2015年11月入院診治，胸痛雖然可以自發(fā)緩解，但是癥狀反復(fù)出現(xiàn)，治療無效。在當(dāng)年10月左右，患者出現(xiàn)胸痛加重趨勢，在左鎖骨一側(cè)發(fā)現(xiàn)腫塊，無皮膚粘連和壓痛感，之后來我院就診。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)患者的HGB、WBC和P這幾個(gè)指標(biāo)處于正常水平；CT發(fā)現(xiàn)惡性疾病，需要在血液科進(jìn)行治療。圖像顯示骨髓中惡性漿細(xì)胞有大概26%的面積。電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白成分。中等蛋白質(zhì)鑒定：血液和尿液中可見單克隆免疫球蛋白。蘭巴2315毫克/升。診斷為多發(fā)性骨髓瘤（輕鏈型）；白蛋白檢查結(jié)果為22.5g/L，球蛋白測定結(jié)果為32.5g / L，血鈣顯示結(jié)果為2.77mmol/L，微球蛋白診斷結(jié)果為5.3mg / L，肌酐172天摩爾/ L。 另外，還發(fā)現(xiàn)合并腎功能不全障礙。 在一系列檢查后，給予VTD方案（包括第1、4、8、11d需接受1.3 mg /m2硼替佐米治療；第1-14d需接受200 mg沙利度胺治療；第1～4d、9～12d接受10 mg地塞米松治療），4周后，使用VTD鞏固1個(gè)療程，2個(gè)化療周期并動(dòng)員自己收集造血干細(xì)胞并冷凍保存，然后繼續(xù)按照原計(jì)劃鞏固化學(xué)療法。經(jīng)過3個(gè)周期的化療后，X射線膠片結(jié)果顯示：顱骨，左側(cè)鎖骨，左第3肋，第7肋，右第6肋，盆腔骨破壞與多發(fā)性骨髓瘤一致，胸腰椎椎骨增生，多處穿刺樣骨破壞，可能是骨髓瘤出現(xiàn)了病變。血鈣、肌酐等水平均顯示恢復(fù)正常。尤其可以發(fā)現(xiàn)在3次硼替佐米后，進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。

1.2 方法

1.2 造血移植

1.2.1 采用預(yù)處理方案，選擇350 mg美法侖靜脈注射，以200 mg/m為單位，于2天內(nèi)完成。在此期間，需要大量的水以補(bǔ)充水。除了補(bǔ)充尿液和進(jìn)行堿化外，可以選擇服用別嘌醇緩釋膠囊，可預(yù)防尿酸。需要保護(hù)重要器官的功能，以防止不良反應(yīng)。

1.2.2 在第二輪化療后將患者的干細(xì)胞進(jìn)行輸注并收集相關(guān)數(shù)據(jù)。開始后，采用型號(hào)為CS-3000的機(jī)器分離血細(xì)胞，包裝干細(xì)胞在冷凍血庫中，將其置于4個(gè)袋子中。然后將自體造血干細(xì)胞移植保存好備用，用于再次輸注中。對于自體干細(xì)胞，每袋25毫升，凍結(jié)在1,2袋中的有核細(xì)胞數(shù)量為1.5×10 /kg（體重），3和4袋是1.97×10/kg（體重），解凍后的細(xì)胞總數(shù)為6.94×10/kg（體重）。

2 結(jié) 果

2.1 分析造血功能恢復(fù)情況

該患者在進(jìn)行干細(xì)胞移植手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)有輕度胸悶不好的情況。這時(shí)護(hù)理人員在給予吸氧、輸液后有所緩解患者的干細(xì)胞植入速度較慢，患者應(yīng)始終保持移植后+30天皮下注射粒細(xì)胞刺激因子WBC的結(jié)果為0.5×10 / L，再次檢查骨髓，圖像顯示：核細(xì)胞增殖存在不良狀況。接著進(jìn)行白細(xì)胞治療，同時(shí)加強(qiáng)了患者的對癥治療和支持治療。在接下來的36天，WBC為5.32 X 10 / L，血小板仍取決于輸血，移植+45天后，患者的血象恢復(fù)正常，造血功能恢復(fù)。

2.2 并發(fā)癥

周圍神經(jīng)炎，左腳軟組織感染，高脂血癥，口腔潰瘍等，伴有進(jìn)出不平衡，體重增加另外，在骨髓抑制期，血壓偶爾升高，持續(xù)發(fā)燒，c反應(yīng)蛋白為97.9 mg/L，患者在移植后+26天仍處于無糖狀態(tài)。我們給了亞安培南抗菌藥和替考拉寧抗感染治療，時(shí)間為1個(gè)月，患者體溫慢慢恢復(fù)，情況也有所好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪

定期檢查。骨髓圖像發(fā)現(xiàn)，患者的骨髓增生有活躍明顯現(xiàn)象，骨髓瘤細(xì)胞并未看到。檢查發(fā)現(xiàn)血尿呈陰性，鑒定M蛋白沒有單克隆。腎功能移植后正常間歇性使用白介素2（IL-2）20010,000該病房每隔一天一次皮下注射，通過過繼免疫治療，如果沒有出現(xiàn)疾病或發(fā)生其他特殊情況就可以停止治療。

3 結(jié)論

MM是一種臨床常見的惡性腫瘤，主要起源于漿細(xì)胞，其完全緩解率＜1/10，中位生存時(shí)間約為3年。盡管造血干細(xì)胞移植技術(shù)為患者帶來了生存的希望，但是越來越多的關(guān)于繼發(fā)自體干細(xì)胞移植治療MM的臨床報(bào)道，其臨床療效受到一定限制，特別是對于輕鏈MM型，治療效果相對較差，通常需要多療程的化療。 大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植已被廣泛應(yīng)用于臨床研究[2-3]。 只有少數(shù)患者有部分緩解或進(jìn)展。 硼替佐米是一種新型的蛋白酶體抑制劑。 它已經(jīng)在MM中使用，并已獲得令人滿意的臨床效果。該報(bào)告正在爆炸性地發(fā)展。

腫瘤細(xì)胞應(yīng)用硼替佐米治療的主要作用機(jī)制是阻止NF-KB信號(hào)暢通，抑制其增殖，從而加速腫瘤細(xì)胞的生長和凋亡[4]。在臨床中，硼替佐米屬于可逆抑制劑，但患者服用后常出現(xiàn)胃腸道疾病和疲勞癥狀，還會(huì)發(fā)生周圍血管神經(jīng)病變以及血小板減少等情況[5]。過繼免疫療法應(yīng)用在造血干細(xì)胞移植后能夠使骨髓瘤存活率提升[6]。多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生大量癌細(xì)胞和漿細(xì)胞、骨髓瘤細(xì)胞等，并分泌出大量單克隆，形成T細(xì)胞，同時(shí)激活。這些細(xì)胞可以使T細(xì)胞受體和其他受體表現(xiàn)出一種與腫瘤相關(guān)抗原。因此，基于DC療法的過繼免疫療法對骨髓瘤具有顯著作用[7]。在本文中，基于硼替佐米的三種VTD方案在化療過程中用于緩解輕鏈MM，為持續(xù)進(jìn)行造血細(xì)胞移植和鞏固治療的患者奠定了基礎(chǔ)。

簡而言之，臨床在治療MM患者時(shí)，可以考慮用硼替佐米化療。 完全緩解后，可以進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，移植后可以適當(dāng)進(jìn)行過繼免疫治療。 總體而言，效果良好，隨訪后仍可保持患者的完全緩解。 這為多發(fā)性骨髓瘤的治療提供了新思路。