簡析國有企業(yè)醫(yī)療保險管理優(yōu)化

■王沛棟

（神華新朔鐵路有限責(zé)任公司）

引 言

基本醫(yī)療保險體系是國家性質(zhì)的、為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失，以國家經(jīng)濟為支持，全方位為勞動者提供各項服務(wù)的社會保障體系，它也是為全體社會成員提供保障的公共事業(yè)保險體系。該體系針對社會各個階層的勞動者，關(guān)系著社會的穩(wěn)定與發(fā)展，可以有效保證生產(chǎn)和消費的正常進行。因此，本文分析了國有企業(yè)醫(yī)療保險管理中存在的問題，并研究解決措施。進行管理上的革新，最大程度上展現(xiàn)基本醫(yī)療保險體系優(yōu)勢，真正做好醫(yī)療保險的普及，保障員工的基本利益與正常生活。

1 醫(yī)療保險系統(tǒng)的本質(zhì)與內(nèi)容

醫(yī)療保險實質(zhì)上是一種國家性的健康資金保障，在國家資本的支持下對勞動者的健康進行相關(guān)保證。醫(yī)療保險系統(tǒng)經(jīng)過長期地演變與改革，與早期簡單的醫(yī)療保健支出模式相比，該系統(tǒng)已經(jīng)得到長足的發(fā)展。社會醫(yī)療保險由國家、企業(yè)為主體進行承擔(dān)，主要體現(xiàn)其社會性。相對于前者，后者由企業(yè)或者個人進行單獨投保，是對固定保險的加強與補充。中國的醫(yī)療保險體系歷經(jīng)長期的發(fā)展與演變，已經(jīng)日趨完善。但是，從醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀來看，國有企業(yè)的醫(yī)療保險管理相對落后，與國家醫(yī)療保險管理制度存在一定的不匹配現(xiàn)象，因此加強國有企業(yè)的醫(yī)療保險管理就顯得至關(guān)重要。

2 國有企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療保險由保險公司代管的缺陷

2.1 一些國有企業(yè)擁有一套復(fù)雜多樣且建設(shè)難度很高的醫(yī)療籌資體制，而公司自己的理財經(jīng)理業(yè)務(wù)能力不足，無法體現(xiàn)醫(yī)療籌資體制的優(yōu)勢

公司為了保證醫(yī)療保險的資金收集與管理，將醫(yī)療保險交與不同的保險公司機構(gòu)進行管理，這種分散的管理模式大大降低了公司醫(yī)療保險資金的運營效率，不利于其醫(yī)療保險工作的高效運行。一方面，保險公司自身的理賠程序冗雜，繁瑣笨拙，效率低下。另一方面，上級醫(yī)療保險管理人員對下級銷售人員的角色沒有足夠的了解，輕視專業(yè)能力的提高，咨詢和培訓(xùn)計劃長期停滯。

2.2 留存在保險公司的醫(yī)療保險基金增值空間小

由于醫(yī)療保險公司是自主經(jīng)營，獨立盈虧，沒有地方財政及國家財政的支持，資金比較緊缺，可選擇的投資項目較少。為了控制資金投資風(fēng)險，也只能選擇一些風(fēng)險低、回報率低的投資、融資項目，這些項目使得留存在保險公司的醫(yī)療保險基金不具備較大的增值空間。

2.3 經(jīng)營成本高，頻發(fā)違規(guī)行為

目前，醫(yī)療保險公司是自主經(jīng)營，經(jīng)營成本高。為了保證公司的運營，醫(yī)療保險公司往往采取一些特別手段，使得其頻發(fā)違規(guī)行為，這些違規(guī)行為的發(fā)生極大地影響到了醫(yī)療保險基金的安全，使得投保公司的醫(yī)療保險基金處在一個高風(fēng)險的環(huán)境之中，無法有效保障投保公司的利益。

2.4 處理醫(yī)療保險信息的水平不高

醫(yī)療保險信息作為醫(yī)療保險管理中的重要組成部分，深刻地影響著醫(yī)療保險管理的高效運行。如果企業(yè)擁有一個完備的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，就可以依據(jù)大數(shù)據(jù)進行分析。在具體的醫(yī)療保險理賠過程中跟蹤實時情況，促進醫(yī)療保險管理的高效運行。而對自主經(jīng)營的醫(yī)療保險公司而言，在醫(yī)療信息管理領(lǐng)域的知識匱乏以及相關(guān)管理人員的關(guān)注欠缺，醫(yī)療保險公司對醫(yī)療保險政策了解不充分，醫(yī)療保險信息不完善，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)不健全，無法真正發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用，不利于進行科學(xué)合理的決策。

綜上所述，目前國有企業(yè)雖然擁有自己的醫(yī)療保險管理體系，但是管理制度復(fù)雜多樣且建設(shè)難度很高，而公司自己的理財經(jīng)理業(yè)務(wù)能力不足，無法體現(xiàn)醫(yī)療籌資體制的優(yōu)勢。而將自有的醫(yī)療保險基金交與醫(yī)療保險公司代為管理，則存在留存在保險公司的醫(yī)療保險基金增值空間小，醫(yī)療保險公司經(jīng)營成本高，頻發(fā)違規(guī)行為，處理醫(yī)療保險信息的水平不高等諸多問題。由此我們可以看出，國有企業(yè)自己建立完善的企業(yè)醫(yī)療保險管理制度，設(shè)立單獨的醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療保險基金的籌集與理賠，對提高國有企業(yè)醫(yī)療保險工作的效率以及規(guī)避基金管理風(fēng)險都有著積極的作用[1]。

3 改進國有企業(yè)醫(yī)療保險管理的方法

3.1 國有企業(yè)要建立自己的醫(yī)療保險專管部門

國有企業(yè)體量大，資金雄厚，員工數(shù)量多，除非對醫(yī)療保險資金采取專人專管的模式，否則公司的醫(yī)療保險管理工作將不可避免地會出現(xiàn)諸多問題。因此，國有企業(yè)在設(shè)立醫(yī)療保險部門之前，要對業(yè)務(wù)員進行培訓(xùn)，以提升業(yè)務(wù)人員的管業(yè)務(wù)能力及辦事效率。依靠國有企業(yè)現(xiàn)有的信息數(shù)字化系統(tǒng)，對醫(yī)療保險信息進行數(shù)字化管理，以提高信息管理的效率，為高效科學(xué)地進行決策提供堅實的基礎(chǔ)。

3.2 提高醫(yī)療保險專管部門經(jīng)理的管理意識和能力

在醫(yī)療保險管理活動中，部門經(jīng)理起著十分重要的作用。因此，應(yīng)由企業(yè)高級管理者對醫(yī)療保險專管部門經(jīng)理進行直管，加強對醫(yī)療保險專管部門經(jīng)理的監(jiān)管。同時提高醫(yī)療保險專管部門經(jīng)理的思想意識，使其認(rèn)識到醫(yī)療保險管理對企業(yè)的重要性。為提高醫(yī)療保險專管部門經(jīng)理的管理經(jīng)驗和能力，企業(yè)甚至可以對他們進行脫產(chǎn)式的全職教育，學(xué)習(xí)先進的管理經(jīng)驗和技術(shù)，培養(yǎng)對工作的積極心態(tài)。

3.3 對醫(yī)療市場進行調(diào)查與研究

醫(yī)療保險的最終目的是對參保職工進行醫(yī)藥費的報銷與補償。所以對于整體的醫(yī)療市場，從事醫(yī)療保險管理的相關(guān)人員需要有一個清晰的認(rèn)識。要準(zhǔn)確的了解就醫(yī)職工所在醫(yī)院的基本信息，并對其出具的相關(guān)票據(jù)進行有效性核驗。為此，企業(yè)有必要對企業(yè)所在地的地市級、縣級醫(yī)院進行走訪調(diào)查，而對一些大病、重病的治療，要去多了解一些治療這些疾病知名的大型、綜合性醫(yī)院及?？漆t(yī)院，以便及時指導(dǎo)職工進行醫(yī)保報銷。要加強對民營醫(yī)院的調(diào)查與研究，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，除了公立醫(yī)院，民營醫(yī)院的出現(xiàn)極大地豐富了醫(yī)療市場，雖然許多民營醫(yī)院在醫(yī)療條件上仍不如公立醫(yī)院，但是也不乏有的民營專科醫(yī)院具備較高的醫(yī)療水平，要對這樣的醫(yī)院進行詳細(xì)的了解，以方便職工進行醫(yī)療費用的報銷[2]。

3.4 控制資金分配和使用，保證資金安全

公司要從自身的實際狀況出發(fā)，建立健全自己的管控機制，為發(fā)現(xiàn)并處罰違規(guī)現(xiàn)象提供制度依據(jù)。同時，要對醫(yī)療保險專管部門應(yīng)進行定期的檢查，以審查在醫(yī)療保險和醫(yī)療保險基金籌集過程中出現(xiàn)的問題。進行全面預(yù)算管理，合理配置資源并在國家政策、企業(yè)醫(yī)療保險制度允許范圍內(nèi)使用資金，以避免謊報、誤報狀況的發(fā)生。

3.5 重視醫(yī)療保險繳納工作

地方醫(yī)保局十分重視醫(yī)療保險制度在社會發(fā)展中的作用，重視國有企業(yè)在此過程中的領(lǐng)導(dǎo)作用。對各企業(yè)上繳的醫(yī)療保險金額、時限有著嚴(yán)格的要求和控制，對于少繳的企業(yè)要進行補繳，對于延遲繳費的企業(yè)會要上交一定比例的滯納金作為處罰。所以作為醫(yī)療保險專管部門，要準(zhǔn)確核對每月上繳的醫(yī)療保險金額，及時上繳應(yīng)繳的醫(yī)療保險。對每一位職工要繳納的醫(yī)療保險進行嚴(yán)格審核，嚴(yán)防漏繳、錯繳的事情發(fā)生，確保每一位職工的基本利益[3]。

3.6 采取監(jiān)管措施，推動醫(yī)療保險管理體系建設(shè)與完善

中國的醫(yī)療保險管理體系處在不斷變革和發(fā)展之中。為了應(yīng)對不斷發(fā)展的醫(yī)療保險管理體系，國有企業(yè)要對自身的醫(yī)療保險管理工作進行有效的監(jiān)管。目前有一部分國有企業(yè)的管理者和業(yè)務(wù)人員仍采取相對落后的粗放型管理模式，在企業(yè)的醫(yī)療保險管理工作中，缺乏對這些管理者和業(yè)務(wù)人員的監(jiān)督和管理。在醫(yī)療保險基金的繳納上容易出現(xiàn)諸如：錯誤繳費、遺漏繳費、無故斷保停保、超額繳費、延期繳費等問題。醫(yī)藥費的報銷方面則容易出現(xiàn)諸如：無效發(fā)票報銷、虛假發(fā)票報銷、報銷金額錯誤、報銷時間不及時等問題。應(yīng)對這些問題，必須加強對管理者和業(yè)務(wù)人員的監(jiān)督和管理，加強制度建設(shè)，將相關(guān)規(guī)則規(guī)章細(xì)化、將相關(guān)違規(guī)處罰措施明確化，以杜絕上述現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時推進和改善整個醫(yī)療保險系統(tǒng)的開發(fā)與完善，確保醫(yī)療保險管理的科學(xué)發(fā)展，按照相應(yīng)的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)建立監(jiān)督和管理系統(tǒng)，對出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)及時進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，堅持將企業(yè)內(nèi)部的監(jiān)督機構(gòu)與政府的監(jiān)督機制相互配合，逐步優(yōu)化管理體系，提高服務(wù)質(zhì)量。充分發(fā)揮醫(yī)療保險的積極作用，確保職工的基本利益，做到全心全意為職工服務(wù)的宗旨，真正達到讓職工“病有所醫(yī)”的目的[4]。

3.7 醫(yī)療保險管理工作是民生保障工作的基礎(chǔ)

從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)療保險管理工作是民生保障工作的基礎(chǔ)。首先，國有企業(yè)加強對醫(yī)療保險基金的管理，合理使用醫(yī)療保險基金。另外我們還要創(chuàng)新醫(yī)療保險的保障形式，推動保險工作的現(xiàn)代化，這樣有利于提高國有企業(yè)在民生保障領(lǐng)域的影響力。要加快技術(shù)的現(xiàn)代化變革，及時采用新技術(shù)，將新技術(shù)新手段應(yīng)用到醫(yī)療保險管理工作當(dāng)中來，建設(shè)有示范性作用的國有企業(yè)，繼續(xù)推動發(fā)展符合國家戰(zhàn)略要求的創(chuàng)新型保險事業(yè)[5]。

結(jié) 語

綜上所述，國家對社會民生的關(guān)注主要體現(xiàn)在對醫(yī)療保險問題的解決上。所以，作為國有企業(yè)，應(yīng)該高度重視本企業(yè)醫(yī)療保險管理的狀況以及未來的發(fā)展。將醫(yī)療保險管理改革與時代發(fā)展相結(jié)合，避免出現(xiàn)醫(yī)療保險制度與國家政策的脫節(jié)的現(xiàn)象。同時，在國有企業(yè)要不斷提醫(yī)療保險管理水平，加強相應(yīng)環(huán)節(jié)的監(jiān)督和審查，提高工作效率，避免違規(guī)行為的出現(xiàn)，確保醫(yī)療保險基金安全，確保社會民生建設(shè)的和諧穩(wěn)定，促進社會民生事業(yè)的發(fā)展[6]。