李 洋

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

母乳喂養(yǎng)是當(dāng)前臨床普遍認(rèn)為的新生兒最佳喂養(yǎng)方式。母乳喂養(yǎng)能保障早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)基本供應(yīng)，保證早產(chǎn)兒大腦等神經(jīng)系統(tǒng)健康發(fā)育。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)主要在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）中完成，而最大困難在于保證NICU期間以及出院后具有充足的泌乳量。國(guó)外一項(xiàng)促進(jìn)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的循證方法：專(zhuān)家評(píng)論指出，針對(duì)泌乳不同段聯(lián)使用不同的吸奶法能使母嬰分離產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間顯著提前，增加產(chǎn)婦乳汁量[1]。本文主要探討不同泌乳階段時(shí)早產(chǎn)兒母親的泌乳量問(wèn)題以及具體的干預(yù)手段，從而為國(guó)內(nèi)相關(guān)研究提供參考價(jià)值。

1 泌乳始動(dòng)階段干預(yù)手段

1.1 吸奶器選擇及使用

在泌乳始動(dòng)階段的產(chǎn)后48～72 h左右，產(chǎn)婦泌乳量逐漸增加，但此時(shí)產(chǎn)婦母乳流速相對(duì)較慢，并且連續(xù)性不佳。早產(chǎn)兒出生后需要母嬰分離，在進(jìn)入NICU后，產(chǎn)婦需借助手?jǐn)D奶或者吸奶器擠奶維持始動(dòng)階段的泌乳能力。醫(yī)療型電動(dòng)吸奶器參考嬰兒吸吮和吸吮暫停等模式，為早產(chǎn)產(chǎn)婦提供更加舒適、便利和有效的吸奶效果[2]。多項(xiàng)研究成果表明[3-5]，采用吸奶器吸奶的泌乳誘導(dǎo)效應(yīng)要顯著優(yōu)于手?jǐn)D奶。但不同階段泌乳生理不同，因此，護(hù)理人員需要指導(dǎo)早產(chǎn)產(chǎn)婦選擇正確的醫(yī)療型吸奶器，并指導(dǎo)正確的使用方法，例如吸奶器的壓力調(diào)節(jié)等。Larkin等[6]建議產(chǎn)后48 h始用吸奶器吸奶，而在泌乳Ⅱ期則建議結(jié)合吸奶器與手動(dòng)擠奶確保泌乳量。研究中表明[7]早產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩后1 h內(nèi)即始動(dòng)吸奶器吸奶模式，而在泌乳Ⅱ期時(shí)則可以變更為手?jǐn)D奶結(jié)合吸奶器的擠奶模式，對(duì)泌乳不同階段的始動(dòng)和總泌乳水平有明確的臨床獲益。綜上所述，設(shè)置符合泌乳階段的吸吮模式以及個(gè)體化吸奶器，并增加手動(dòng)擠奶頻次等干預(yù)手段，能有效提高早產(chǎn)產(chǎn)婦的泌乳量。

1.2 成立母乳喂養(yǎng)俱樂(lè)部進(jìn)行知識(shí)宣教

母乳喂養(yǎng)俱樂(lè)部是由研究者在NICU成立的，用來(lái)提高早產(chǎn)產(chǎn)婦及其他家庭成員對(duì)于泌乳相關(guān)知識(shí)認(rèn)知而設(shè)立的一種組織，通常由泌乳干預(yù)小組主導(dǎo)，負(fù)責(zé)對(duì)早產(chǎn)產(chǎn)婦或者NICU住院早產(chǎn)兒其他家庭成員授課宣教[8]。泌乳干預(yù)小組主要包括產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)理人員、新生兒專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)師以及其他支持成員，負(fù)責(zé)將母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)編纂成冊(cè)。同時(shí)，泌乳干預(yù)小組負(fù)責(zé)審核、校對(duì)宣教內(nèi)容，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤[9]。此外，泌乳干預(yù)小組負(fù)責(zé)制作剪輯早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)視頻，并在醫(yī)院電視頻道播放宣傳。母乳喂養(yǎng)俱樂(lè)部也可以在午餐時(shí)間舉辦家庭泌乳護(hù)理論壇，使參與俱樂(lè)部學(xué)習(xí)的家庭成員有機(jī)會(huì)分享各自護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并與干預(yù)小組及其他產(chǎn)婦家屬進(jìn)行交流，提高對(duì)于母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平。家庭泌乳護(hù)理論壇能幫助了解亟需了解母乳喂養(yǎng)相關(guān)支持的家庭，了解早產(chǎn)產(chǎn)婦在延遲哺乳等方面可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)等。由小組內(nèi)同伴支持者告知產(chǎn)婦產(chǎn)后2周的泌乳量標(biāo)準(zhǔn)是日均500 ml，及早發(fā)現(xiàn)泌乳量不足現(xiàn)象。對(duì)產(chǎn)婦尤其是首孕產(chǎn)婦講解不同泌乳階段提高泌乳量的經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的護(hù)理策略等。

2 泌乳蘇醒階段干預(yù)手段

個(gè)體化乳房護(hù)罩選擇：產(chǎn)后早期的泵奶需要相對(duì)充分，主要與乳房殘留的乳汁能反饋抑制母乳合成。乳房護(hù)罩尺寸的選擇對(duì)于泵奶效率有明確的影響。若護(hù)罩尺寸過(guò)大，將會(huì)因覆蓋完整乳暈而壓迫泌乳管道而致組織水腫。若護(hù)罩尺寸過(guò)小，則會(huì)因接觸過(guò)緊而影響母乳泵出。當(dāng)護(hù)罩與乳房擬合不當(dāng)，則乳頭非常容易受傷，同時(shí)乳房排空效率低下。乳暈發(fā)生水腫或者乳頭易發(fā)外傷等，都表明個(gè)體化乳房護(hù)罩選擇對(duì)于高效、便捷的泵奶非常重要。同伴支持者也需要告知早產(chǎn)兒產(chǎn)婦乳頭牽拉、子宮痙攣或者疼痛等均為人體正常反應(yīng)。盡管不同個(gè)體具有不同的母乳喂養(yǎng)目標(biāo)和擠奶頻率等，但在蘇醒階段及早使用科學(xué)的醫(yī)療型擠奶器是非常重要的。

3 泌乳維持階段干預(yù)手段

泌乳維持階段通常是指足月兒產(chǎn)婦產(chǎn)后第9天至乳腺退化的階段。維持階段的母乳主要處于自分泌控制階段，具有特異性和高效性等。維持階段的乳腺儲(chǔ)存乳汁，并不引發(fā)反饋抑制機(jī)制。維持階段的泌乳基本原則為“供求平衡”，即泌乳效率與乳房排空效率正相關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，部分產(chǎn)婦在維持階段非常因缺少周?chē)H人和朋友的支持，而在該階段對(duì)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生不同程度的厭惡感。也有研究發(fā)現(xiàn)[11]，在肯定早產(chǎn)兒產(chǎn)婦自身較大努力的前提，吸出母乳總量非常有限將導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)吸奶缺乏信心而中止吸奶，并最終泌乳中止。同時(shí)，早產(chǎn)兒產(chǎn)婦因工作等客觀因素導(dǎo)致無(wú)法正常產(chǎn)奶，較低的泵奶頻率導(dǎo)致泌乳量減少。此外，缺乏主動(dòng)監(jiān)控策略也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒產(chǎn)婦泌乳不足的重要原因。同時(shí)，相當(dāng)比例的早產(chǎn)兒產(chǎn)婦也因分娩并發(fā)癥或者其他健康問(wèn)題，導(dǎo)致泌乳始動(dòng)和維持受阻。

4 小 結(jié)

因早產(chǎn)兒在產(chǎn)后早期母乳需求量并不高，泌乳問(wèn)題并沒(méi)有引起及時(shí)的重視。當(dāng)前在臨床實(shí)踐中，我國(guó)對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)婦的實(shí)際干預(yù)手段非常有限。當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)于管理策略的研究主要是督促和宣教母乳喂養(yǎng)方面，而關(guān)于泵奶技術(shù)相關(guān)研究非常有限，尤其是泵奶時(shí)吸奶器的選擇、壓力調(diào)整或者其他注意事項(xiàng)等方面并沒(méi)有很多報(bào)導(dǎo)，這都將是未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)國(guó)內(nèi)NICU醫(yī)護(hù)人員一個(gè)可以關(guān)注的研究重點(diǎn)。不同泌乳階段的問(wèn)題和干預(yù)手段方面，需要從國(guó)外相關(guān)的動(dòng)機(jī)和行為干預(yù)中尋找借鑒。例如在吸奶器的選擇使用、同伴及社會(huì)的支持、合理的母乳喂養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)以及吸奶記錄等。然而，對(duì)于國(guó)外的研究成果也不可一味盲從。不同文化及醫(yī)療背景下，早產(chǎn)兒產(chǎn)婦的泌乳量影響因素也不盡相同，需要基于我國(guó)臨床實(shí)際情況進(jìn)行甄別。