馮 燕 黃 瑛

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（上海 201100）

牛奶蛋白過敏（cow's milk protein allergy，CMPA）是由于接觸一種或多種牛奶蛋白，經(jīng)一種或多種免疫機(jī)制介導(dǎo)而發(fā)生的不良反應(yīng)。CMPA 可由IgE、非IgE、混合介導(dǎo)導(dǎo)致，是一種免疫性疾病。CMPA 者攝入牛奶蛋白后可出現(xiàn)速發(fā)性或遲發(fā)性反應(yīng)，癥狀可以累及皮膚、呼吸道、消化道等。雙盲安慰劑對(duì)照激發(fā)實(shí)驗(yàn)（double-blind placebo-controlled challenge test，DBPCFC）是確診CMPA的金標(biāo)準(zhǔn)，各種指南推薦采用飲食回避和低敏配方替代喂養(yǎng)及對(duì)癥治療[1]。

CMPA 的發(fā)病率約為2%～3%，0～1 歲嬰兒的發(fā)病率為2%～7.5%[2]，40%～50%CMPA 患兒1歲時(shí)可以自發(fā)脫敏，2 歲時(shí)為60%～75%，3 歲則有85%～90%獲得脫敏[3]。牛奶是嬰兒及兒童時(shí)期的主要營(yíng)養(yǎng)來源，回避飲食易導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育落后，嚴(yán)重過敏甚至危及生命，長(zhǎng)期過敏可能導(dǎo)致后期呼吸道過敏風(fēng)險(xiǎn)增加，因此長(zhǎng)期持續(xù)過敏，且過敏癥狀嚴(yán)重的CMPA 患兒需要得到重視。目前口服免疫治療（oral immunotherapy，OIT）已被多項(xiàng)研究證實(shí)是幫助CMPA患兒脫敏的有效方法。

1 口服免疫治療的發(fā)展

OIT 主要用于常見食物過敏的脫敏，如花生、牛奶、雞蛋。近20年來，CMPA發(fā)病率逐漸升高，CMPA的OIT相關(guān)研究也越來越多，但目前依然沒有一個(gè)完善的標(biāo)準(zhǔn)化的OIT方案。已發(fā)表的臨床研究及meta分析顯示，相比于回避飲食，OIT 后的CMPA 患兒牛奶蛋白耐受閾值較治療前明顯升高，但治療過程中不良反應(yīng)也比較常見，OIT 的長(zhǎng)期有效性也需要更長(zhǎng)期的隨訪觀察。

1.1 相關(guān)名詞

脫敏是指在治療期間，對(duì)食物變應(yīng)原反應(yīng)閾值的升高，可能對(duì)誤食起到保護(hù)作用，經(jīng)過數(shù)月的治療通常能達(dá)到脫敏，但脫敏狀態(tài)僅能在治療期間維持。緩解是指經(jīng)免疫治療后，變應(yīng)原不誘發(fā)臨床反應(yīng)的狀態(tài)。持續(xù)性無應(yīng)答是指在治療結(jié)束后的一段時(shí)間內(nèi)，食物變應(yīng)原不引起臨床應(yīng)答，目前認(rèn)為需要持續(xù)接觸一定量的變應(yīng)原才能維持這種無應(yīng)答狀態(tài)?？诜褪苤冈谶M(jìn)食食物變應(yīng)原后完全不誘發(fā)臨床癥狀，如自然緩解，這種耐受狀態(tài)無需依靠持續(xù)食物變應(yīng)原暴露維持，OIT的最終目標(biāo)就是要達(dá)到口服耐受。

1.2 OIT的定義及步驟

OIT 是通過逐漸增加過敏食物的攝入量，緩慢誘導(dǎo)患者達(dá)到脫敏或完全耐受狀態(tài)的方法。包括3個(gè)步驟：劑量快速遞增階段、建立耐受階段和維持耐受階段[4]。①劑量快速遞增階段。在OIT開始前，需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行開放的口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)（oral food challenge，OFC）[5]，初始攝入的牛奶劑量從確認(rèn)的OFC 閾下劑量開始，每30分鐘至2小時(shí)迅速增加2～5次，直到達(dá)到耐受劑量，受試者于次日返回，給予耐受劑量，以確認(rèn)該劑量可每天在家安全攝入。②建立耐受階段。每日劑量通常每周或每2 周增加1 次，直到達(dá)到目標(biāo)劑量或最高耐受劑量。在此階段的最后，患者通常只是達(dá)到脫敏，而不是真正的耐受，因?yàn)榧词故嵌虝旱臄z入中斷，也可能失去耐受力，因此仍需要通過定期攝入牛奶蛋白來保持低反應(yīng)性。③維持耐受階段。達(dá)到最終目標(biāo)劑量后持續(xù)數(shù)月到數(shù)年的日常維持階段。是否真正獲得耐受需要進(jìn)行DBPCFC[6]，評(píng)估脫敏的持久性則需要暫停服用牛奶4～12周后，再進(jìn)行DBPCFC重新攝入牛奶。

1.3 OIT的有效性及安全性

目前有關(guān)牛奶蛋白O I T 的相關(guān)臨床研究均顯示，相比回避飲食、舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）、表皮免疫治療（epicutaneous immunotherapy，EPIT）等，OIT是最有效的。2007年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）中，治療中位時(shí)間為21個(gè)月的牛奶蛋白OIT組與牛奶回避組相比，OIT組中25例有16例（64%）達(dá)到脫敏，而回避組20例只有7例（35%）脫敏[7]。另一項(xiàng)更大的RCT 研究中，經(jīng)過6 個(gè)月對(duì)照研究后，OIT 組30 例中89%成功脫敏，而回避組27例只有60%脫敏[8]。2008年，首次報(bào)道對(duì)基線牛奶耐受閾值為40 mg的CMPA患兒進(jìn)行OIT，達(dá)到維持階段（每天攝入500 mg牛奶蛋白），持續(xù)至13周后再次行DBPCFC，12例OIT后耐受牛奶蛋白患兒的中位劑量達(dá)5140 mg（2540～8140 mg），而回避對(duì)照組7例患兒耐受量仍為40 mg[9]。以上研究證明，OIT對(duì)兒童CMPA脫敏是有效的。還有研究在OIT 1 年后再次進(jìn)行DBPCFC，結(jié)果OIT 組30 例CMPA 患兒11 例單次可耐受>150 mL 牛奶，16 例可耐受5～150 mL牛奶，3例因持續(xù)嚴(yán)重過敏而無法繼續(xù)治療；而在對(duì)照組中，30例CMPA患兒回避1年后均不能耐受5 mL牛奶[10]。在對(duì)42例CMPA患兒OIT后隨訪中位時(shí)間達(dá)到5.75年（3.25～8.75年）的隨訪研究中，92%的患者可自由飲食（每天至少200 mL 牛奶，約7 g牛奶蛋白），但在維持期（每天攝入200 mL牛奶），有45%出現(xiàn)輕微至嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，7%出現(xiàn)3次以上[11]。另一項(xiàng)研究中，對(duì)OIT 后6 個(gè)月每天維持?jǐn)z入牛奶至少150 mL（4.5 g牛奶蛋白）的患兒進(jìn)行2年的隨訪，195例中有180例（92.3%）在2年后仍可繼續(xù)攝入牛奶，但隨訪期間100例（51.3%）發(fā)生不良反應(yīng)，多反復(fù)發(fā)生，主要為呼吸道不良反應(yīng)，其中13例需注射腎上腺素[12]。可見這種有效性可以通過持續(xù)攝入牛奶而維持，但是不良反應(yīng)多見，不過大部分輕微，其發(fā)生率也會(huì)隨著時(shí)間推移而降低。研究提示，OIT 維持階段不良反應(yīng)的發(fā)生常與運(yùn)動(dòng)、感染、哮喘共存、既往過敏癥狀嚴(yán)重等有關(guān)[13-14]。

OIT 臨床研究雖大致是按照以上3 步驟進(jìn)行，但依然存在以下問題：①納入排除標(biāo)準(zhǔn)不一，部分研究排除了嚴(yán)重過敏的人群；②劑量遞增方式有差別，包括每次遞增劑量，劑量遞增的間隔時(shí)間不一；③維持階段判斷脫敏或耐受的時(shí)間點(diǎn)不同，長(zhǎng)期隨訪研究較少；④不良反應(yīng)的識(shí)別及控制沒有相關(guān)的研究說明，以上均導(dǎo)致目前還沒有比較完善的OIT 方案，仍處于臨床研究階段，各國(guó)均沒有相關(guān)的指南及共識(shí)。

2 口服免疫治療的脫敏機(jī)制

臨床上已證明，OIT 對(duì)CMA 患兒脫敏有效，相關(guān)的基礎(chǔ)研究也表明OIT脫敏機(jī)制可能與下面幾方面有關(guān)：①影響抗原呈遞細(xì)胞處理和呈遞抗原的活性，從而抑制過敏原特異性IgE 復(fù)合物與CD 23 的結(jié)合，抑制炎癥細(xì)胞脫顆粒；②頻繁的過敏原刺激導(dǎo)致肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞內(nèi)的致敏物質(zhì)耗竭，可提高耐受閾值；③免疫球蛋白的轉(zhuǎn)換，OIT 期間，重復(fù)大劑量的過敏原刺激可能會(huì)在IL-10 和TGF-β 的作用下導(dǎo)致免疫球蛋白子類轉(zhuǎn)換，使IgE抗體親和力降低，IgG合成增多，IgG抗體可通過抑制受體FcγIIb減少IgE介導(dǎo)的過敏；④樹突狀細(xì)胞可在OIT的早期產(chǎn)生IL-10，IFN-γ并減少IL-6的合成，促進(jìn)TH1細(xì)胞反應(yīng)，抑制TH2細(xì)胞為主的IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)；⑤誘發(fā)過敏原特定的Treg細(xì)胞形成，產(chǎn)生細(xì)胞因子，IL-10、TGF-β和IFN-γ，以促進(jìn)耐受的獲得[15-17]。

牛奶蛋白特異性IgE（sIgE）水平越高，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（Skin prick test，SPT）的風(fēng)團(tuán)直徑越大，牛奶蛋白OFC 耐受閾值越小，過敏持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，自發(fā)耐受的可能性就越小[18]。研究還提示，基線sIgE 水平、SPT的直徑大小可以預(yù)測(cè)過敏的嚴(yán)重程度及經(jīng)OIT獲得耐受的可能性[19]。

3 口服免疫治療的優(yōu)化方案

嚴(yán)重過敏通常會(huì)增加OIT 風(fēng)險(xiǎn)，頻繁的不良反應(yīng)也會(huì)打擊治療的信心。OIT 是最有前景的脫敏療法，改進(jìn)OIT方案，減少不良反應(yīng)的研究也正在進(jìn)行中。

3.1 使用熱牛奶、抗原修飾的酪蛋白及部分水解牛奶作為OIT的低敏脫敏配方

牛奶蛋白中的主要致敏物為乳清蛋白和酪蛋白，加熱可以破壞蛋白質(zhì)的構(gòu)象表位，降低其抗原性[20]。研究觀察15例4歲以上，既往未能完成新鮮牛奶OIT的嚴(yán)重過敏患兒，使用烘焙牛奶食品（將牛奶加入制作成松餅，烘焙條件180℃，30 分鐘）進(jìn)行OIT，最后14例患者中僅有3例能耐受1.3 g/d的烘焙牛奶劑量，11例因不良反應(yīng)而失敗，使用烘焙牛奶進(jìn)行OIT雖可以促進(jìn)耐受，但仍有發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且僅能有限地提高耐受量[21]。在快速遞增階段使用微波爐加熱的牛奶（550 w，100 s，60℃，類似煮沸30 min）進(jìn)行OIT，然后在維持階段逐漸減少牛奶加熱時(shí)間，如能耐受則飲用新鮮牛奶，此種方法可以快速達(dá)到耐受劑量并進(jìn)入維持期，但在安全性與有效性方面未與傳統(tǒng)OIT比較[15]。2019年日本的一項(xiàng)研究利用抗原修飾的酪蛋白作為脫敏配方對(duì)13例4歲以上、初始耐受閾值較低的IgE 介導(dǎo)的CMPA 患兒進(jìn)行OIT，這種抗原修飾的酪蛋白可避免與IgE發(fā)生交叉反應(yīng)但保留T細(xì)胞反應(yīng)，最終10 例患兒順利進(jìn)入劑量維持階段，6 例患兒在維持階段早期酪蛋白閾值>40 mL牛奶的當(dāng)量，維持階段后期8 例患兒可耐受>50 mL 的牛奶，所有患兒在劑量遞增階段均未發(fā)生不良反應(yīng)。這項(xiàng)研究雖然納入患者數(shù)較少，缺乏隨機(jī)對(duì)照，但也表明這種抗原修飾的酪蛋白對(duì)脫敏有效，并可以提高OIT的安全性[22]。同樣也是日本的另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究利用部分水解蛋白配方（partial hydrolysis formula，pHF）和深度水解蛋白配方（extensively hydrolysis formula，eHF）進(jìn)行OIT，將25例1～9歲不能耐受20 mL普通牛奶的CMPA患兒隨機(jī)分為pHF-pHF和eHF-pHF組，即第一階段（雙盲）兩組分別攝入≤20 mL的pHF、eHF，為時(shí)8周，第二階段（揭盲）兩組均繼續(xù)攝入pHF 8周。在OIT 之前及8 周、16 周時(shí)用普通牛奶進(jìn)行OFC，結(jié)果第一階段結(jié)束pHF-pHF組10例受試者的OFC耐受量較基線OFC閾值顯著升高，尤其是基線閾值<4 mL的嚴(yán)重過敏者，而eHF-pHF 組的10 例患兒則沒有明顯變化，證明攝入pHF可以提高牛奶蛋白過敏兒童對(duì)牛奶的耐受性[23]。加熱牛奶，抗原修飾的酪蛋白及部分水解牛奶配方，這三種方式均降低了牛奶的免疫原性，對(duì)于嚴(yán)重過敏的患兒進(jìn)行OIT，可能會(huì)更加安全。

3.2 奧馬珠單抗輔助OIT

奧馬珠單抗（omalizumab，OMB）是一種人源化的單克隆抗體，可以封閉游離的IgE，阻斷其與高親和力的IgE 受體結(jié)合，在OIT 過程前后每2～4 周注射1次。在首個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的CMPA以O(shè)MB輔助OIT的研究中，57例7～32歲患者隨機(jī)進(jìn)入OMB 聯(lián)合OIT 和安慰劑聯(lián)合OIT 組，44 例受試者在24 個(gè)月內(nèi)對(duì)高劑量的牛奶蛋白（10 g）脫敏，其中1/2在再次回避8周后的OFC中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，兩組無顯著差異，但OMB 聯(lián)合OIT 組的不良反應(yīng)顯著減少（2.1% 對(duì)16.1%），OMB使OIT的安全性有顯著改善，但在療效上沒有顯著改善。由于其對(duì)照組為接受OIT但未給與OMB的患兒，排除了對(duì)牛奶蛋白有過危及生命事件的患者，因此并不能完全反應(yīng)OMB對(duì)OIT的輔助作用[24]。而在另一項(xiàng)研究中納入16 例6～14歲的高IgE 的CMPA 患兒，將完全回避牛奶蛋白不接受任何治療的作為OIT 聯(lián)合OMB 的對(duì)照組，結(jié)果治療組10例患兒均達(dá)到脫敏，SPT直徑明顯縮小，而對(duì)照組6例患兒均未達(dá)到，并且治療組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明OMB 聯(lián)合OIT 可以幫助誘導(dǎo)高危患兒脫敏，具有一定的安全性[25]。OMB為生物制劑，價(jià)格較貴，臨床應(yīng)用需要有更加確切的應(yīng)用指征。有研究分析OMB 在OIT 下的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，比較OMB 聯(lián)合OIT以及單純OIT兩組患者在治療前后的血清學(xué)指標(biāo)變化，顯示基線嗜堿性粒細(xì)胞CD 63 表達(dá)與OIT 不良反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且CD63表達(dá)>40%的OMB聯(lián)合OIT 組的不良反應(yīng)明顯少于單純OIT 組，獲益更多，CD63表達(dá)可能是一個(gè)為增加安全性應(yīng)用OMB的指標(biāo)，而基線sIgE/總IgE的比值不能預(yù)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生，但與免疫耐受的獲得相關(guān)，比值越低，越有可能獲得耐受[26]。

3.3 低聚糖輔助OIT

不可消化的低聚糖可模仿母乳中的低聚糖，刺激腸道內(nèi)益生菌的生長(zhǎng)，并被腸道細(xì)菌發(fā)酵成短鏈脂肪酸（short-chain fatty acid，SCFA），如丁酸，通過G蛋白耦聯(lián)受體直接刺激腸上皮細(xì)胞，甚至穿越腸道上皮屏障，通過免疫細(xì)胞上的糖蛋白受體影響免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道完整性和促進(jìn)口服耐受的形成[27]。研究顯示，在牛奶蛋白過敏的小鼠模型中，使用低聚果糖（fructooligosaccharide，F(xiàn)OS）可以進(jìn)一步降低OIT的急性過敏性皮膚反應(yīng)，增加血清半乳糖凝聚素9 的水平，及腸系膜淋巴結(jié)中Foxp3+Treg和LAP+Th3的百分比，F(xiàn)OS的添加可以提高OIT的有效性[28]。進(jìn)一步的研究表明，丁酸鹽的添加與FOS一樣可以降低OIT小鼠急性過敏反應(yīng)，減少肥大細(xì)胞脫顆粒，但丁酸鹽對(duì)嗜堿性粒細(xì)胞和Treg 的作用較FOS 更強(qiáng)；另外只有添加FOS 的小鼠盲腸中SCFA 含量增加，表明FOS 可以調(diào)節(jié)腸道微生物活性[29-30]。既往的研究還顯示，低聚糖可特異性結(jié)合樹突狀細(xì)胞表面的凝集素受體，影響其抗原呈遞作用，抑制免疫細(xì)胞的趨化、轉(zhuǎn)移、黏附、聚集，抑制免疫球蛋白的反應(yīng)，增加IFN-γ、IgA、Treg的水平，促進(jìn)TH 1 型細(xì)胞免疫等，形成免疫耐受[27]。目前有臨床研究顯示，在氨基酸配方中添加特定合生元，如低聚果糖、短雙歧桿菌等，可以改善腸道菌群及腸道免疫，并適用于非IgE 介導(dǎo)的CMPA 患兒[31]，但尚沒有低聚糖輔助OIT在臨床中的進(jìn)一步研究。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，一些CMPA 患者在OIT 后，雖然在維持期對(duì)牛奶蛋白達(dá)到部分耐受，但出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎或胃腸炎，回避牛奶蛋白后，臨床和組織學(xué)均可得到緩解，因此在開始OIT前需排除嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎及胃腸炎[32]。另外，OIT 的起始劑量，劑量遞增速率及基線嗜酸性粒細(xì)胞水平可能與嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎或胃腸炎形成有關(guān)。研究顯示，起始劑量>120 mg，第二個(gè)月的遞增劑量大于起始劑量的4倍，基線嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量>600/μL，可能是其危險(xiǎn)因數(shù)[33]。因此對(duì)OIT方案更需進(jìn)一步的探究。

綜上，雖然CMPA大多隨年齡增長(zhǎng)而獲得自發(fā)耐受，但少部分持續(xù)嚴(yán)重過敏CMPA患兒需要治療。OIT是目前最有效、最有前景的CMPA 脫敏療法。以低敏牛奶配方誘導(dǎo)脫敏，OMB、低聚糖等輔助OIT，可以減少不良反應(yīng)，增加安全性，并促進(jìn)耐受獲得。