蔣 姣 李 楊 王 丹 張 剛 郭 虎

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇南京 210008）

運(yùn)動(dòng)障礙是一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其特征是異常運(yùn)動(dòng)，通常由基底神經(jīng)節(jié)或其連接的功能改變引起。癲癇發(fā)作是大腦中異常或過度的同步神經(jīng)元活動(dòng)引起的體征和/或癥狀。臨床上部分癲癇發(fā)作與運(yùn)動(dòng)障礙相似或部分運(yùn)動(dòng)障礙與癲癇發(fā)作相似，尤其是在遺傳因素引起的癲癇或運(yùn)動(dòng)障礙患兒中這些臨床表現(xiàn)上的相似性以及共病因現(xiàn)象，給臨床診治帶來了一些困難，特別是腦電圖陰性的情況下，運(yùn)動(dòng)障礙及癲癇發(fā)作往往不易區(qū)分。近年來研究發(fā)現(xiàn)，GNAO1基因突變具有異質(zhì)性，不同位點(diǎn)突變臨床表型不同，除早發(fā)癲癇腦病，也可表現(xiàn)為不伴有癲癇發(fā)作的早期發(fā)育遲緩及嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙[1-2]?，F(xiàn)回顧分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的1例GNAO1基因G203R變異患兒的臨床資料，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，探討基因型-表型相關(guān)性。

1 臨床資料

患兒，男，7 月齡。因反復(fù)抽搐2 月余入院?；純喝朐呵? 月余無明顯誘因下出現(xiàn)抽搐1 次，表現(xiàn)為雙眼上翻、口唇發(fā)紺、流涎、四肢強(qiáng)直、呼之不應(yīng)，持續(xù)約30分鐘后緩解，緩解后患兒精神反應(yīng)可。外院視頻腦電圖示多灶及廣泛性棘波、尖波、多棘波及多棘慢波發(fā)放，監(jiān)測(cè)到清醒期2次局灶性電發(fā)作（圖1A、B）；頭顱磁共振成像（MRI）示結(jié)構(gòu)無明顯異常。先后采用丙戊酸鈉、左乙拉西坦、奧卡西平、氯硝西泮聯(lián)合抗癲癇治療，仍有發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼凝視、流涎、意識(shí)喪失、四肢不硬，持續(xù)約1分鐘可緩解，日發(fā)作數(shù)次至10余次。入院體格檢查：體溫36.9℃，心率125次/min，呼吸28次/min，體質(zhì)量7 kg；神志清，精神反應(yīng)尚可，皮膚黏膜未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大；頸軟，拉坐時(shí)頭后垂明顯；心、肺、腹未見異常；四肢肌力3 級(jí),肌張力減低，雙側(cè)克氏征、布氏征、巴氏征陰性?；純荷L發(fā)育明顯落后于同齡兒童，目前不能豎頭、不能獨(dú)坐、不會(huì)翻身，追聲、追物可，能逗笑。入院后加用托吡酯，未再出現(xiàn)抽搐，但日間時(shí)有陣發(fā)性異常，表現(xiàn)為頭后仰、雙下肢伸直、肌張力增高或者四肢扭動(dòng)、舞蹈，張口、咂嘴吐舌，入睡后緩解。視頻腦電圖檢查示背景異常，彌漫性δ活動(dòng)，節(jié)律性和反應(yīng)性差，雙側(cè)枕區(qū)、后顳區(qū)1.5～3 Hz多形性慢波連續(xù)發(fā)放，夾雜尖波，未監(jiān)測(cè)到癲癇發(fā)作事件（圖1C）。頭顱MRI示腦外間隙稍增寬。臨床診斷為癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙、生長發(fā)育落后，病因考慮為遺傳性。逐漸減停左乙拉西坦。

圖1 患兒視頻腦電圖表現(xiàn)

為明確病因，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核以及家長知情同意后，抽取患兒及其父母外周血各2 mL，送北京凱昂醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室采用二代測(cè)序平臺(tái)對(duì)患兒基因組DNA進(jìn)行全外顯子組測(cè)序，并根據(jù)全外顯子組測(cè)序結(jié)果設(shè)計(jì)PCR擴(kuò)增引物，對(duì)患兒及父母進(jìn)行Sanger檢測(cè)及驗(yàn)證。結(jié)果檢測(cè)到GNAO1基因c.607G>A（p.G203R）變異，經(jīng)家系驗(yàn)證為新發(fā)突變。見圖2。該位點(diǎn)變異已有文獻(xiàn)報(bào)道，且根據(jù)ACMG指南評(píng)級(jí)為Pathogenic（致病性變異）?；純鹤罱K診斷GNAO1腦病。

圖2 患兒及父母基因檢測(cè)結(jié)果

2 討論

以“GNAO1G203R”為檢索詞在在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed中檢索（截止2019年5月），檢索到關(guān)于GNAO1G203R突變導(dǎo)致兒童GNAO1腦病文獻(xiàn)5篇，共6例[1,3-6]?？偨Y(jié)本例患兒及檢索到的6例，共7例患兒中，運(yùn)動(dòng)障礙6例（1例未描述），包括舞蹈4例、肌張力不全3例、口腔面部運(yùn)動(dòng)障礙2例；7例患兒均有癲癇，口服托吡酯治療3例、丙戊酸3例、左乙拉西坦2例、氯巴占2例、唑尼沙胺2例。見表1。

GNAO1基因編碼的是異三聚體鳥嘌呤結(jié)合蛋白（G蛋白）α亞基多肽鏈O（Gαo），Gαo在腦組織中表達(dá)十分豐富，可以構(gòu)成高達(dá)0.5%～1%的膜蛋白，尤其是在海馬、紋狀體及小腦表達(dá)最多[7]。Gαo可耦合到多種重要的G蛋白偶聯(lián)受體（G protein coupled receptors,GPCR），包括GABAB、α 2 腎上腺素、腺苷A1（adenosine A1 receptor，A1R）和多巴胺D2、（dopamine D2 receptor，D2R），而這些受體在神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)發(fā)育中均起關(guān)鍵性的作用[7]。早在1998年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)老鼠缺乏Gαo可表現(xiàn)出多種神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括全身性震顫、癲癇發(fā)作及嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙等[8]。自2013年首次報(bào)道GNAO1基因變異導(dǎo)致大田原綜合征及早發(fā)型癲癇腦病17型以來[3]，目前已發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致癲癇與腦病的GNAO1基因變異25種，主要為新發(fā)變異。也有研究發(fā)現(xiàn)，同胞均為新發(fā)變異，且變異位點(diǎn)一致，故不能除外父母嵌合體可能[2,9]。研究發(fā)現(xiàn)，GNAO1基因不同位點(diǎn)變異臨床表型不同，有研究分析25例GNAO1基因變異患者臨床表現(xiàn)與其包含的15種變異類型，發(fā)現(xiàn)G蛋白表達(dá)減低或功能缺失與癲癇發(fā)作相關(guān)，而G蛋白表達(dá)升高或影響不大的變異更多的在有運(yùn)動(dòng)障礙或無癲癇發(fā)作的患兒中發(fā)現(xiàn)[10]。運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生與蛋白功能獲得或缺失，從而分別抑制或刺激cAMP 的產(chǎn)生，影響cAMP 途徑、調(diào)節(jié)突觸囊泡融合及神經(jīng)遞質(zhì)釋放有關(guān)[7]。研究報(bào)道，運(yùn)動(dòng)障礙與特定的基因位點(diǎn)變異相關(guān)，特別是AA207-246區(qū)域[11]。目前報(bào)道的與運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的GNAO1基因變異位點(diǎn)主要包括R209H/L/G/C、E246K、G203R、E237K等[7]。其中G 203 R 變異為蛋白功能獲得性變異[10]，運(yùn)動(dòng)障礙往往是突出表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)障礙的常見表現(xiàn)是肌張力不全、舞蹈癥，其次是口腔、面部運(yùn)動(dòng)障礙和肌陣攣[12-13]。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙的患兒腦電圖可正常，或有廣泛性棘慢波、多棘慢波發(fā)放，但同期發(fā)作事件無放電；表現(xiàn)為癲癇發(fā)作的患兒腦電圖可呈多灶性放電?；純涸缙诘腗RI 常無特異性改變，但部分可出現(xiàn)彌漫性的腦萎縮、胼胝體變薄及髓鞘形成延遲[1,12]。本例患兒臨床、腦電圖、頭顱MRI表現(xiàn)與這些報(bào)道相似。對(duì)于這些基因變異導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙合并癲癇發(fā)作時(shí)選用托吡酯可能有較好效果[12]。研究發(fā)現(xiàn)，托吡酯除可以減少癲癇發(fā)作外，對(duì)減少這一類基因變異引起的運(yùn)動(dòng)障礙也可能有效[14]。在電生理試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，GNAO1基因變異導(dǎo)致其介導(dǎo)的鈣電流抑制下降，而托吡酯的功效可能與其電壓激活的Ca2+通道的抑制性調(diào)節(jié)有關(guān)[3]。本例及文獻(xiàn)報(bào)道患兒在口服托吡酯和聯(lián)合其他抗癲癇藥物后癲癇發(fā)作得到控制，但運(yùn)動(dòng)障礙及發(fā)育落后持續(xù)存在。

表1 7例GNAO1基因G203R變異患兒臨床特點(diǎn)

除G203 R 變異外，目前研究發(fā)現(xiàn)E246 K、R209H/L/G/C、G203R等變異引起運(yùn)動(dòng)障礙的同時(shí)，也可以引起癲癇腦病，而E 237 K 變異僅引起運(yùn)動(dòng)障礙[7]。除GNAO 1基因變異導(dǎo)致癲癇或/和運(yùn)動(dòng)障礙外，有文獻(xiàn)報(bào)道GNAL、GNB 1、ADCY 5、PDE 10 A、PRRT 2、CACNA 1 A、CACNA 1 B、KCNMA 1、SYT 1、SNAP25等基因也可以引起癲癇或/和運(yùn)動(dòng)障礙[7,15]。關(guān)于這些基因變異引起癲癇或/和運(yùn)動(dòng)障礙的機(jī)制，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)與GNAO1基因變異相似。2017 年國際抗癲癇聯(lián)盟對(duì)發(fā)作和癲癇的新分類中提出了發(fā)育性癲癇腦病這一概念[16]，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)病因及癲癇都可獨(dú)立的影響發(fā)育。若發(fā)現(xiàn)基因突變以癲癇為主要表現(xiàn)，且影響發(fā)育，則可使用基因名稱+發(fā)育性癲癇腦病命名，而若基因改變是引起運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)育落后的主要原因，則可使用基因名稱+腦病。如目前已報(bào)道的KCNQ2基因發(fā)育性癲癇腦病[17]、GNAO1腦病[18]。這樣命名可指導(dǎo)臨床從疾病名稱上即認(rèn)識(shí)疾病的主要表現(xiàn)及可能的治療方案。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的開展，越來越多與癲癇和運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的基因變異被發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同基因變異引起的癲癇和運(yùn)動(dòng)障礙分子機(jī)制的研究，明顯提高了臨床診療的針對(duì)性。