曾遠(yuǎn)桂

（廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510180）

舌咽神經(jīng)痛是一種顱神經(jīng)疾病，臨床表現(xiàn)為舌咽神經(jīng)或迷走神經(jīng)耳、咽支支配區(qū)的陣發(fā)性劇烈疼痛[1-2]。其發(fā)病率約為TN 0.8%的0.2%～1.3%[2]?；颊叱蕜×曳劈c(diǎn)樣疼痛，刷牙、洗臉、進(jìn)食、說話時(shí)均可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)。采用藥物治療舌咽神經(jīng)痛的效果不理想，常常需要采取手術(shù)治療措施。手術(shù)過程中，因舌咽、迷走神經(jīng)較三叉、面神經(jīng)相對(duì)來說比較細(xì)小，而且排列十分緊密，容易因?yàn)闋坷瓕?dǎo)致神經(jīng)功能障礙，所以醫(yī)生手術(shù)操作和圍手術(shù)期護(hù)理具有非常重要的作用。本院神經(jīng)外科進(jìn)行導(dǎo)航引導(dǎo)下枕下乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)17例，患者術(shù)后恢復(fù)較好，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2016年2月～2019年1月我院神經(jīng)外科收治的17例舌咽神經(jīng)痛患者，男11例，女6例，年齡35～65歲，病變部位左側(cè)8例，右側(cè)9例。臨床主要表現(xiàn)為頭面頸痛部、下頜、耳后劇烈疼痛等。手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前頭部CT.MR排除腫瘤等原因引起的繼發(fā)性疼痛，均在全麻神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)導(dǎo)航引導(dǎo)下行乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)根根顯微血管減壓術(shù)。

1.2 方法

患者入院后予完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，加強(qiáng)心理護(hù)理，充分做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)航引導(dǎo)下行舌咽神經(jīng)根顯微血管減壓，術(shù)后給予抗感染、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，積極加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

14例完全減壓（82.3%），3例未能完全減壓（17.7%）。術(shù)后疼痛消失的有14例，疼痛明顯減輕的有3例，在手術(shù)后3～7天內(nèi)減輕或消失。但有2例患者術(shù)后并發(fā)吞咽障礙，術(shù)后有2例留置鼻胃管，經(jīng)過護(hù)理指導(dǎo)2個(gè)月內(nèi)拔除鼻胃管經(jīng)口進(jìn)食，無吞咽障礙。1例腦脊液皮下漏，經(jīng)皮下抽液，加壓包扎后治愈。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前評(píng)估

本組選擇的病例都由科主任、護(hù)長(zhǎng)以及組長(zhǎng)參與了術(shù)前的討論，對(duì)于患者的病情特點(diǎn)和具體的手術(shù)方法都有深入的了解，并根據(jù)患者的具體情況對(duì)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)做出了評(píng)估討論，參與圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)士全面了解討論的結(jié)果以及患者的顱內(nèi)出血情況、感染、后組顱神經(jīng)受損情況、腦水腫、面癱等情況。[3]對(duì)于疑難病例，要組織全科護(hù)士進(jìn)行術(shù)前研討。對(duì)術(shù)前有吞咽障礙的患者，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果，告知患者術(shù)后有可能要使用鼻飼流質(zhì)飲食，解釋鼻飼的目的、方法與預(yù)防誤吸的重要性。舌咽神經(jīng)痛患者長(zhǎng)期受到到疼痛的折磨，又由于疼痛部位的特殊，無法順暢的飲食和睡眠，因此極容易產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒，影響患者的心理健康，導(dǎo)致患者對(duì)于治療疾病也喪失了信心，大大降低治療的依從性。對(duì)于這種患者因長(zhǎng)期受到病痛折磨而產(chǎn)生的心理問題，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)患者保持積極樂觀的態(tài)度，并對(duì)患者表示理解和同情，教會(huì)患者轉(zhuǎn)移注意力來緩解疼痛和調(diào)節(jié)心情，如患者可以向護(hù)理人員或家屬傾訴，護(hù)理人員應(yīng)耐心的傾聽，充分了解患者的感受；患者可以聽舒緩的音樂或做其他的事情來轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理人員還應(yīng)囑咐患者家屬，對(duì)患者多一些鼓勵(lì)和支持。于手術(shù)的信心。本組患者入院后，護(hù)士主動(dòng)關(guān)心，以取得信任，全部病例順利接受手術(shù)，配合治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

全麻手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備及術(shù)區(qū)備皮。進(jìn)行手術(shù)前要用3M醫(yī)用洗手液仔細(xì)清洗備皮區(qū)皮膚，并對(duì)周圍的的毛發(fā)進(jìn)行清理或刮除，刮除時(shí)注意避免刮破皮膚。備皮范圍是在同側(cè)耳后5 cm到頸前正中線，向上延伸至耳屏水平，向下到鎖骨水平。為防止手術(shù)中由于分離、切斷舌咽神經(jīng)的過程中意外牽拉引起血管損傷至出血，需提前抽血，準(zhǔn)備充足的血量。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位護(hù)理

當(dāng)全麻患者未清醒時(shí)，采用去枕平臥頭偏向健側(cè)臥位，等到患者清醒后，再抬高頭部15～30°[3]。手術(shù)兩天后可以采取健側(cè)臥位，頭稍高或半臥位，但不能采取側(cè)臥位?；颊卟荒芑顒?dòng)頸部，頭部不能過度后仰、健側(cè)側(cè)彎以及左右方向轉(zhuǎn)動(dòng)，否則會(huì)使手術(shù)傷口張力增加，從而影響愈合或引起出血。腦脊液漏時(shí)，應(yīng)抬高床頭至少30°，否則腦脊液回流會(huì)引起顱內(nèi)感染。

3.2.2 病情觀察

神志及生命體征是術(shù)后首要的觀察目標(biāo)，護(hù)士向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解術(shù)中的情況、壓迫的毗鄰神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及手術(shù)方式，做到全方位了解患者的病情。本組有3例患者具有吞咽障礙，應(yīng)告知家屬及陪護(hù)人員在24小時(shí)內(nèi)禁止給患者喝水或吃食物，以防窒息和誤吸。持續(xù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征，注意患者的意識(shí)、瞳孔、肌力，觀察切口敷料滲出情況。觀察患者顏面表情，吞咽反射，咳嗽反射，主動(dòng)詢問患者有無惡心、頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀；防止術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫或水腫加重。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.2.3.1 腦脊液漏

由于手術(shù)多采用乙狀竇后入路，患者臥床時(shí)，切口容易受到擠壓；且手術(shù)范圍較大，術(shù)中的縫合不夠徹底，手術(shù)后容易出現(xiàn)腦水腫；手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給不夠或不及時(shí)等都容易導(dǎo)致腦脊液皮下漏。如果發(fā)生腦脊液漏的情況，護(hù)理人員應(yīng)囑咐并監(jiān)督患者臥床時(shí)采取半臥位或健側(cè)臥位，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)措施，預(yù)防CSF逆行顱內(nèi)導(dǎo)致感染。本組1例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)創(chuàng)口腦脊液漏，經(jīng)抽出液體，Qd換藥，加壓包扎外加引流后治愈。

3.2.3.2 顱神經(jīng)損傷

患者的面神經(jīng)和后組顱神經(jīng)在手術(shù)后容易受到損傷。當(dāng)面神經(jīng)損傷時(shí)，患者會(huì)口角歪斜、眼瞼閉合不全；當(dāng)后組顱神經(jīng)損傷時(shí)，患者喝水時(shí)容易嗆咳、咳嗽時(shí)感動(dòng)無力、吞咽變得困難、嗓子嘶啞。本組3例后組顱神經(jīng)損傷功能障礙行洼田飲水試驗(yàn)為Ⅳ-V級(jí)，均給予早期留置胃管，以預(yù)防吸入性肺炎.[5]鼓勵(lì)患者伸舌，對(duì)口發(fā)音訓(xùn)練，多談話，訓(xùn)練其語言功能恢復(fù)。手術(shù)后要保持眼部干凈，尤其是面癱和眼瞼閉合不全的患者，可以采取用抗生素眼藥水滴眼、蓋凡士林紗布、睡眠中使用眼罩等措施，并按指導(dǎo)每天練習(xí)眨眼，做吹起、張口、鼓腮等一系列動(dòng)作，可以使功能的恢復(fù)加快。另外，護(hù)理人員應(yīng)叮囑患者及患者家屬，患側(cè)面部一定不能冷熱敷或者涂抹刺激性護(hù)膚品或藥品。[7]

3.2.3.3 肺部感染

手術(shù)創(chuàng)面大，舌神經(jīng)解剖位置復(fù)雜，術(shù)后容易造成后組顱神經(jīng)損傷，患者飲食不當(dāng)容易造成誤吸，因此護(hù)士要對(duì)患者的進(jìn)食方式進(jìn)行指導(dǎo)，避免患者在食用時(shí)食物進(jìn)入呼吸道。若患者發(fā)生嗆咳，要立即協(xié)助患者咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可以做吸引處理。Q2h翻身拍背、3～5次/天霧化吸入，使痰液加快稀釋，必要時(shí)做吸痰處理。對(duì)肺部體征和胸片情況持續(xù)性動(dòng)態(tài)跟蹤，定期做痰培養(yǎng)。本組患者未發(fā)生肺部感染。

3.3 出院指導(dǎo)

對(duì)于遺留后組顱神經(jīng)功能損傷的患者，應(yīng)囑咐其回家后堅(jiān)持加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，[6]以持之以恒的態(tài)度，循序漸進(jìn)地方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，自我調(diào)整心情，保持樂觀，家屬對(duì)患者應(yīng)多一些關(guān)心和鼓勵(lì)，對(duì)于制定的康復(fù)計(jì)劃不能半途而廢，更不能因?yàn)楣ぷ骱蜕畹膲毫εc患者保持距離，對(duì)于患者取得的進(jìn)步要多多鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者對(duì)于戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小 結(jié)

舌神經(jīng)腫瘤解剖位置復(fù)雜，附近血管、神經(jīng)豐富，手術(shù)中極易對(duì)周圍正常的組織造成一定程度的損傷，從而引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)士該加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前注意患者的心理狀態(tài)，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，有利于增加治療依從性；術(shù)后密切觀察病情，著重手術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，觀察患者是否出現(xiàn)后組顱神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致吞咽障礙，盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的護(hù)理干預(yù)，讓患者坦然面對(duì)疾病，促進(jìn)患者康復(fù)。[8]提高護(hù)理水平，提高患者的生活質(zhì)量。