李根卡，顏登魯

（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545006）

肱骨干骨折是一種比較常見的骨折類型之一，其發(fā)生可占全身骨折的1.31%左右，采用傳統(tǒng)的保守治療可以取得較好的臨床治療效果，但也有部分患者出現(xiàn)不愈合的情況，有研究學(xué)者報道占到6%至39%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展，采取手術(shù)治療可以有效避免傳統(tǒng)治療手術(shù)時間長、患者生活質(zhì)量比較差。肩肘關(guān)節(jié)活動受限、出現(xiàn)畸形愈合等問題。本文對不同類型的治療方法作一綜述如下。

1 保守治療

由于肱骨為非負重骨，并且在功能上具有較好的代償功能，因此采取保守治療方法效果比較明顯，臨床療效令患者較滿意。肱骨干周圍血管豐富，血液循環(huán)良好，能為骨折修復(fù)提供大量營養(yǎng)物質(zhì)，促進骨折快速愈合，因此，不充分完善固定，單純肱骨干骨折采取手術(shù)治療也可以取得較好的臨床效果[2]。肱骨干骨折不波及關(guān)節(jié)面骨折，因此只要維持足夠強度及相對的穩(wěn)定性，也可以允許患者進行早期功能恢復(fù)訓(xùn)練，盡早恢復(fù)正常生活和工作。 懸垂石膏法是一種非手術(shù)治療手段，與橫型或短斜型石膏法進行對比，期在螺旋型肱骨骨折臨床治療中能夠?qū)崿F(xiàn)良好的治療療效，石膏固定也存在不足之處，由于石膏比較重，容易引起患者不適及肩關(guān)節(jié)功能障礙。手法復(fù)位小夾板外固定是治療肱骨干中三分之一骨折的固定效果最好，國內(nèi)研究學(xué)者經(jīng)過創(chuàng)新加班固定設(shè)備，然后將其廣泛的應(yīng)用在肱骨骨折的臨床治療中，通過內(nèi)層夾板可以直接接近于骨折近端，使粉粹性骨折塊逐漸合攏。如果患者出現(xiàn)肱骨骨折處出現(xiàn)嚴重腫脹的情況，就需要使用小夾板進行固定，在固定期間，需要密切查看患病人員血液循環(huán)以及腫脹消退的狀況，然后調(diào)整扎帶的收緊程度，避免患者骨折處出現(xiàn)位移的情況。治療肱骨干骨折的非手術(shù)方法還有U型或者O型石膏、塑料支架、肩人字石膏、牽引等多種方法，目前臨床上比較少用這些治療方法[3]。

2 螺絲釘內(nèi)固定術(shù)

通常情況下，螺絲釘內(nèi)固定術(shù)經(jīng)常廣泛的應(yīng)用在長螺旋型與長斜型等肱骨骨折的臨床治療中，其使用范圍受到明顯的限制，在進行螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)中，將肱骨骨折兩端正確復(fù)位后，使用2～3枚螺絲釘進行內(nèi)固定，手術(shù)完成后在外部固定保護一段時間即可。螺絲釘內(nèi)固定主要優(yōu)點有：手術(shù)過程中對骨折端進行的組織剝離明顯減少，對骨折端周圍組織破壞范圍縮小，組織血液循環(huán)受損局限，保證骨折處血液的供應(yīng)，促進骨折快速愈合。主要存在缺點：手術(shù)過程中應(yīng)掌握螺絲釘?shù)膲毫訅?，壓力變化不好掌握，螺絲釘長短也要選擇合適，這些均可導(dǎo)致內(nèi)固定不成功[6，7]。

3 鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)

一般來說，鋼板螺絲釘內(nèi)固定是肱骨骨折首要選擇的治療手段之一，在臨床上使用比較廣泛，是一種比較成熟可靠的治療方法，適用范圍比較廣泛，一般不用于治療粉粹性肱骨骨折。臨床上比較常見的有動力加壓鋼板、限制接觸型鋼板、點接觸型鋼板、不接觸型鋼板等。 這些方法均基于基于生物學(xué)及骨折愈合機制研究進展而不斷改進創(chuàng)造出來，在臨床上也取得較好的治療效果，每種均有各自的優(yōu)缺點，在臨床中根據(jù)患者實際情況選擇合適的方法。有研究文獻報道，采用鋼板固定技術(shù)治療的5000例肱骨干骨折患者，結(jié)果顯示常見并發(fā)癥主要包括有感染、骨畸形愈合、不愈合或延遲愈合等，這些并發(fā)癥發(fā)生率非常低[8，9]。動力加壓鋼板固定后，鋼板與骨折面廣泛接觸，擠壓明顯影響骨膜血管血壓流動，造成骨膜血液供養(yǎng)緊張，容易減小鋼板下的骨壁，致使鋼板周邊的骨頭出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的情況，甚至患者骨折處愈合之后出現(xiàn)二次骨折的情況。

4 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

髓內(nèi)釘固定術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新的治療方法，與鋼板內(nèi)固定相比，具有較好的優(yōu)勢，髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于軸心固定，所受到的應(yīng)力相對比較小，符合生物力學(xué)，對骨膜的損傷比較小，明顯減少神經(jīng)血管的損傷，能較快促進骨折處愈合[10]。 從肱骨解剖結(jié)構(gòu)分析，髓內(nèi)釘固定應(yīng)用效果也較好，但是傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘如Kuntscher釘、Rush釘?shù)燃狠^少使用。就目前來看，交鎖髓內(nèi)釘與彈性髓內(nèi)釘經(jīng)常用于肱骨骨折的臨床治療中。

4.1 彈性髓內(nèi)釘

彈性髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)操作相對比較簡單，可采用閉合穿釘法，該方法對骨折周圍軟組織損傷比較少，需要剝離的軟組織少，對骨膜血運系統(tǒng)影響比較小，手術(shù)過程中出血量相對比較少，這些均有利于骨折快速愈合。與此同時，醫(yī)生只需要在患者的一段切一個小切口就可以拿出患者骨折處的彈性髓內(nèi)釘，采用這種方式不僅可以加快患者的康復(fù)，而且不需要花費大量的費用，患者經(jīng)濟負擔比較輕，易于選擇該方法[11]。彈性髓內(nèi)釘主要應(yīng)用于閉合性肱骨干骨折伴多發(fā)傷或者骨折相對比較穩(wěn)定的患者，在選擇彈性髓內(nèi)釘時要注意選擇合適長度的釘子，過長則容易將骨折斷端撐開，過短則固定不牢固，容易脫落。在打入過程中注意觀察，避免造成骨質(zhì)劈裂或者釘子打出髓腔。手術(shù)完成后需要在患者的骨折處通過石膏加以固定，與此同時醫(yī)護人員還需要告知患病人員時常練習(xí)肘部縱向叩擊的動作，如此一來就能夠向骨折處發(fā)揮縱軸擠壓的作用，以便于加快患病人員骨折處的恢復(fù)[12]。

4.2 交鎖髓內(nèi)釘

最近幾年，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)得到了突飛猛進的發(fā)展，逐步成為長骨骨折臨床治療中首要選擇的主流技術(shù)，在骨科領(lǐng)域得到大范圍應(yīng)用與普及，臨床應(yīng)用效果也比較明顯，交鎖髓內(nèi)釘包括帶鎖的特征，在臨床應(yīng)用中可以固定好長骨干骨折處不出現(xiàn)分離與移位的情況。所以交鎖髓內(nèi)釘在臨床中還有絞鎖髓內(nèi)釘與帶鎖髓內(nèi)釘?shù)确Q號[13]。當前，我國各個醫(yī)院在肱骨骨折臨床治療中通常將Russell-Tayler釘作為治療肱骨骨折主要使用的交鎖髓內(nèi)釘。Russell-Tayler釘是彎釘，呈現(xiàn)出C的形狀，在使用過程中可以使用逆時針或者是順時針穿釘?shù)姆绞?，在進行手術(shù)期間需要保證肱骨頭關(guān)節(jié)面的完好性，一般情況下，閉合、半開放以及開放是穿針過程中主要使用的三種方法，逆時針髓內(nèi)釘與順時針髓內(nèi)釘是臨床治療中常見的兩種穿針方式。通常情況下，順時針穿針方法經(jīng)常用于肱骨干上段骨折處，逆時針穿針方法通常適用于肱骨干下端骨折處，肱骨中段骨折處可以使用兩種方法中的其中一種。Tsourvakas是國外著名的研究學(xué)者[14]，其等進行的一項研究表明，52例肱骨干骨折患者給予實施順行髓內(nèi)釘進行復(fù)位，患者平均住院時間為8.2天，手術(shù)后臨床效果良好，在一定程度上將骨折愈合率提升為95.8%，同時患病人員肩關(guān)節(jié)活動功能得到明顯康復(fù)，提升了患者治療滿意度與依從性。謝肇[15]等人在對14例肱骨干骨折患者進行治療過程中運用了交鎖髓內(nèi)釘逆時針穿針的固定方法，同樣實現(xiàn)了理想的治療效果，患病人員骨折愈合率高達百分之百。國內(nèi)研究學(xué)者尹飚[16]等使用交鎖髓內(nèi)釘對18例肱骨干骨折患者進行治療，臨床治療效果良好。通過在肱骨干骨折臨床治療中運用這兩種方法不僅可以避免對患者神經(jīng)造成損傷，而且還可以為患者減輕治療痛苦等，臨床上選擇哪種方法治療需要根據(jù)患者的具體情況選擇。

5 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療是近年新發(fā)展的一種比較先進的手術(shù)方法，其主要優(yōu)點可以保留鋼板能夠牢靠固定骨折端，抗旋轉(zhuǎn)性強，最大限度減少切開復(fù)位內(nèi)固定的切口，并且手術(shù)并發(fā)癥比較少，臨床治療效果明顯，安全可靠，適用于任何類型的肱骨干骨折[17]。An[18]等使用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定方法治療肱骨干骨折患者，發(fā)現(xiàn)肱骨骨折愈合時間和肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療效果更佳，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定方法能明顯減少手術(shù)花費時間，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)過程中患者出血明顯減少，骨折愈合速度快，并且肩肘功能恢復(fù)良好，同時具有減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生和不顯露橈神經(jīng)的優(yōu)點[19]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定也存在一些不足之處，主要表現(xiàn)為：微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)相對復(fù)雜，對內(nèi)固定鋼板和手術(shù)器械要求比較高，對實施手術(shù)的醫(yī)生的解剖技能要求高，另外國內(nèi)外相關(guān)研究報道目前尚比較少，仍需進一步探索和總結(jié)。

7 展 望

總而言之，當前我國各個醫(yī)院在肱骨干骨折的臨床治療中會采用多樣化的治療方法，各個治療方法在具有優(yōu)勢的同時還存在很多的不足之處，在使用過程中具有一定的局限性。將以往的治療方法運用在肱骨干骨折臨床治療中可以起到良好的治療效果，但是針對部分存在不穩(wěn)定因素的肱骨干骨折而言，就需要使用外固定架固定治療的方法。當前，通過創(chuàng)新多種多樣的肱骨干骨折治療方法，探尋良好的固定治療方案不僅可以加快骨折處的愈合，使患者快速康復(fù)，而且還可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，依然是鞏固干骨折在未來治療中重點研究的內(nèi)容。