季洋 周裔 張羽 趙國紅

摘要 目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石的臨床有效性和安全性。方法：2017年6月-2018年6月收治上尿路結(jié)石患者120例，分為兩組，各60例。觀察組接受MPCNL治療，對照組接受常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）。比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組結(jié)石清除率明顯高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。觀察組平均手術(shù)時間和平均住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MPCNL治療上尿路結(jié)石療效顯著，安全性高。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng);經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);上尿路結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為一種常見的微創(chuàng)外科手術(shù)，用于治療尿路結(jié)石。1976年首次推出PCNL[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，PCNL經(jīng)歷許多創(chuàng)新。但是PCNL具有許多固有缺點，包括患者不適，血流動力學(xué)障礙和呼吸困難，特別是在肥胖患者中。為了克服這些缺點，一些研究小組開發(fā)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL），即應(yīng)用比標(biāo)準(zhǔn)PCNL更小尺寸的經(jīng)皮道，以降低發(fā)病率和并發(fā)癥。本研究旨在探討MPCNL治療上尿路結(jié)石的臨床有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)其具有較高的臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年6月-2018年6月收治上尿路結(jié)石患者120例，男74例，女46例，年齡25～70歲，平均43.9歲。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。將患者分為兩組，各60例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：納入可用PCNL治療的單個或多個，上尿路結(jié)石，結(jié)石直徑>2.5cm，并且無手術(shù)禁忌證。排除存在腎臟異常者。

方法：所有患者術(shù)前均進行評估，包括病史、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查、影像學(xué)檢查。手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉下進行。①對照組患者取截石位，將5-Fr輸尿管導(dǎo)管以逆行方式放入患者患側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為俯臥位進行超聲定位，穿刺引流尿液，將導(dǎo)絲插人，使用置于導(dǎo)絲上的筋膜擴張器將管道擴張至16F，插入16Fpeelaway工作鞘以建立操作區(qū)域。采用激光碎石裝置碎石，并進行沖洗以排出結(jié)石，留置一根.5F雙豬尾管和一根14F腎造瘺管。②觀察組患者在使用截石位置的膀胱鏡將5-Fr輸尿管導(dǎo)管逆行放入患者患側(cè)，然后轉(zhuǎn)為俯臥位，泌尿科醫(yī)生進行超聲定位，并使用18號針進行穿刺引流尿液，將導(dǎo)絲插入，使用置于導(dǎo)絲上的筋膜擴張器將管道從6～12F擴張，插入12Fpeelaway工作鞘以建立操作區(qū)域。如果不能通過單個管道清除結(jié)石，則建立第二道。用鈥激光碎石裝置碎石，并進行沖洗以排出結(jié)石。完成結(jié)石清除后，經(jīng).皮放置5-Fr內(nèi)支架，然后取出之前插入的導(dǎo)管。將16Fr腎造口管用于腎盂引流管。常規(guī)放置并維持導(dǎo)尿管。

評價指標(biāo)：腹部平片于術(shù)后第2天常規(guī)進行。當(dāng)腹部平片中沒有觀察到>2mm結(jié)石時，患者被認(rèn)為無結(jié)石。記錄兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥、平均手術(shù)時間和平均住院時間，并進行比較。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用xx2檢驗;計量資料以（x+s）表示，采用t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者結(jié)石清除率明顯高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

兩組患者住院指標(biāo)水平比較：觀察組平均手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

討論

作為泌尿外科常見疾病，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率達2%～3%，其中上尿路.結(jié)石發(fā)病率較高。上尿路結(jié)石患者的臨床癥狀主要為持續(xù)性疼痛、血尿等，治療關(guān)鍵在于及時清除結(jié)石、解除疼痛，以避免腎臟功能的持續(xù)損傷。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)不再是上尿路結(jié)石患者的第一選擇。PCNL以及mPCNL因其安全性和有效性而被廣泛選擇作為上尿路結(jié)石患者的一線治療方法。

PCNL是當(dāng)前上尿路結(jié)石患者的一線治療方法之一，其已超過住院開放手術(shù)率。有研究表明，mPCNL使用6～12Fr工作道對于被診斷為上尿路結(jié)石的患者來說足夠有效且安全。mPCNL優(yōu)點明顯，可提高結(jié)石清除率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)中出血等。

研究顯示，與傳統(tǒng)常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，進行mPCNL治療的上尿路結(jié)石患者可以獲得更高的結(jié)石清除率、更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時，相比常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，mPCNL的平均手術(shù)時間較短，經(jīng)mPCNL治療的患者平均住院時間也更短。但如果結(jié)石患者在術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)狀況導(dǎo)致微創(chuàng)操作無法進行，則必須選擇傳統(tǒng)開放式手術(shù);同時如果患者的結(jié)石太大，微創(chuàng)操作也無法很好實施。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，治療上尿路結(jié)石的方法也不斷涌現(xiàn)，患者病情復(fù)雜多樣，所以醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況選擇最佳治療方案，不可一概而論。微創(chuàng)手術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價值。但是由于本研究樣本量小、研究質(zhì)量不高，所以仍需大樣本、高質(zhì)量研究去驗證本結(jié)論。

參考文獻

[1]FernstromI，JohanssonB. Percutaneouspyelolithotomy：a new extraction technique[J]. Scand J Urol Nephrol， 1976（10）：257-259.

[2]李美萍.經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的危險因素與護理對策[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，24（2）：221-222.

[3]史世鵬，劉春，黃小惠，等.泌尿系結(jié)石病因認(rèn)識及綜合預(yù)防[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（28）：145-148.