趙志英　馬大程　張銀善　高昊　郭宗培

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血患者進(jìn)行顳部與額部入路微創(chuàng)穿刺手術(shù)的臨床效果。 方法 選取2017年1月～2019年2月入院的高血壓腦出血患者105例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，顳部組60例和額部組45例，所有患者均進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流治療。觀察兩組患者術(shù)后血腫殘余量、血腫完全吸收時間、意識障礙恢復(fù)時間、住院時間和日常生活活動能力量表（ADL評分）、并發(fā)癥等。 結(jié)果 額部組患者的血腫殘余量（術(shù)后3 d）明顯少于顳部組，且血腫完全吸收時間短于顳部組（P<0.01）;兩組患者意識障礙恢復(fù)時間和住院時間比較有顯著差異（P<0.05），兩組術(shù)后ADL評分、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)比較均無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 顳部與額部穿刺手術(shù)均能達(dá)到良好的治療效果，且患者預(yù)后無明顯差異，但額部穿刺在早期血腫清除和恢復(fù)時間方面具有一定優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;微創(chuàng)穿刺手術(shù);日常生活活動能力;預(yù)后

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0008-03

Comparison of the effect of minimally invasive puncture between the ankle and forehead for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHAO Zhiying? ?MA Dacheng? ?ZHANG Yinshan? ?GAO Hao? ?GUO Zongpei

Department of Neurosurgery Emergency Rescue Center， Beijing Red Cross Society， Beijing? ?100192， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive puncture by the ankle and frontal approach in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 105 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to hospital from January 2017 to February 2019 were enrolled and divided into two groups according to the random number table， including 60 cases in the ankle approach group and 45 cases in the frontal approach group. All patients underwent minimally invasive puncture drainage treatment. The postoperative hematoma residual， complete hematoma absorption time， recovery time of consciousness disorder， hospitalization time and activity of daily living ability （ADL score）， and complications were observed in the two groups. Results The residual amount of hematoma in the frontal group （3 days after surgery） was significantly lower than that in the ankle group， and the complete hematoma absorption time was shorter than that in the ankle group （P<0.01）. There was a significant difference in the recovery time of consciousness disorder and hospitalization time between the two groups （P<0.05）. There were no significant differences in postoperative ADL scores and complication rates between the two groups（P>0.05）. Conclusion Both the ankle and frontal puncture can achieve a good therapeutic effect， and there is no significant difference in the prognosis of the patient. However， the frontal puncture has certain advantages in early hematoma clearance and recovery time.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Minimally invasive puncture; Activity of daily living; Prognosis

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的腦血管疾病，由于長期處于高血壓狀態(tài)下，導(dǎo)致患者腦動脈硬化，極易發(fā)生腦內(nèi)動靜脈或毛細(xì)血管破裂，病情兇險(xiǎn)，治療難度較大。研究發(fā)現(xiàn)[1]，在高血壓腦出血中，基底節(jié)區(qū)腦出血占比可達(dá)60%，主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐等癥狀，且病情進(jìn)行性加重，同時患者出現(xiàn)意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)等臨床癥狀、體征顯著。一般情況下，對出血量>30 mL的患者可以采取手術(shù)治療[2]。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔引流應(yīng)用越來越廣泛，具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小等顯著特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸取代部分傳統(tǒng)開顱術(shù)。但不同入路微創(chuàng)鉆孔的血腫清除效果也存在差異，本文收集高血壓腦出血患者分別采取顳部與額部入路微創(chuàng)穿刺，進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年2月在我科入院的105例高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血部位為基底節(jié)區(qū)[3];（2）病程不超過12 h;（3）出血量30～45 mL;（4）GCS 評分8～12分;（5）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身感染、顱內(nèi)感染者;（2）嚴(yán)重心、腎、肝、脾等臟器衰竭或功能不全者;（3）多灶性腦出血、繼發(fā)性出血、血腫破入腦室者;（4）術(shù)后無法配合隨訪者等。根據(jù)穿刺部位不同將其分為兩組。顳部入路60例作為顳部組，男37例，女23例，年齡42～74歲，平均（65.97±7.47）歲，平均出血量（38.36±4.85）mL，GCS評分（8.83±1.24）分。額部入路45例作為額部組，男26例，女19例，年齡43～72歲，平均（66.94±7.53）歲，平均出血量（37.04±6.57）mL，GCS評分（8.81±1.18）分。兩組患者一般臨床資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血凝六項(xiàng)、頭胸部CT等，控制血壓，穩(wěn)定在（110～140）/（70～90）mmHg，手術(shù)時間安排在出血發(fā)生后6～12 h。嚴(yán)格控制無菌環(huán)境，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及院內(nèi)感染。所有患者均進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，選擇血腫最大層面中心作為穿刺點(diǎn)，避開重要功能區(qū)、血管走行區(qū)。

1.2.1 額部組手術(shù)方法? 選取頭顱CT血腫的最大層面，此層為穿刺層面，也就是引流管長軸走行的方向，長軸延長線與額部頭皮交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，測量該點(diǎn)至血腫的遠(yuǎn)端距離，為穿刺深度，理論數(shù)值為80～120 mm。選取穿刺點(diǎn)要注意避開額竇及上矢狀竇，正常情況下為中線旁開15～20 mm，內(nèi)眥上45～60 mm的額部交點(diǎn)，均值55 mm。置管后可見暗紅色血腫液，無噴射性動脈血，回抽確定在血腫腔內(nèi)后固定引流管，定期血腫腔內(nèi)注射尿激酶進(jìn)行引流[4]。

1.2.2 顳部組手術(shù)方法? 選擇顳部為穿刺部位，同樣選取CT所示最大血腫層面且最靠近顱內(nèi)板處，根據(jù)聽眥線與血腫面確定垂直距離及穿刺點(diǎn)，方向與長軸垂直，與矢狀面近似垂直。定位點(diǎn)需避開靜脈竇、腦膜血管及重要功能區(qū)。局部麻醉后，選擇合適的穿刺針，于穿刺點(diǎn)鉆孔穿刺至血腫腔內(nèi)，拔出針芯，抽出血腫，包括其液態(tài)部分及部分血凝塊。術(shù)后進(jìn)行CT 復(fù)查，根據(jù)具體情況使用尿激酶[5]。

術(shù)后根據(jù)患者個體情況，進(jìn)行止血、調(diào)節(jié)血壓、營養(yǎng)支持、抗感染、降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡等治療，常規(guī)復(fù)查頭顱CT時間為術(shù)后3 d。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比兩組患者的治療情況，包括血腫殘余量（術(shù)后3 d）、血腫完全吸收時間、意識障礙恢復(fù)時間、住院時間等。（2）對比兩組患者手術(shù)前后的日常生活能力（Activities of daily living，ADL）評分，總分100分，分值越高，表明患者日常生活能力越強(qiáng)[6]。（3）對比兩組患者術(shù)后再出血、癲癇、呼吸道感染、切口感染、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同入路微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療情況比較

額部組患者的血腫殘余量（術(shù)后3 d）明顯少于顳部組，且血腫完全吸收時間短于顳部組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組患者意識障礙恢復(fù)時間、住院時間比較有顯著性差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后日常生活能力比較

針對所有入組患者，術(shù)后兩組ADL評分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

額部組發(fā)生再出血2例，呼吸道感染2例，癲癇1例，切口感染1例，發(fā)生率13.33%;顳部組發(fā)生再出血2例，呼吸道感染3例，癲癇3例，切口感染1例，腦梗死1例，發(fā)生率16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.22，P>0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血發(fā)病急驟，病死率及病殘率非常高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，有報(bào)道顯示[7]，其30 d內(nèi)病死率為35%～52%?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血的高發(fā)部位，且與右側(cè)相比，左側(cè)發(fā)生更多，主要是由于優(yōu)勢半球豆紋動脈、粟粒樣微動脈瘤易發(fā)生破裂所致。該病主要發(fā)病人群為中老年人，且隨著老齡人口的增加，其患病率也呈逐年增多的趨勢。HICH發(fā)病時即可表現(xiàn)出多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，隨著出血量進(jìn)行性增加，腦水腫加重，中線偏移，進(jìn)而引發(fā)腦疝，造成患者死亡。即使手術(shù)干預(yù)患者術(shù)后也多出現(xiàn)癱瘓、失語、精神癥狀等后遺癥，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較差[8]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，開顱手術(shù)治療已非常成熟和完善，但由于開顱術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時間長，對患者造成心理和精神壓力，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。因此，近年來開顱手術(shù)逐漸被風(fēng)險(xiǎn)更小、損傷更輕的微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)所取代，主要表現(xiàn)在操作簡單、療效確切、可行性高、干擾小、易溝通等方面，可大幅度降低腦出血急性期死亡率，在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、其他科室均有廣泛應(yīng)用。

研究發(fā)現(xiàn)[9]，高血壓性腦出血發(fā)生20～30 min，會逐漸形成血腫，6 h內(nèi)會對該部位神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫作用，24 h內(nèi)超過40%的患者血腫會增大超過33%。同時腦出血后腦血流也隨之改變，在局部組織壓迫、血管活性物質(zhì)等刺激下，會對大腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，必須及時清除血腫，解除腦組織壓迫，減輕繼發(fā)性腦損傷，降低致殘率[10]。研究發(fā)現(xiàn)[11]微創(chuàng)鉆孔的位置不同，其血腫清除量存在一定差異。有報(bào)道顯示[12]，經(jīng)額入路微創(chuàng)治療患者的再出血率約為4.00%，而經(jīng)顳入路微創(chuàng)治療患者的再出血率為11.11%，差異明顯;與經(jīng)顳入路微創(chuàng)治療相比，經(jīng)額入路微創(chuàng)治療患者的平均住院天數(shù)更短，術(shù)后神經(jīng)功能缺損改善效果更好。在本研究中，額部組患者的血腫殘余量（術(shù)后3 d）明顯少于顳部組，且血腫完全吸收時間亦短于顳部組（P<0.01）;兩組患者意識障礙恢復(fù)時間、住院時間比較有顯著性差異（P<0.05），兩組術(shù)后ADL評分、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均無明顯差異（P>0.05），但同組患者手術(shù)前后ADL評分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明額部穿刺的早期血腫清除效果更佳，但患者預(yù)后情況、并發(fā)癥率與顳部穿刺患者無明顯差異。

通過分析以往的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)本次研究成果，認(rèn)為額部穿刺的優(yōu)勢主要在于以下幾點(diǎn)：①與顳部相比，額部重要血管分布區(qū)、神經(jīng)功能分布區(qū)更少，顳部表皮及側(cè)裂分布的血管多，且引流靜脈豐富，不確定因素眾多，若受到損傷，可能引起大出血，并會增加再出血風(fēng)險(xiǎn);進(jìn)行額部穿刺后，可減少不必要損壞，降低操作不當(dāng)引起再出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]，但兩者相比癲癇發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②從基底節(jié)區(qū)腦出血的長軸分布情況上看，多為橢圓或腎型，額部穿刺可平行于長軸入路，抽吸效果更好;③治療時，患者一般采取仰臥位，額部穿刺在引流管放置時，可利用血腫墜積效應(yīng)，將殘余血腫有效引流，縮短血腫清除完成時間，減少其對神經(jīng)功能的持續(xù)損壞，這也是部分研究結(jié)果顯示經(jīng)額入路穿刺患者神經(jīng)功能改善效果更好的重要原因[14];④經(jīng)額穿刺時，鉆孔及置管角度較小，操作更加方便，且引流管易于護(hù)理，可預(yù)防壓迫、污染等情況發(fā)生。由本次研究結(jié)果可知，兩組患者術(shù)后日常生活能力與術(shù)前相比有較大改善，且術(shù)后并發(fā)癥情況也未顯示出明顯差異，可能是由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，在進(jìn)行顳部穿刺時，未造成嚴(yán)重?fù)p傷，但早期血腫吸收、盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對患者心理康復(fù)效果顯著。應(yīng)注意的是，術(shù)后尿激酶應(yīng)用也對血腫溶解具有重要意義，在緩慢抽吸完液化及部分凝塊血腫后，不沖洗，使用尿激酶對血腫進(jìn)行液化，直至其小于10 mL，可避免加重腦水腫或造成再灌注損傷[15]。同時，應(yīng)使用配套的一次性全封閉引流器，預(yù)防操作性感染發(fā)生。

綜上所述，顳部與額部穿刺手術(shù)均能夠達(dá)到良好的治療效果，且患者預(yù)后無明顯差異，但額部穿刺在早期血腫清除方面具有一定優(yōu)勢。

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（收稿日期：2019-09-09）