何嬌 張立剛

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 貴州 遵義 563000）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾生活質(zhì)量不斷提高，患者對口腔疾病的診療不但要求安全有效，而且要求舒適滿意，這對口腔護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。口腔門診臨床操作中日漸突顯出口腔門診四手操作的不足，四手操作護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足口腔門診患者的需求[1]?？谇婚T診六手操作較四手操作可進(jìn)一步提高口腔門診治療中患者的舒適度和提高口腔醫(yī)生的工作效率，以及有效控制醫(yī)源性交叉感染[2-3]，但口腔頜面外科門診部分小手術(shù)，如唇部包塊切除等采用常規(guī)的六手操作仍沒有最大限度的提高醫(yī)生的操作效率和患者就診的舒適度，故我院口腔頜面外科門診手術(shù)室將常規(guī)六手操作進(jìn)行一定改良，提升唇部包塊切除術(shù)中患者的就診舒適度和提高口腔醫(yī)生的工作效率。

1.資料與方法

1.1 樣本收集與分組

收集2019 年1—10 月于我院進(jìn)行下唇包塊切除術(shù)的患者80 例，年齡12 ～56 歲，男性患者48 例，女性患者32 例，標(biāo)準(zhǔn)納入：上唇或下唇粘膜包塊患者，包塊數(shù)量≤1 個，包塊直徑≤1cm，患者能配合手術(shù)，唇部無其他疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者上唇或下唇粘膜包塊數(shù)量＞1 個，包塊直徑＞1cm，患者無法配合手術(shù)或因全身其他疾病無法進(jìn)行手術(shù)，唇部有畸形、瘢痕等其他疾患。

隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，各40 例，觀察組采用改良六手操作法進(jìn)行手術(shù)，對照組采用常規(guī)六手操作法進(jìn)行手術(shù)。納入觀察組的患者男性為21 例，女性為19 例，平均年齡20.13 歲，納入對照組的男性為27 例，女性為13 例，平均年齡22.09 歲，觀察組和對照組性別和年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究患者或其監(jiān)護(hù)人均知情且簽署同意書，并獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 操作方法

1.2.1 改良六手操作：2 名護(hù)士配合1 名醫(yī)生進(jìn)行口腔操作，醫(yī)生常規(guī)牙科椅位右側(cè)座位進(jìn)行口腔操作；一名護(hù)士座位于牙科椅位頭端，雙手拇指和食指分別捏住上唇或下唇包塊兩側(cè)的

唇組織，但不妨礙包塊切除，以暫時阻斷上下唇包塊兩側(cè)血供，同時外翻上唇或下唇顯露包塊；另一名護(hù)士站于牙科椅位左側(cè)，右手持吸引頭吸引患者血液等分泌物，保持術(shù)區(qū)清晰和防止分泌物流入患者咽喉部及口唇外，左手協(xié)助傳遞器械給醫(yī)生。

1.2.2 常規(guī)六手操作：2 名護(hù)士配合1名醫(yī)生開展工作，醫(yī)生常規(guī)牙科椅位右側(cè)座位進(jìn)行口腔操作；一名護(hù)士位于椅位左側(cè)與醫(yī)生配合操作，右手持吸引頭吸引患者血液等分泌物，保持術(shù)區(qū)清晰和防止分泌物流入患者咽喉部及口唇外，左手協(xié)助醫(yī)生外翻上唇或下唇顯露包塊，同時可阻斷包塊一側(cè)血供；另一名護(hù)士巡回準(zhǔn)備物品、術(shù)中拿取新增器械、調(diào)節(jié)燈光和清洗及回收器材等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 操作時間：從切除包塊開始到縫合完畢計為手術(shù)操作時間（麻醉消毒時間不計入內(nèi)）。

1.3.2 患者滿意度：采取三盲法，在治療結(jié)束后由不參與操作配合的護(hù)士對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果劃分為不滿意、一般、滿意。滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)表述采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤（Mean±SEM）來表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料計算構(gòu)成比，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組手術(shù)操作時間為341.00±34.09 秒，而對照組手術(shù)操作時間為427.75±51.87 秒，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組（表1），P＜0.05；觀察組患者滿意人數(shù)為20 例，對照組患者滿意人數(shù)為8 例，兩組滿意度調(diào)查顯示觀察組患者滿意度明顯好于對照組（表2），兩者比較P＜0.05。

表1 兩組操作時間比較（±s）

表1 兩組操作時間比較（±s）

例數(shù) 手術(shù)時間 t P觀察組 40 341.00±34.09 -6.250 0.000對照組 40 427.75±51.87

表2 兩組患者滿意度比較 （例）

3.討論

口腔診療中的四手操作起源于上世紀(jì)60 年代，其目的是提高口腔診療安全性和縮短診療時間，提升診療過程中患者的舒適度，降低醫(yī)護(hù)成本[4]。六手操作相對于四手操作更具優(yōu)勢，六手操作主要是在四手操作的基礎(chǔ)上增加一名醫(yī)生助理或護(hù)士參與診療，新增的這名醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)類似外科手術(shù)中的巡回護(hù)士，這就能有效的減少醫(yī)生和配合的護(hù)士在診療過程中接觸污染區(qū)的機會[5]。有研究顯示六手操作可提高工作效率約80%，并且能增加治療患者數(shù)約13.1%。因此六手操作模式能夠有效的提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會滿意度[6]。但在某些口腔診療過程中，僅僅將增加的醫(yī)護(hù)人員當(dāng)作巡回護(hù)士用遠(yuǎn)達(dá)不到最大效率的利用人力資源，有研究顯示經(jīng)過改良的六手操作配合口腔門診醫(yī)師操作更高效，患者更滿意[7]。一般在口腔診療前已根據(jù)患者所需的處置流程準(zhǔn)備好所需器械和材料，而且口腔頜面外科的小包塊切除手術(shù)操作在術(shù)中的變化較小，變更器械和增加器械的可能性不大，所以根據(jù)具體診療情況，再具體分工六手操作中醫(yī)護(hù)的任務(wù)，才能最大限度的提高醫(yī)護(hù)人員和提高口腔診療效率。

上下唇小包塊的切除術(shù)主要關(guān)注點首先是完整切除包塊，本研究納入的患者唇部包塊直徑均小于或者等于1cm，所以在門診完整切除得到保證。與此同時要保證唇部外形不受影響，由于解剖位置的特殊性，上下唇內(nèi)側(cè)粘膜包塊切除時需將口唇外翻，才能徹底暴露包塊，特別是包塊涉及干濕唇交界處或口角區(qū)時，切除包塊手術(shù)可能會影響唇外形，若不對稱外翻唇部，醫(yī)生切除包塊時無法觀察包塊左右唇組織是否對稱，包塊切除后兩側(cè)剩余組織量不一致，需要額外修整后再進(jìn)行縫合，將增加手術(shù)時間。

唇部血供豐富，術(shù)中要注意減少出血才能保證手術(shù)順利完成和提高患者滿意度。上下唇組織的脈主要來源于面動脈的分支，而唇紅部位的血供主要由上下唇動脈供給，上下唇血供豐富，因此順利完成上下唇包塊的切除手術(shù)的重要一環(huán)便是止血。研究顯示上下唇動脈均多在位于口角處自面動脈分出，越接近面中線該動脈距離唇紅游離緣越近，77.27%下唇動脈位于粘膜下，13.64%下唇動脈位于口輪匝肌淺層[8]，在中線處，下唇動脈距下唇唇紅游離緣之間的距離小于10mm[9]；上唇動脈的體表投影線位于唇紅與皮膚交界處深面，上唇動脈走行于距紅唇緣深面約6mm 的粘膜下組織內(nèi)，上下唇動脈均有伴行靜脈[10]。如果能在術(shù)中暫時中斷上下唇動靜脈的血液供應(yīng)，將大大減少術(shù)中出血，并可保持術(shù)區(qū)清晰，減少吸引，縮短手術(shù)時間，提升患者舒適度。

基于以上兩點若助手能雙手捏住上唇或下唇口角，同時外翻唇組織，則可同時達(dá)到暫時阻斷上下唇動靜脈血供和對稱外翻上下唇暴露的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)的時間低于對照組，觀察組中一名護(hù)士在捏住包塊兩側(cè)上唇或下唇組織的同時外翻唇組織，上下唇血供被暫時阻斷，出血量減少，即使有少量出血也由另一名護(hù)士吸引，所以術(shù)區(qū)比較清晰，醫(yī)生可快速切除包塊；而患者唇組織被對稱外翻，術(shù)者切除包塊時比較容易掌握包塊周圍切除組織的量，包塊切除后無需調(diào)整外形或只需要微小調(diào)整，如此也加快了手術(shù)流程。對照組一名護(hù)士外翻唇組織，可阻斷一側(cè)唇組織的血供，但無法阻斷另一側(cè)的血供，術(shù)區(qū)出血仍較多而無法及時吸引，所以術(shù)區(qū)清晰度欠佳，影響了手術(shù)進(jìn)度；患者一側(cè)唇組織被外翻，醫(yī)生切除包塊時無法在同一平面觀察唇外形，所以包塊切除后醫(yī)生尚需調(diào)整唇部外形，這樣也會延長手術(shù)時間。由于唇部小包塊的切除術(shù)中出血量總體較少，一般不超過5ml，因而無法精確統(tǒng)計出血量，但根據(jù)手術(shù)時間推測由于對照組手術(shù)時間較長，故出血量也較觀察組多。

在患者滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)觀察組患者的滿意度高于對照組患者，可能因素為①觀察組手術(shù)時間較短；②觀察組出血較少，流入患者咽喉部或口外的血液沒有或較少。這兩點都可減輕患者的不適感，故患者滿意度升高。

六手操作的初衷是減少術(shù)者和助手接觸污染區(qū)的幾率，從而達(dá)到有效避免醫(yī)源性感染的目的。本研究是在已經(jīng)充分進(jìn)行了術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，如已經(jīng)將手術(shù)所需的所有物品，包括麻醉藥的抽吸、吸引管的連接、燈管的調(diào)整等都準(zhǔn)備好，并且擺放在相應(yīng)的位置，患者位置固定，術(shù)者和助手才開始操作，因此術(shù)中無需再取用其他物品，也不必再調(diào)節(jié)燈光和體位，所以才將原本擔(dān)任巡回護(hù)士角色的助手變?yōu)榱说诙中g(shù)助手，這樣既不會引起醫(yī)源性交叉感染，又充分合理的利用了人力資源。

綜上所述，根據(jù)不同診療情況，在保證避免發(fā)生醫(yī)源性交叉感染的前提下，再具體設(shè)置六手操作醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，可使六手操作效率最優(yōu)化，縮短診療時間和提升患者滿意度，從而提高診療質(zhì)量和效率。