孟伊雯，曹雪芹，張雪峰

（華東醫(yī)院，上海 200040）

1 臨床資料

患者為男性，41歲，患者于2019年2月13日晚自服“潔廁靈”50～60 mL后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，立即急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行急診洗胃、輸液等治療，隨后患者嘔出咖啡色胃內(nèi)容物。3月份行胃鏡提示胃黏膜化學(xué)系損失，內(nèi)鏡下予以地塞米松針10 mg稀釋后多點(diǎn)注射治療。后期患者逐漸流質(zhì)飲食，易出現(xiàn)惡心嘔吐。行消化道葡胺造影，提示造影劑位于胃內(nèi)；上腹部CT可見胃及部分腸管內(nèi)見較多內(nèi)容影物，胃竇部胃壁增厚，十二指腸梗阻診斷明確。2019年3月20日，入院消化內(nèi)科就診。我院胃鏡檢查結(jié)論：食管化學(xué)損傷后疤痕形成胃竇巨大潰瘍伴不完全性幽門梗阻，性質(zhì)等病理淺表性胃炎。予以禁食，患者嘔吐，無嘔血，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰。發(fā)病來，患者神志清醒，情緒低落。小便正常，進(jìn)一周無大便，近一個(gè)月體重下降15 kg。完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者于2019年4月1日在全麻下進(jìn)行胃大部切除術(shù)（畢1式吻合）+腹腔粘連松解+空腸造口術(shù)。術(shù)后精心治療與護(hù)理后10天出院。

2 心理護(hù)理

2.1 關(guān)系為本，建立信任

患者因家庭瑣事致情緒不穩(wěn)，服用化學(xué)劑自殘，這一極端行為代表了其無助感，缺乏外部支持。來院之處，患者情緒低落，造成其對治療及護(hù)理厭煩，拒絕胃管留置，拒絕洗胃。對手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生各種各樣的負(fù)性心理，會(huì)讓患者表現(xiàn)出焦慮情緒，不良心理會(huì)直接影響手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)[4]。緩解因手術(shù)而產(chǎn)生的焦慮以及由其所引起的病理生理變化，十分重要[5]。護(hù)士與醫(yī)生見此情況，快速溝通，協(xié)同配合，溝通中語言溫和，態(tài)度和藹，向其講解有關(guān)術(shù)前注意事項(xiàng)，講解進(jìn)行手術(shù)的必要性，同時(shí)對手術(shù)的可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、預(yù)后等均進(jìn)行詳細(xì)的解釋，緩解患者的心理壓力[4]，以此建立良好的醫(yī)（護(hù)）患關(guān)系，拉近彼此距離。

2.2 多學(xué)科合作，提供多元化服務(wù)

此外，我們在日常的護(hù)理之外，還聯(lián)系病房的社工，通過為患者提供專業(yè)的心理評(píng)估，制定干預(yù)計(jì)劃，給予患者支持和鼓勵(lì)，引導(dǎo)其能積極配合后期的治療工作并可以順利手術(shù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情監(jiān)測

監(jiān)測患者的生命體征、意識(shí)、尿量并做好記錄。保持患者呼吸通暢平穩(wěn)，給予患者低流量吸氧。注意觀察腹壁切口有無紅腫及引流管內(nèi)有無引流出糞臭味液體，若有病情變化應(yīng)及時(shí)處理，以防腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.2 早期活動(dòng)

術(shù)后6小時(shí)內(nèi)協(xié)助下肢按摩活動(dòng)。術(shù)后第一日，協(xié)助患者床邊坐起及下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓的發(fā)生。

3.3 預(yù)防感染

手術(shù)結(jié)束后，將患者轉(zhuǎn)移到普通病房，待患者意識(shí)清醒后告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確的排痰方式，即患者在咳嗽時(shí)務(wù)必按住手術(shù)切口，防止切口撕裂，降低疼痛感。同時(shí)告知患者練習(xí)深呼吸，提高肺活量。常規(guī)氧氣霧化吸入，保持呼吸道濕潤，利于痰液咳出。保持床單位的整潔干燥，防止皮膚受損。操作中嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。保持傷口的清潔干燥，如有潮濕及時(shí)換藥。

3.4 導(dǎo)管護(hù)理

幽門梗阻在手術(shù)治療的過程中留置了多種導(dǎo)管，因此護(hù)理人員要仔細(xì)做好記錄，避免出現(xiàn)混淆情況，同時(shí)做好導(dǎo)管日常護(hù)理工作。根據(jù)導(dǎo)管功能與用法的不同，做好不同的護(hù)理工作：（1）留置胃管接胃腸減壓，護(hù)理人員要密切關(guān)注導(dǎo)管的變化情況，做好數(shù)據(jù)記錄，且每日更換引流袋。（2）腹腔引流管護(hù)理：護(hù)理人員要定時(shí)擠壓導(dǎo)管，并告知患者注意保持導(dǎo)管的通暢性，避免出現(xiàn)扭曲、折疊等情況，正確記錄引流液的量、性狀。（3）空腸造瘺管護(hù)理：術(shù)后做好固定工作，加強(qiáng)護(hù)理人員巡房次數(shù)，注意觀察造瘺管處是否出現(xiàn)紅腫熱痛、、液體滲出、導(dǎo)管脫落等情況。（4）導(dǎo)尿管護(hù)理：做好尿道管護(hù)理工作，觀察患者尿液的顏色、量等，若是出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知病房醫(yī)師。每班觀察深靜脈留置管有無紅腫、滲出，滴注速度適宜，導(dǎo)管置入深度。每周更換貼膜及輸液接頭。如有出血，卷標(biāo)，滲液，及時(shí)更換。

3.5 腸外營養(yǎng)

禁食期間應(yīng)給予補(bǔ)液，腸外營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡平衡。

在無菌狀態(tài)下為患者調(diào)配腸外營養(yǎng)液，并采用深靜脈置管方式為患者輸送，注意在輸送的過程只遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，不可過快也不可過慢。輸液結(jié)束后采用肝素稀釋液封管，注射的同時(shí)進(jìn)行推針，從而確保管內(nèi)正壓，避免出現(xiàn)回血堵管情況。在使用深靜脈置管的過程中加強(qiáng)護(hù)理，防止導(dǎo)管感染。

3.6 腸內(nèi)營養(yǎng)

術(shù)后越早排氣與進(jìn)食越有利于吻合口的愈合，使患者早日康復(fù)。該患者于術(shù)后第六天排氣排便，無胸悶氣急，無咳嗽咳痰現(xiàn)象，于術(shù)后十天進(jìn)食流質(zhì)。在術(shù)后第二天給予康泉甘經(jīng)空腸滴入。使用輸注泵控制滴入速度，速度由慢到快，起始為50 ml/h，根據(jù)患者情況調(diào)整輸注速度，同時(shí)注意觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等胃腸道反應(yīng)。根據(jù)醫(yī)囑每隔6 h進(jìn)行空腸造瘺管的沖洗，防止導(dǎo)管的堵塞。

3.7 健康教育

出院后叮囑患者飲食上注意衛(wèi)生，少量多餐，忌食生冷、酸辣等刺激性及易脹氣的食物，多吃易消化的食物，不宜暴飲暴食，保持大便通暢，有嘔吐、腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)或者提取≥5公斤以上物品，防止切口疝的發(fā)生。定期復(fù)查，保持良好的心理狀態(tài)。

4 討 論

幽門梗阻患者的恢復(fù)不僅與治療有關(guān)系，而且在很大程度上受患者心理狀態(tài)的影響。近年來，我國大力提倡人民身心的健康發(fā)展，人們開始意識(shí)到心理與生理相互影響、相互作用的關(guān)系，而這一關(guān)系在疾病的臨床治療上更為明顯，因此加強(qiáng)對患者心理的安撫、調(diào)整患者的身心狀態(tài)、減輕患者的心理壓力對于手術(shù)的以及后期的恢復(fù)來說非常重要[6]。患者在接受手術(shù)治療前，醫(yī)護(hù)人員往往會(huì)告知患者手術(shù)治療的流程以及對該疾病的效果，然而單純的術(shù)前健康指導(dǎo)已經(jīng)不能滿足人們的需求，無法改善患者緊張、焦慮等情緒，影響了手術(shù)治療的臨床效果，因此，心理護(hù)理對患者的手術(shù)過程以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是非常重要的。有效的護(hù)理干預(yù)能夠減輕患者術(shù)后的疼痛[7]。對本例患者由于自服“潔廁靈”，所以情況比較特殊。在入院之后患者的消極抵觸情緒嚴(yán)重影響治療的進(jìn)度。為此我們除了正規(guī)的護(hù)理之外，同時(shí)我們請單位社工給予心理輔導(dǎo)。在經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心照料之后，患者積極配合醫(yī)生的治療，成功進(jìn)行胃大部切除術(shù)（畢1式吻合）+腹腔粘連松解+空腸造口術(shù)。

5 小 結(jié)

該患者因家庭內(nèi)部矛盾導(dǎo)致一時(shí)想不開，自服“潔廁靈”，幸虧送救及時(shí)，沒有讓悲劇上演?；颊呷朐撼跗谑芟惹笆掠捎绊?，尚存在消極、抵觸情緒，對家人以及醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)出煩躁、憤怒，不配合治療，這屬于正常的情緒反應(yīng)。我院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)采用醫(yī)生-護(hù)士-社工聯(lián)動(dòng)的模式，通過醫(yī)學(xué)、護(hù)理、社會(huì)工作多學(xué)科合作的方式，關(guān)注患者的生理、心理、社會(huì)層面需求，開展疾病治療、床前陪伴、心理輔導(dǎo)等服務(wù)，多管齊下，使得患者心理狀態(tài)好轉(zhuǎn)，開始接納周圍的人，并且配合治療，順利手術(shù)，情況好轉(zhuǎn)后出院。由此可見，針對類似服藥等自殺未遂患者，由于其心理上存在抑郁、焦慮等問題，甚至拒絕治療，開展心理護(hù)理尤為重要[8]；同時(shí)，引入醫(yī)務(wù)社會(huì)工作參與臨床服務(wù)工作，讓傳統(tǒng)服務(wù)更加多元化。