唐 紅

（江蘇省宿遷市沭陽縣中醫(yī)院藥劑科，江蘇 宿遷 223600）

醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心,用藥安全作為患者醫(yī)療安全的重要組成部分，直接關(guān)系患者的健康和生命。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International.JCI)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系，JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn),保障患者的用藥安全。我院在JCI認(rèn)證前后科室工作有很大改進(jìn)。這里謹(jǐn)對(duì)住院藥房工作做一些梳理總結(jié)。

我院住院藥房應(yīng)用了藥品閉環(huán)信息化管理系統(tǒng)、啟用單劑量發(fā)藥、開展高警示藥品管理制度、通過持續(xù)不斷改進(jìn)促進(jìn)安全合理用藥，保障患者用藥安全。

1 藥品閉環(huán)信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用

（1）JCI認(rèn)證前，住院藥房發(fā)藥系統(tǒng)只能接收、確認(rèn)醫(yī)囑，無醫(yī)囑審核系統(tǒng)，無法查看患者給藥的過程，比如給藥時(shí)機(jī)、頻率以及注射劑的滴速、輸液泵的劑量調(diào)整等。對(duì)于藥品庫存，只能查到本科室，無法調(diào)取在全院各藥房的庫存。無法調(diào)取患者在本院的就診歷史，醫(yī)囑信息等。對(duì)于麻醉藥品，生物制品等特殊管理類無追溯系統(tǒng)。

（2）JCI認(rèn)證后，住院藥房信息系統(tǒng)開發(fā)了藥品閉環(huán)信息化管理系統(tǒng)。

閉環(huán)管理是由正向通路和反饋通路構(gòu)成閉合回路的自動(dòng)控制系統(tǒng)，涉及到醫(yī)院管理的各方面，包括藥品、會(huì)診、護(hù)理、手術(shù)、檢驗(yàn)、輸血、營(yíng)養(yǎng)以及患者交接等多環(huán)節(jié)閉環(huán)。其中，藥品閉環(huán)管理從藥品的選擇、采購(gòu)和儲(chǔ)存，再到醫(yī)師開立醫(yī)囑、藥師審方、發(fā)藥、護(hù)士給藥、用藥監(jiān)測(cè)，涵蓋了藥品調(diào)劑、配送、執(zhí)行醫(yī)囑以及患者用藥，經(jīng)過這些環(huán)節(jié)的閉合形成用藥閉環(huán)系統(tǒng)。患者在本院的就診歷史、醫(yī)囑從下達(dá)醫(yī)囑、藥師審核確認(rèn)，調(diào)配，核對(duì)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑都可查詢。將電子病歷納入藥師審核醫(yī)囑系統(tǒng)模塊，將院前用藥、門診用藥、住院用藥、術(shù)中用藥、出院帶藥等作為用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)全部整合在一起，由信息系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行控制，保證患者用藥過程的連續(xù)性，使醫(yī)務(wù)人員查看每種藥物的服用時(shí)間、用法與用量及配伍禁忌時(shí)一目了然，醫(yī)師能更準(zhǔn)確地下達(dá)醫(yī)囑，藥師能快速審核醫(yī)囑的合理性，最大限度保障用藥流程的安全性。這種用藥整合系統(tǒng)，保障了整個(gè)藥物治療環(huán)節(jié)中的“五正確”，即正確的藥物、正確的劑量、正確的用藥途徑、正確的用藥時(shí)間和正確的患者，最大化地實(shí)現(xiàn)了患者醫(yī)療全過程的安全有效。

系統(tǒng)上規(guī)范抗菌藥物的管理與使用，采用抗菌藥物分級(jí)管理制度。系統(tǒng)載入相關(guān)的、系統(tǒng)的臨床知識(shí)(臨床指南、藥品說明書、藥典標(biāo)準(zhǔn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù))為醫(yī)師提供參考，加強(qiáng)醫(yī)囑開具的專業(yè)性、合理性，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平?？咕幬镞M(jìn)行分級(jí)管理、醫(yī)生處方權(quán)限分級(jí)管理、藥師調(diào)劑資格分級(jí)管理等實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的規(guī)范化管理制度。系統(tǒng)在醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)也會(huì)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、診斷或藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，提示選擇抗菌藥物應(yīng)用方案，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療使用抗菌藥物，在療程滿72 h系統(tǒng)會(huì)予以提醒，醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行評(píng)估改變藥物的升降級(jí)，療程滿7天時(shí)，系統(tǒng)也會(huì)進(jìn)行提醒再次評(píng)估。最后，藥師審核系統(tǒng)也會(huì)對(duì)抗菌藥物的不規(guī)范使用進(jìn)行攔截提醒，并通過數(shù)據(jù)分析和回顧，對(duì)患者抗菌藥物使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以反映醫(yī)院抗菌藥物的使用情況，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

對(duì)于麻醉藥品、生物制品采取批號(hào)條碼追蹤機(jī)制，在藥品的調(diào)配、使用等各環(huán)節(jié)使用條碼追蹤，可查看追溯藥品使用的全過程。

2 啟用單劑量發(fā)藥模式

（1）JCI認(rèn)證前，住院藥房已經(jīng)采用長(zhǎng)期口服醫(yī)囑的口服包藥機(jī)自動(dòng)化單劑量擺藥，但臨時(shí)口服藥和針劑仍然是按科室匯總發(fā)放。

（2）JCI認(rèn)證期間，我們?nèi)鎸?shí)行單劑量發(fā)藥。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)院給藥系統(tǒng)能確保在正確的時(shí)間把正確的劑量發(fā)放給正確的患者。我院開展了藥品單劑量配藥工作。單劑量配藥是指把患者所需的每種藥品，按每次劑量單獨(dú)包裝后發(fā)送到病區(qū)，標(biāo)簽注明病區(qū)、姓名、住院號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量和有效期等。長(zhǎng)期口服藥和臨時(shí)口服藥全部從自動(dòng)包藥機(jī)發(fā)放，針劑也是按照單劑量發(fā)放模式，并全面使用條碼化標(biāo)識(shí)。每個(gè)患者的每種藥品都有對(duì)應(yīng)的標(biāo)簽及二維碼標(biāo)識(shí)。

3 開展高警示藥品管理制度

（1）JCI認(rèn)證前，我們對(duì)高警示藥品沒有明確的概念，對(duì)藥劑科以外的藥品儲(chǔ)存單位沒有進(jìn)行相應(yīng)的特殊管理。臨床科室備用藥中普遍存在普通藥品和高警示藥品混雜擺放，未設(shè)置高警示藥品特定擺放區(qū)域，沒有高警示藥品警示標(biāo)識(shí)，易混淆藥品也沒有分開擺放，沒有易混淆標(biāo)識(shí)容易導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤事件。

（2）JCI認(rèn)證后，我們實(shí)行高警示藥品管理制度。

為了便于藥品的分類管理，根據(jù)JCI要求規(guī)范全院藥品的標(biāo)識(shí)。明確高警示藥品的定義，制定高警示藥品目錄，且目錄每季度更新一次。高警示藥品分為高危和高風(fēng)險(xiǎn)相似藥品。高危藥品是如果使用不當(dāng)或使用錯(cuò)誤，會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重不良后果甚至死亡的藥物。高風(fēng)險(xiǎn)相似藥品是因包裝相似、名稱相似、一品多規(guī)、多劑型，可能或曾經(jīng)導(dǎo)致警示事件，或?yàn)樗幤丰t(yī)囑高錯(cuò)誤率的藥品，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論后列入高風(fēng)險(xiǎn)相似藥品品種規(guī)范高警示藥品的儲(chǔ)存以及發(fā)放。除麻醉藥品、第一類精神藥品及搶救車藥品外，各護(hù)理單元不建議存放高警示藥品。如確需存放，在存放處設(shè)置全院統(tǒng)一的高警示藥品警示性標(biāo)識(shí)，限量專柜存放。全院統(tǒng)一高警示藥品標(biāo)示以及標(biāo)簽。高警示藥品系統(tǒng)設(shè)有提醒機(jī)制： 藥品醫(yī)囑系統(tǒng)顯示相應(yīng)高警示藥品標(biāo)識(shí)，藥品信息系統(tǒng)字體為紅色。處方、給藥系統(tǒng)中，高警示藥品名稱前加注助記符。我院將“病區(qū)高警示藥品存放合格率”列入院級(jí)指標(biāo)。通過指標(biāo)的改進(jìn)，以規(guī)范高警示藥品的儲(chǔ)存、保管。

4 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)促進(jìn)安全合理用藥

（1）JCI認(rèn)證前，我們對(duì)于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)沒有相應(yīng)的概念，對(duì)于差錯(cuò)事件，只有藥劑科內(nèi)部檢討，只有紙質(zhì)的討論分析，沒有采用JCI理念下的策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)循環(huán)法（PDCA) 或根本原因分析法(RCA)進(jìn)行改進(jìn)。

（2）JCI認(rèn)證期間，我們采用PDCA分析，有錯(cuò)誤及時(shí)上報(bào)并做系統(tǒng)分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證患者用藥安全。

本院在JCI標(biāo)準(zhǔn)下探索建立用藥錯(cuò)誤管理體系，制定非懲罰性的用藥錯(cuò)誤自愿上報(bào)制度，采用規(guī)定的電子上報(bào)程序和適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)方式，指定專人負(fù)責(zé)審核、整理和分析用藥錯(cuò)誤，并對(duì)其改進(jìn)結(jié)果進(jìn)行跟蹤與反饋。用藥錯(cuò)誤管理體系的建立實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、護(hù)士和藥師群體的用藥安全信息共享，促使用藥錯(cuò)誤的收集面擴(kuò)大、上報(bào)例數(shù)增多;醫(yī)院能更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問題，更迅速地解決問題，并通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)促進(jìn)安全合理用藥。

根據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“藥物管理和使用”及“質(zhì)量改進(jìn)與患者安全”章節(jié)中的相關(guān)要求，成立由醫(yī)務(wù)和藥學(xué)部門共同參與的用藥安全工作組，制定相關(guān)規(guī)章制度，在HIS系統(tǒng)中設(shè)計(jì)出了新的“不良事件上報(bào)表”和“用藥錯(cuò)誤報(bào)告表”，指定專人負(fù)責(zé)審核分析上報(bào)的用藥錯(cuò)誤。各部門根據(jù)各自的實(shí)際情況設(shè)定目標(biāo)值，每月匯總分析當(dāng)月的用藥錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，當(dāng)每月差錯(cuò)超過設(shè)定的目標(biāo)值時(shí)，采用策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)循環(huán)法（PDCA)或根本原因分析法(RCA)進(jìn)行改進(jìn)，不斷解決發(fā)生在用藥流程、操作和管理上的問題，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。