倫蘭娣 王海英 陳銀祝

（廣東省東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū) 東莞 523059）

顱腦損傷為常見外傷，發(fā)生率僅次于四肢創(chuàng)傷，是入住ICU 和啟用機械通氣的常見原因。該病患者病情重、急，常伴隨意識障礙，尤其是重度腦疝或腦干損傷患者會出現(xiàn)明顯通氣不足、呼吸功能減弱，必須行氣管切開。不過在機械通氣過程中，由于患者纖毛運動功能喪失，分泌物無法順利排出，患者極容易發(fā)生下呼吸道感染并發(fā)癥[1～2]。重型顱腦損傷患者由于中樞神經(jīng)受損，影響延髓呼吸，氣管拔管指征更為嚴格，而長時間的有創(chuàng)機械通氣大大增加了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，也不利于患者轉(zhuǎn)醒后的肺功能恢復(fù)[3]。如何改善顱腦損傷患者肺功能、縮短氣管套管停留時間成為臨床救治難點之一。既往研究報道，在支氣管炎[4]、肺炎[5]、呼吸衰竭[6]、腦梗死[7]的治療中輔助運用中醫(yī)定向透藥治療，可顯著增加臨床療效。中醫(yī)定向透藥是指在定向透藥儀的作用下，將藥物直接從皮膚定向地滲透入組織損害病灶部位，以穴為點，以經(jīng)為路，靶向給藥，相較于中藥湯劑、針灸、普通中藥敷貼等，具有獨到優(yōu)勢[8～9]。本研究探討了中醫(yī)定向透藥治療對顱腦損傷患者中的效果，從炎癥狀態(tài)、氣管套管停留時間和肺功能改善的角度進行了分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2020 年4 月我院收治的顱腦損傷患者120 例為研究對象。按照入院先后順序及患者的自愿原則進行分組，分為觀察組與對照組各60 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

1.2 入組標準（1）納入標準：符合顱腦損傷的診斷標準[10]；年齡18～65 歲；給予留置氣管套管的有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸；經(jīng)救治后病情穩(wěn)定，GCS 評分≥8 分。（2）排除標準：單純性腦震蕩；合并其他臟器嚴重損傷或嚴重骨折；合并顱內(nèi)感染或全身感染；腦干嚴重損傷；搶救無效死亡；深昏迷或植物人狀態(tài)；對中醫(yī)敷貼過敏；有中醫(yī)定向透藥禁忌證，包括皮膚潰瘍、皮膚病、心臟起搏器等。

1.3 治療方法（1）兩組患者入院后均給予顱腦損傷常規(guī)治療。手術(shù)治療：在符合手術(shù)適應(yīng)證的條件下進行顱骨修補術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等；留置氣管套管的有創(chuàng)機械通氣，輔助呼吸。對癥處理：降低顱內(nèi)壓、霧化吸入、營養(yǎng)支持、防止休克等。（2）兩組患者入院后均給予氣管切開常規(guī)護理措施：抬高床頭30°～45°；每天氣管切開傷口換藥2～3 次，使用人工氣切鼻，減少人工氣道與外界相通，較少感染率，同時保持氣道的濕度；落實口腔護理，每天3 次；按需吸痰；早期行反復(fù)唾液吞咽試驗及改良洼田飲水試驗進行吞咽功能的評估；落實吞咽功能訓(xùn)練，包括口腔黏膜感覺刺激（冰刺激）、舌肌訓(xùn)練、吞糊試驗等；嚴格落實手衛(wèi)生等。（3）患者病情穩(wěn)定后，觀察組予中醫(yī)定向透藥治療。采用NPD 型中醫(yī)定向透藥治療儀（南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司），配套使用理療電極主要由導(dǎo)電硅膠層和其他輔助層組成，輔助層含有藥物成分。用法：在氣管切開術(shù)后在患者雙側(cè)肺俞穴處進行中醫(yī)定向透藥治療，每天2 次；肺俞穴位于人體的背部，在第三胸椎棘突旁開1.5寸，即位于第三胸椎和肩胛骨之間，此穴主治肺經(jīng)及呼吸道疾病，如肺炎、支氣管炎、肺結(jié)核等。先將配套電極片分別貼于雙肺俞穴上，兩個電極連接儀器，根據(jù)春、夏、秋、冬選擇合適的溫度，熱療溫度控制在25～50℃；選擇合適的強度，注意觀察患者反應(yīng)，根據(jù)患者的年齡、適應(yīng)程度進行適當調(diào)節(jié)，若患者昏迷，由操作人員感覺電極旁的皮膚是否有輕微的震動；每次治療時間為25 min，每天1～2 次，連續(xù)12次為一個療程，休息3～5 d 進行第2 個療程。

1.4 觀察指標（1）治療前、治療后檢測白細胞計數(shù)（WBC）及血清炎癥介質(zhì)[白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）]。（2）治療前、治療后進行血氣分析，測量動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）呼吸機氣管套管停留時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，進行獨立樣本t檢驗、配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的炎癥狀態(tài)比較 治療前，兩組患者的WBC 及血清IL-6、PCT、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組WBC 及血清IL-6、PCT、CRP 水平均較治療前下降（P＜0.05）；且觀察組的WBC 及血清IL-6、PCT、CRP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的炎癥狀態(tài)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的炎癥狀態(tài)比較（±s）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05。

2.2 兩組治療前后的肺功能比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組PaO2均上升，PaCO2均下降（P＜0.05）；且觀察組的PaO2大于對照組，PaCO2小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的肺功能比較（mm Hg，±s）

表3 兩組治療前后的肺功能比較（mm Hg，±s）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05。

2.3 兩組氣管套管停留時間及住院時間比較 觀察組氣管套管停留時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組氣管套管停留時間及住院時間比較（d，±s）

表4 兩組氣管套管停留時間及住院時間比較（d，±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 經(jīng)治療后，兩組患者病情均好轉(zhuǎn)，治療期間未見嚴重藥物不良反應(yīng)及過敏現(xiàn)象。

3 討論

中醫(yī)認為，顱腦損傷治療應(yīng)從醒腦開竅、清熱止痛、消腫安神、補氣養(yǎng)血著手，并結(jié)合病情辨證治療，除內(nèi)治外，也應(yīng)重視外治。穴位按摩、針灸須安排專人一對一操作，臨床應(yīng)用不便[11～12]；而普通中藥敷貼透皮效力有限，難以達到滿意效果[13～14]。中醫(yī)定向透藥治療融合了傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)、經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)、生物電藥導(dǎo)理論、熱敷醫(yī)學(xué)等，不僅具有多種外治功能，而且操作簡單、智能化，醫(yī)護人員易于掌握。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的WBC 及血清IL-6、PCT、CRP 水平均低于對照組，并且觀察組的PaO2大于對照組，PaCO2小于對照組。WBC 為炎癥反應(yīng)的常規(guī)指標，WBC 升高通常意味著機體可能存在感染；IL-6 為參與機體免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的主要T淋巴細胞因子，IL-6 水平下降表明機體炎癥反應(yīng)逐漸減輕[15]。PaO2上升、PaCO2下降，表明動脈血對氧氣的攝入增加，潴留二氧化碳減少，即肺通氣換氣功能好轉(zhuǎn)。這與李杰等[6]研究報道相符，中醫(yī)定向透藥治療可降低PCT、CRP 炎癥介質(zhì)水平，改善PaO2和PaCO2。上述結(jié)果證實了中醫(yī)定向透藥治療有利于減輕顱腦損傷患者的炎癥狀態(tài)，改善肺功能。此外，觀察組氣管套管停留時間、住院時間均短于對照組，這是因為患者肺功能好轉(zhuǎn)，有創(chuàng)機械通氣可以提早撤機，患者病情有恢復(fù)的趨勢。

治療儀具有低中頻電治療、中頻仿生按摩及熱、磁治療的多重功能。分析中醫(yī)定向透藥治療的作用機制，有以下幾點：第一，綜合運用藥物電離技術(shù)、電流技術(shù)及電致孔技術(shù)，使皮膚細胞重新排列，促進皮膚電阻下降，擴張小動脈和毛細血管，血管壁通透性增加，改善局部血液循環(huán)，對藥物離子產(chǎn)生定向的推動力，相較于低頻電流，更能達到人體組織的深部。第二，熱療使藥物被加熱，激活而霧化成分子微粒，形成渦流和霧場，導(dǎo)引藥物分子微粒向體內(nèi)深層移動，達到定向透藥的目的，以產(chǎn)生一系列的熱效應(yīng)和藥物效應(yīng)。第三，動態(tài)生物磁場，一定劑量的磁場作用于人體穴位可以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，有明顯的止痛、消炎、活血化瘀的功效。第四，中頻仿生按摩，模擬專業(yè)按摩手法，更加貼近人體的自然狀況，不僅調(diào)高療效，而且更加舒適。第五，多功能綜合治療能夠充分調(diào)節(jié)人體的生理機能、改善微循環(huán)、增強免疫功能，實現(xiàn)對疾病的多角度綜合治療，達到更加理想的治療效果。選取肺俞穴治療，是因為此穴主治肺經(jīng)及呼吸道疾病，可寬胸理氣、通利氣道、緩解胸部疼痛。

綜上所述，中醫(yī)定向透藥輔助治療有利于減輕顱腦損傷患者的炎癥反應(yīng)，改善肺功能，縮短氣管套管停留時間和住院時間，增加臨床獲益，值得臨床應(yīng)用。本研究由于臨床條件的局限性，納入的病例較少，受時間限制也未能隨訪到遠期預(yù)后。今后可開展多中心研究，擴大樣本量，觀察中醫(yī)定向透藥治療對顱腦損傷遠期預(yù)后的影響。