陳怡君，姚丹霓（盧傳堅）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510120）

銀屑?。╬soriasis）是一種常見的慢性炎癥性和增殖性皮膚病。臨床上銀屑病的皮膚損害以紅色或粉色的丘疹或斑丘疹為主要表現(xiàn)，上覆銀白色鱗屑為特征，常并發(fā)心血管疾病、代謝性疾病等。兒童銀屑病治療往往較成人更為棘手[1]。西藥的毒副作用限制了其在臨床的使用，而中醫(yī)中藥注重整體調節(jié)和辨證論治，為兒童銀屑病的治療提供了多樣化的手段。

廣東省中醫(yī)院盧傳堅教授是國家衛(wèi)生計生突出貢獻中青年專家，國家中醫(yī)藥領軍人才“岐黃學者”，廣東省醫(yī)學（中醫(yī)藥）領軍人才，全國首批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，國醫(yī)大師禤國維教授弟子，廣東省中醫(yī)院嶺南補土學術流派學術帶頭人。盧傳堅教授從事皮膚科臨床及科研工作20 余年，學驗皆豐，在銀屑病的中醫(yī)治療方面尤有造詣?，F(xiàn)將盧傳堅教授治療兒童銀屑病的經驗總結如下。

1 小兒脾常不足，治療以脾虛立論

銀屑病屬中醫(yī)學“白疕”“松皮癬”“干癬”范疇。盧傳堅教授根據現(xiàn)代流行病學調查的大樣本數據，結合中醫(yī)古籍文獻和現(xiàn)代臨床報道等，從臨證經驗出發(fā)，認為治療兒童銀屑病需密切關注兒童生理特點?！度f氏家藏育嬰家秘·五臟證治總論》中認為小兒生理特點為“脾常不足”[2]，《小兒藥證直訣》[3]認為兒童病理特點為“易虛易實，易寒易熱”，疾病傳變迅速。因此，盧傳堅教授主張治療兒童銀屑病需從脾虛立論治其本，并根據病程的不同階段兼顧祛風、化濕、活血、潤燥以治其標。

外感乃小兒銀屑病最常見的誘因之一。盧傳堅教授在臨證過程中發(fā)現(xiàn)：銀屑病兒童患者罹患急性感染誘發(fā)疾病復發(fā)或加重后，雖然局部皮損外觀表現(xiàn)出濕、熱、瘀征象，但機體常常表現(xiàn)出疲乏困倦、納差便溏、舌淡苔白膩等脾虛的癥狀，故治療主張標本兼顧。辨證處方時既需根據病因和皮損表現(xiàn)選用祛風、化濕、活血方藥，又應采用健脾固本法，以兼顧標本。盧傳堅教授還強調，小兒“稚陽未充，稚陰未長”，其氣血未盛，脾胃薄弱，治療時需時時注意顧護脾胃，用藥輕靈，中病即止。結合兒童的“脾常不足”的生理病理特點，盧傳堅教授治療兒童銀屑病以健脾為中心，重視調和脾胃。

2 分期論治，健脾法貫穿始終

與成人銀屑病相比，盧傳堅教授認為兒童銀屑病有以下特點：（1）點滴型、斑塊型銀屑病較成人多見，膿皰型、紅皮病型、關節(jié)型銀屑病在兒童相對少見；（2）發(fā)病起因多見于外感；（3）兒童銀屑病皮疹相對較薄，鱗屑少，病情較成人銀屑病輕。故起病初期，如有發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽等外感表現(xiàn)，涼血的同時應注意加用解表藥物，中病輒止；同時兒童臟腑嬌嫩，臨證用藥宜簡而少，以直中病機彰顯療效為度，中藥數量、劑量需酌減。小兒體質尚是“稚陰稚陽”[4]，臟腑成而未全，易受六淫之邪侵襲。風為百病之長，《素問·風論》云：“風者善行而數變”，故進展期多為風盛脾虛。嶺南患兒，居于濕地，濕盛血停而成瘀，穩(wěn)定期為脾虛濕瘀。久病遷延，風為陽邪，易傷營陰，津液漸耗，故消退期為血虛風燥。皮毛屬肺，脾為后天之本。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢經氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，……”可見皮膚腠理與脾密不可分，相互影響，故結合銀屑病癥狀體征，盧傳堅教授認為兒童銀屑病誘發(fā)于六淫時邪，脾氣虛弱為本，風濕瘀滯為標。

2.1進展期此期常見于患兒疾病初發(fā)之時，皮損進展急速，新皮損不斷出現(xiàn)，舊皮疹不斷擴大，常見點滴狀丘疹、斑丘疹或融合成斑片，上覆銀白色鱗屑，疹色鮮紅或深紅；伴瘙癢，常有同形反應，納呆，疲倦乏力，大便稀溏；舌質淡紅苔薄白，脈滑或細，或指紋浮而淡于風關之上。治法采用疏風涼血治其標，健脾化濕治其本。藥用腫節(jié)風、赤芍、烏梅、茯苓、白鮮皮、黃芪、茯苓、白術等。此期以脾虛為本，風、濕邪為標，可加烏梢蛇、桑枝以祛風濕；黃芪入肺脾二經，可補氣固表；白術健脾益氣，既可扶正祛邪，又可防止邪氣內傳。

2.2靜止期靜止期患者可見少許新發(fā)皮損，病情遷延不愈，皮損質硬，色暗紅或黯紅，上覆較厚干燥銀白色鱗屑，不易脫落；面色蒼黃，肌肉松弛，大便不調；舌暗紅或有瘀斑邊有齒印，苔白膩，脈弦或沉，或指紋沉而滯。治以活血化瘀、利濕散結。藥用赤芍、烏梅、莪術、腫節(jié)風、茯苓、甘草、徐長卿、白鮮皮、桃仁、香附、郁金等。此期患者病程相對較長，氣血失和而瘀血內停，血瘀既是病理產物，同時又是致病因素。故此期以瘀、濕為標，可加厚樸、佩蘭、白豆蔻以化濕；莪術、郁金以活血化瘀。

2.3消退期該期新皮損較少出現(xiàn)，舊皮疹逐漸消退，皮損較薄，多為斑塊狀或皮損泛發(fā)全身，色淡紅或淡暗，覆有干燥銀白色鱗屑，層層脫落；伴有不同程度瘙癢，面色無華，體倦乏力，或頭暈，食欲不佳，夜寐不安；舌淡紅苔少，脈弦細或沉細，或指紋沉而淡。治以養(yǎng)血和營，祛風止癢。藥用赤芍、烏梅、腫節(jié)風、土茯苓、甘草、熟地黃、黃精等。此期患者病程日久，瘀血不去，新血不生，血脈空虛，無以榮養(yǎng)而成燥，加熟地黃、黃精以養(yǎng)陰潤燥。

3 內外同治，兼顧活血回歸核心病機

歷代醫(yī)家認為銀屑病應從血論治，常分血熱、血燥以及血瘀3大證候論治。盧傳堅教授亦認為該病需從血論治，血瘀貫穿疾病的全過程[5-8]。因而，不管成人或者兒童，紅斑鱗屑蘊結肌膚，仍然是局部瘀血的表現(xiàn)，其核心病機始終離不開血瘀。而在兒童，由于脾常不足，瘀血更多的是本虛所導致的標象。故盧傳堅教授臨床治療兒童銀屑病，在顧護脾胃的同時，選用活血化瘀類中藥以祛瘀治標，從而達到標本兼治的目的。

中藥內服調節(jié)臟腑難以頃刻解決肌膚的不適癥狀，且小兒對于內服中藥常常依從性欠佳，故盧傳堅教授主張內外同治。盧傳堅教授認為在中西醫(yī)結合治療的同時，配合中藥外洗，往往能更快控制病情，直折病所。外洗需根據患者的皮損來辨證選藥，如急性期常采用清熱解毒、養(yǎng)血祛風的外用中藥，在疾病慢性期則常采用養(yǎng)血祛風、潤燥止癢等外用中藥。中藥外用（主要包括中藥浴、中藥薰洗）可迅速減輕紅斑，緩解瘙癢，從而協(xié)同內服藥治療疾病，減少內服藥物的用量和縮短內服藥的治療周期。

4 注重養(yǎng)護，緩解期健脾固本以防復發(fā)

盧傳堅教授基于兒童的生理病理特點，認為患兒的養(yǎng)護工作當從小開始，養(yǎng)護得當則體魄健壯，可減少銀屑病的復發(fā)。嶺南一帶素有煲湯及飲用涼茶的習慣，結合兒童體質“脾常不足”的特點，盧傳堅教授提倡緩解期應予小兒健脾固本之品預防銀屑病的復發(fā)，常用藥食同源之健脾藥，如黃芪、芡實、山藥、薏苡仁、陳皮、山楂、大棗、枸杞子、龍眼肉等。每次分類選取3 ～4種，或茶飲或藥膳，可固本以防復發(fā)。

5 病案舉例

患兒余某，男，6歲6個月，2018年12月15日初診。3年前，患兒全身反復出現(xiàn)紅斑、丘疹，上覆白色鱗屑，于外院診斷為銀屑病。曾采用西藥治療（用藥不詳）但效果不理想，故求診中醫(yī)?？滔掳Y見：全身散在綠豆至黃豆大小紅斑、丘疹，上覆銀白色鱗屑，瘙癢明顯，納可眠欠佳，二便調。舌淡暗，苔白微膩，脈細。中醫(yī)診斷：銀屑病（證屬脾虛濕瘀）。治以健脾利濕，活血化瘀。方藥如下：赤芍10 g，烏梅8 g，腫節(jié)風10 g，土茯苓10 g，甘草3 g，丹參15 g，白鮮皮10 g，徐長卿10 g，厚樸10 g，佩蘭12 g。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

二診（2018 年12 月29 日）：患兒紅斑較前變薄，仍有瘙癢、鱗屑，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加熟地黃15 g，黃精10 g。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

三診（2019年1月28日）：停藥1周，患兒病情穩(wěn)定，軀干及上肢皮膚斑塊顏色變淡變薄，時有瘙癢，無鱗屑，自汗，納眠可，二便調。舌淡苔薄白，脈弦。上方去佩蘭加白術15 g，白鮮皮的劑量增為15 g。共處方14 劑，每日1 劑，水煎服。后定期每2 周復診1 次以鞏固療效。隨訪3 個月，患兒病情無加重，無反復。

按：本病案患兒初因脾氣虛弱，起居失調，內生濕邪，血停而致氣血凝滯，經絡不通，發(fā)為鱗屑性紅斑、脫屑。脾虛無以散精，肌膚失養(yǎng)，則見瘙癢；脾氣不升，胃氣難降，陽明逆其道，則見臥不安；舌淡暗，苔白微膩，脈細均為脾虛濕瘀之象。治以健脾利濕，活血化瘀。選藥赤芍、腫節(jié)風、丹參活血化瘀，土茯苓、白鮮皮、徐長卿、佩蘭除濕，烏梅生津，熟地黃滋陰，黃芪、厚樸健脾，甘草調和諸藥。二診時，患兒仍有瘙癢、鱗屑，故在前方基礎上加用熟地黃、黃精加強養(yǎng)陰潤燥。三診時患兒病情好轉，但自汗，故去佩蘭，加白術以止汗，并增強全方健脾益氣之力。因兒童銀屑病病情纏綿反復，故盧傳堅教授指出，應加強中醫(yī)健康教育，特別是患兒的家長必須對兒童的飲食調護有足夠的認識，飲食宜清淡，食物需易消化且富含蛋白質、維生素、微量元素，避免飽食傷脾胃，適時觀察小兒的舌苔厚薄的變化以及大便是否溏薄秘結等，選擇恰當的藥食同源健脾藥，或茶飲或藥膳，達到護脾固本防復發(fā)的目的。