陳伊镕， 于海波， 丁鸝瑤

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

妊娠早期出現(xiàn)的惡心嘔吐，頭暈倦怠，甚至食入即吐者，稱為“惡阻”，亦被稱之為“子病”“病兒”“阻病”。正如《胎產(chǎn)心法》云：“惡阻者，謂有胎氣，惡心阻其飲食也”。若妊娠早期僅有惡心擇食，頭暈，或晨起偶有嘔吐者，為早孕反應(yīng)，不屬病態(tài)，一般3 個月后逐漸消失[1]。妊娠惡阻即西醫(yī)的妊娠劇吐，對妊娠劇吐的病因至今不明，西醫(yī)常用的處理措施為禁食、補(bǔ)液、止吐劑的使用等。由于妊娠期某些內(nèi)服的藥物對胎兒可能存在著致畸或流產(chǎn)的風(fēng)險，患者及家屬因此心理負(fù)擔(dān)較大且不易接受藥物治療，傳統(tǒng)中醫(yī)療法如針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等外治法因其不良反應(yīng)小而成為患者的首選，以下對針灸治療妊娠惡阻的臨床運(yùn)用進(jìn)行探討。

1 妊娠惡阻的病因病機(jī)及辨證要點(diǎn)

有關(guān)妊娠惡阻的記載，最早見于漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》。隋代巢元方《諸病源候論·惡阻候》首次提出惡阻病名，并指出“此由婦人元本虛羸，血?dú)獠蛔悖I氣又弱，兼當(dāng)風(fēng)飲冷太過，心下有痰水夾之，而有娠也”。明確提出素體虛弱，感受風(fēng)冷兼之有孕為本病的主要原因。宋代《婦人大全良方》謂：“妊娠嘔吐惡食，體倦嗜臥，此胃氣虛而惡阻也”；明代《景岳全書·婦人規(guī)》指出：“凡惡阻多由胃虛氣滯，然亦有素本不虛，而忽受胎妊，則沖任上壅，氣不下行，故為嘔逆等證”；清代《傅青主女科·女科下卷》則提出：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也……而腎水不能應(yīng)，則肝益急，肝急則火動而逆也；肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉”。

由以上可知，歷代醫(yī)家對妊娠惡阻的認(rèn)識各有特點(diǎn)，但不離沖氣上逆、胃失和降之基本機(jī)制。妊娠惡阻臨床常見脾胃虛弱證、肝胃不和證、痰濕阻滯證，甚者可繼發(fā)氣陰兩虛的惡阻重癥。脾胃虛弱者見嘔吐清水或痰涎，體倦神疲，脘痞腹脹，舌淡，苔薄白，脈滑無力；肝胃不和者見嘔吐酸水或苦水，腹脹，心煩口苦，噯氣嘆息，胸脅及乳房脹痛，精神緊張或抑郁不舒，苔薄白，脈弦滑；痰濕阻滯者見嘔吐痰涎或黏液，口淡而膩，脘腹脹滿，不思飲食，體胖身倦，舌胖大而淡，苔白膩，脈濡滑。本病病位在胃，與肝、脾、腎、沖任二脈關(guān)系尤為緊密。臨床辨治應(yīng)結(jié)合致病因素和孕婦素體稟賦及妊娠期的機(jī)體氣血陰陽狀態(tài)，進(jìn)行辨證施治。

2 針灸療法治療妊娠惡阻

妊娠病的治療原則以保胎與治病為主。妊娠惡阻的治療需在調(diào)理沖脈及胃腑之氣機(jī)以治療嘔吐及相關(guān)兼癥的基礎(chǔ)上，注意固護(hù)胎元，采用補(bǔ)腎健脾與理氣調(diào)血法并行。此外，不可忽視情志因素對本病的影響。臨床診治妊娠惡阻患者，應(yīng)仔細(xì)詢問患者病情發(fā)生發(fā)展過程，向患者說明病情及相關(guān)診治的情況，有針對性地予以心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。因孕婦先天稟賦、體質(zhì)各有差異，雖同為惡阻，但病因病機(jī)、氣血陰陽狀態(tài)各有差別，脾胃虛弱、肝胃不和、痰濕阻滯各證亦多相互兼夾出現(xiàn)。故需四診合參，全面了解患者的氣血陰陽狀況，準(zhǔn)確進(jìn)行辨證論治。

2.1 針刺降逆以調(diào)氣血臨床上除需知本病可見脾胃虛弱、肝胃不和、痰濕阻滯各證，尚需認(rèn)識到妊娠惡阻與沖任二脈的密切關(guān)系。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，沖脈起于胞宮，有“血?！薄笆?jīng)絡(luò)之?！敝Q，為人體氣血運(yùn)行之要沖，有蓄溢和調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血之作用。任脈與沖脈同起于胞宮，又稱“陰脈之海”，為“生養(yǎng)之本”，有主胞宮之功。妊娠惡阻病因或為胃虛，或為肝熱，或為痰滯，但發(fā)病機(jī)制主要因孕后經(jīng)血不瀉，聚于沖任、子宮以養(yǎng)胎，而沖脈隸屬陽明，沖脈氣盛，其氣上逆可致胃失和降。若沖脈氣血調(diào)和，則上逆之胃氣得以和降。故針刺治療原則為和胃平?jīng)_，降逆止嘔。

針刺選穴處方的主穴為攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫。在主穴的基礎(chǔ)上，通過辨證論治，選擇相應(yīng)的配穴。各型針刺選穴處方如下：（1）脾胃虛弱型。治法為健脾益氣，和胃降逆。選穴：攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、脾俞、胃俞。操作：攢竹斜刺進(jìn)針0.5 寸，內(nèi)關(guān)、公孫直刺1 寸，足三里直刺1.5寸，以上諸穴進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉法，脾俞、胃俞斜刺0.5 寸，進(jìn)針后采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針10 min后出針；使患者先取坐位，針刺脾俞、胃俞二穴后取平臥位針刺余穴。（2）肝胃不和型。治法為疏肝理氣，和胃降逆。選穴：攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、陽陵泉、太沖。操作：攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫進(jìn)針角度及深度同上，均行平補(bǔ)平瀉法；陽陵泉直刺1.0 ～1.5 寸、太沖直刺0.5 寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法。（3）痰濕阻絡(luò)型。治法為溫中化飲，和胃降逆。選穴：攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、豐隆、地機(jī)。攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫進(jìn)針角度及深度同上，均行平補(bǔ)平瀉法；豐隆、地機(jī)直刺1.5 寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30 min，隔日1次，7 d為1個療程。

攢竹為膀胱經(jīng)位于頭部的腧穴，而足太陽膀胱經(jīng)為臟腑背俞穴會聚之處。刺激攢竹穴，可疏泄膀胱經(jīng)之氣，進(jìn)而調(diào)理全身各臟腑氣機(jī)。正如《針灸心語》曰：“攢竹穴，能泄膀胱經(jīng)之氣”。足太陽膀胱經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相交，而足陽明胃經(jīng)“其支者，……，下膈，屬胃，絡(luò)脾”。因經(jīng)絡(luò)相通，故而刺激足太陽膀胱經(jīng)穴位也可間接平降逆氣以助止嘔[2]。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，交于陰維脈，間接與有“陰脈之?！敝Q的任脈相聯(lián)系，又為心包經(jīng)之絡(luò)穴，可溝通三焦，宣上導(dǎo)下。足三里為胃的下合穴，“合治內(nèi)腑”，可健脾強(qiáng)胃，降逆止嘔。公孫為脾經(jīng)之絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)于胃，通于沖脈，與內(nèi)關(guān)相配為八脈交會配穴法，具有健脾和胃，平?jīng)_降逆之功。脾俞、胃俞為脾胃臟腑之氣輸注于背部的腧穴，能增強(qiáng)脾胃臟腑功能。陽陵泉為膽經(jīng)之合穴、下合穴，“合主逆氣而瀉”，“合治內(nèi)腑”，有疏瀉肝膽郁熱，降逆和胃之功。太沖為肝經(jīng)原穴，用之以疏肝理氣，通暢氣機(jī)。豐隆為胃經(jīng)之絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)于脾，是化痰之要穴。地機(jī)屬脾經(jīng)郄穴，在嘔吐頻作時，具有獨(dú)特的療效。

2.2 艾灸培本固元以守中焦根據(jù)妊娠病的治則，本病在治療時宜治病與安胎并舉。針刺治療能起到明顯的和胃平?jīng)_、降逆止嘔的作用；而以任脈的穴位為主施行艾灸則可起到培本固元守中焦之功。以中脘、關(guān)元二穴作為施灸的主要穴位。操作方法：切取厚約0.5 cm 生姜片數(shù)片，用牙簽扎數(shù)個小孔，置于穴位上，將艾炷放在姜片中心施灸，每穴灸5 ～7 壯，注意以患者能耐受、皮膚出現(xiàn)潮紅之溫?zé)峋臑橐?。關(guān)元穴是足少陰腎經(jīng)與任脈交會之穴，為腎之元陰元陽潛藏交會之處，與元?dú)庵P(guān)系密切[3]，具有補(bǔ)腎壯陽、溫通經(jīng)絡(luò)、理氣和血、補(bǔ)虛益損及壯一身之元?dú)獾淖饔?。中脘穴位于任脈上，為胃經(jīng)的募穴、八會穴之腑會，具有和胃健脾、降逆利水的作用。現(xiàn)代研究表明，刺激中脘穴可使健康人的胃蠕動增強(qiáng)，表現(xiàn)為幽門立即開放，胃下緣輕度升高[4]。宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》載：“凡飲食不思，心腹膨脹，面色萎黃，世謂之脾胃病者，宜灸中脘?！庇糜诟艚闹~為婦科安胎之要藥，生姜則具有溫中止嘔之效。在中脘、關(guān)元穴位上行隔姜灸，可起到培本固元、調(diào)理中焦氣機(jī)及止嘔的作用。

2.3 其他特色針灸療法

2.3.1 耳穴壓豆 耳穴壓豆法是采用王不留行籽或其他細(xì)籽貼壓并刺激耳廓上的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血及臟腑功能，以防治疾病的一種治療方法。從胃、脾、肝、神門、賁門等耳穴中選取2 ～3 穴，囑患者三餐前后自行揉按耳穴2 ～3 min，以疼痛能耐受、局部皮膚發(fā)紅為度。

2.3.2 穴位貼敷法 穴位敷貼具有雙重作用，既可刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，又可使藥物經(jīng)皮膚由表入里，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，發(fā)揮藥物的作用，以調(diào)節(jié)臟腑的氣血陰陽，扶正祛邪，從而達(dá)到治療疾病的目的[5]。如研究表明，吳茱萸散貼敷于雙足涌泉穴上，具有引上逆之沖氣下行，和胃止嘔之功；若敷藥前溫開水泡腳，則更有利于吳茱萸藥性、藥味的發(fā)揮[6]。妊娠惡阻的穴位敷貼法可先采用藿香、砂仁、紫蘇梗等具有理氣止嘔功效的中藥濃煎沐足，后用吳茱萸粉貼于涌泉穴上，兩者結(jié)合，更好發(fā)揮吳茱萸的藥性、藥味，同時藥物均可通過皮膚吸收。具體操作方法：藿香20 g，砂仁10 g，紫蘇梗20 g，濃煎沐足。水溫以溫?zé)崮苣褪転橐?，睡前沐?0 min，將吳茱萸粉與白醋調(diào)成糊狀，取適量貼敷于涌泉穴上。吳茱萸疏肝解郁，降逆止嘔；涌泉穴屬腎經(jīng)井穴，位于人體位置最低的足心，為升降要穴，功擅主降。藿香化濕止嘔；砂仁行氣和中而止嘔安胎；紫蘇梗寬胸利膈，順氣安胎。3藥水煎沐足，結(jié)合吳茱萸散貼敷涌泉穴，對于治療妊娠惡阻具有明顯的臨床療效。

2.4 情志及生活飲食調(diào)攝現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為精神因素與妊娠早期出現(xiàn)的嘔吐有較大的關(guān)系，本病多見于精神緊張型婦女[7]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為情志內(nèi)傷臟腑首先影響的是臟腑氣機(jī)，致使臟腑氣機(jī)升降失常而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”。清代醫(yī)家趙晴初在《存存齋醫(yī)話稿續(xù)集》中指出：“無情之草木不能治有情之病，以難治之人，難治之病，須憑三寸之舌以治之”，說明言語疏導(dǎo)在調(diào)理情緒中的重要作用。故在妊娠惡阻的診療過程中，需悉心與患者交流，詢問患者病情，了解其基本情況及性格特征等，耐心對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，安其神，順其氣，而后施以針灸等治療，尚能獲得良效。正如《標(biāo)幽賦》云：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨”。若醫(yī)生言語親切，行為得體，態(tài)度和藹，有利于患者病情的緩解，可對疾病起到輔助治療作用[8]。

妊娠婦女嘔吐期間可進(jìn)行適度的學(xué)習(xí)及工作，繼續(xù)保持自己的良好興趣愛好，分散注意力，避免過度關(guān)注嘔吐的癥狀，緩解焦慮的情緒，從而有助于緩解嘔吐。囑咐患者注意休息，保證足夠的睡眠，保持生活及工作環(huán)境清靜，避開誘發(fā)嘔吐的氣味及不良因素。飲食宜清淡，少食多餐，合理搭配，進(jìn)食營養(yǎng)、易消化的食物。保持口腔清潔。預(yù)防感冒，防止因感冒咳嗽發(fā)熱而加劇嘔吐[9]。

3 病案舉例

劉某，女，37歲，孕12周。2018年6月11日初診。刻下見：形體偏瘦，面黃唇白，神情疲倦?；颊呷焉?2 d 開始出現(xiàn)惡心嘔吐不適，口中泛酸。因擔(dān)心西藥治療可能對胎兒健康帶來不良影響未行任何西醫(yī)診治。近來惡心嘔吐癥狀逐漸加重，食入即吐，述嚴(yán)重時飲水吐水，嘔吐清水，胃納差，惡聞食味，伴體倦乏力，四肢不溫，頭暈?zāi)垦?，大便量少，質(zhì)偏干，小便偏黃。舌淡，苔薄白，脈滑無力。西醫(yī)診斷：妊娠劇吐；中醫(yī)診斷：妊娠惡阻（脾胃虛弱證）。治以和胃平?jīng)_，降逆止嘔，溫補(bǔ)脾腎為主。針刺前予以心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮的情緒，減輕其心理負(fù)擔(dān)，神安氣順后予以針灸治療。針刺處方：攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、脾俞、胃俞。操作方法：攢竹斜刺進(jìn)針0.5 ～0.8 寸，內(nèi)關(guān)直刺0.5 ～1.0 寸，足三里直刺1.0 ～2.0 寸，公孫直刺0.6 ～1.2 寸，以上諸穴進(jìn)針后采用平補(bǔ)平瀉法。脾俞、胃俞斜刺0.5 ～0.8 寸，進(jìn)針后采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針10 min后即出針?；颊呦热∽?，針刺脾俞、胃俞二穴后，取平臥位針刺其余穴位，進(jìn)針后每穴行針3 min，留針30 min。針刺治療每天1次，連續(xù)治療5 d，休息2 d，7 d 為1 個療程。中脘、關(guān)元二穴行隔姜灸，每穴灸7壯。隔天治療1次，7 d為1個療程。針刺后用王不留行籽耳穴帖貼于雙耳脾、胃、賁門對應(yīng)的部位，囑患者3 餐前后自行揉按耳穴2 ～3 min，以疼痛能耐受，局部皮膚發(fā)紅為度。配合睡前藿香、砂仁、紫蘇梗中藥濃煎沐足后吳茱萸粉貼敷涌泉穴。

2018年6月20日二診。自訴治療1個療程后嘔吐明顯減輕，有饑餓感，能主動要求進(jìn)食，每餐能食稀粥1 碗，二便自調(diào)。繼續(xù)進(jìn)行以上針灸療法。

2018 年 7 月 1 日復(fù)診，自訴治療 2 個療程后嘔吐頻作基本緩解，舌淡紅，苔薄白，脈滑。囑其注意調(diào)節(jié)飲食，暢情志，不適隨訪。1 個月后隨訪，訴嘔吐未再發(fā)作，胃納可，體質(zhì)量較前明顯增加。

按：本例患者素體脾胃虛弱，氣血不足，受孕后血聚胞宮以養(yǎng)胎，子宮內(nèi)實，沖脈之氣較盛。沖脈起于胞宮隸屬于陽明，沖氣循經(jīng)上逆犯胃，胃失和降，發(fā)為惡阻。伴見體倦乏力，四肢不溫，頭暈?zāi)垦Ｄ似⒛I兩虛所致。因嘔吐、進(jìn)食減少導(dǎo)致陰液虧損，故大便量少偏干，小便色黃。結(jié)合患者的舌脈表現(xiàn)（舌淡，苔薄白，脈滑無力），證屬脾胃虛弱，胎氣上逆無疑。為防因惡阻而致胎元受損，治宜和胃平?jīng)_，降逆止嘔，溫補(bǔ)脾腎為主。治法上立足整體觀念，辨證施針。針刺以降逆和胃、平調(diào)氣血陰陽為目的，艾灸重在溫補(bǔ)脾腎及培本固元守中焦，結(jié)合耳穴壓豆、穴位貼敷等療法，并囑患者注意飲食調(diào)攝，調(diào)暢情志，以防再發(fā)，從而獲得理想的治療效果。

綜上，妊娠惡阻的治療以治病與安胎相結(jié)合為要，通過準(zhǔn)確的辨證，根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴循行分布特征及功能主治，“上病下治”或“內(nèi)病外治”，采用針灸、穴位貼敷、耳穴等外治法，對惡心嘔吐、湯藥難下的本病患者，可避免口服藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，以使對胎元的不良影響降至最低。針灸療法具有療效顯著、安全性高、廉簡易行等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。診治過程中應(yīng)根據(jù)患者個體的特殊情況以及病機(jī)、病證的轉(zhuǎn)化，靈活選擇治療方案：如若孕婦有習(xí)慣性流產(chǎn)史，或見精神緊張、體質(zhì)虛弱，則應(yīng)慎用針刺；若嘔吐劇烈，身體嚴(yán)重虛脫者，應(yīng)先行補(bǔ)液營養(yǎng)支持，待病情平穩(wěn)，再采用針灸及其他中醫(yī)外治法，才能取得理想的治療效果；另外，本病與情志相關(guān)，應(yīng)告知患者，囑其放松心情，減輕心理負(fù)擔(dān)。