陳志杰， 戈焰， 李紫昕， 鄭芷瑩（指導(dǎo)：邱健行）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院脾胃科，廣東廣州 510095）

大腸腺瘤是目前公認的大腸癌前病變，可歸屬中醫(yī)“腸覃”“內(nèi)科瘤病”等范疇，其檢出率及術(shù)后復(fù)發(fā)率有逐年升高的趨勢，尤其是進展性腺瘤。目前大腸腺瘤的治療以內(nèi)鏡下手術(shù)切除為主，并依據(jù)腺瘤的病理及大小評估癌變風險，制定相應(yīng)的術(shù)后定期隨訪方案。然而經(jīng)內(nèi)鏡治療后，大腸腺瘤3 ～5 年的復(fù)發(fā)率可達20% ～50%，且仍有惡變的可能[1-2]。

邱健行教授是首屆全國名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)50 余年，長期從事消化系統(tǒng)疾病診治，學(xué)驗俱豐。邱健行教授創(chuàng)立嶺南濕熱理論，秉承中醫(yī)“防病治病”“瘥后防復(fù)”的思想，在防治大腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)方面有較豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)將邱健行教授運用清腸化濁消瘤方防治濁毒內(nèi)蘊型大腸腺瘤復(fù)發(fā)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 大腸腺瘤復(fù)發(fā)的病因及病癥特點

日本醫(yī)家丹波元簡在其《靈樞識》提出：“腸中垢滓，凝聚生息肉，猶濕氣蒸郁，生覃于木，故謂腸覃”?？梢姖瘛?、熱是導(dǎo)致大腸腺瘤（腸覃）的重要致病因素。多數(shù)醫(yī)家認為，該病為本虛標實、虛實夾雜之證，脾虛感邪為病機重點，瘀濁、瘀血內(nèi)停是病理關(guān)鍵，而濕熱、濕濁、痰濁、寒濕是大腸腺瘤生成及復(fù)發(fā)的病因[3]。

結(jié)合天人相應(yīng)理論，邱健行教授認為，嶺南地區(qū)氣溫高，濕度大，暖濕氣流環(huán)繞，形成“天熱下逼，地濕上蒸”的濕熱致病特點。而嶺南人喜食生冷寒涼，多食魚蝦蟹，易傷及脾陽；加之現(xiàn)代社會人們生活壓力大等情志因素易致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，木旺乘土又易導(dǎo)致肝郁脾虛之變證。脾失健運，運化水濕失常，痰濕、濕濁內(nèi)生，與外感濕熱之氣搏結(jié)于腸道，郁而化熱，導(dǎo)致濕熱蘊腸?；趲X南人體質(zhì)以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)居多，邱健行教授提出，嶺南地區(qū)大腸腺瘤病多為濁毒內(nèi)蘊型。其中，痰濕潛伏則成“濁”，屬陰邪，其性重濁黏滯，久滯纏綿，易阻遏氣機；熱之潛伏則為“毒”，屬陽邪，其性剛烈善變，易傷津耗氣。濁毒陰陽兩邪膠著蘊郁腸道，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血運行失常，小腸分清泌濁失司，大腸傳化糟粕不能，則必生瘀滯，凝聚而成息肉。故大腸腺瘤濁毒內(nèi)蘊型患者，脾虛而濁毒內(nèi)蘊腸腑，瘀血內(nèi)阻，可見納呆體倦、腹痛、里急后重等癥；腸道濕重則見便溏，腸道熱重傷津則見便秘。大腸腺瘤患者發(fā)病后西醫(yī)可予手術(shù)切除治療，雖病理產(chǎn)物已除，但其濁毒之邪仍膠著蘊郁腸道，其致病根源尚存，凝聚復(fù)發(fā)息肉，故此類患者腺瘤術(shù)后常易復(fù)發(fā)。

綜上，邱健行教授認為，臨床上大腸腺瘤患者以濁毒內(nèi)蘊型居多，可夾肝郁、脾虛、血瘀，合而為病，濁毒之邪潛伏腸道難以根除，故腺瘤術(shù)后常有復(fù)發(fā)。

2 防治濁毒內(nèi)蘊型大腸腺瘤的治法方藥

2.1 以自擬清腸化濁消瘤方為基礎(chǔ)方治療上，邱健行教授重視嶺南濕熱致病的特點，擅用清化治法；注重根據(jù)病邪之深淺，靈活用藥。邱健行教授認為，在濁毒內(nèi)蘊型大腸腺瘤的治療中，“化濁”與“解毒”不可偏廢，以調(diào)陰陽之衡。即臨癥治療時，需以清熱解毒、化濕祛濁之法清除腸道之濁毒陰陽之邪，祛其邪以治其標；同時佐以疏肝理脾及醒脾運脾之法調(diào)暢胃腸氣機運行，澄其源以正其本；阻其濁毒生化之源，以調(diào)和陰陽，使四季脾旺不受邪。濁得除，則無濕礙脾，納呆可解；無濕蘊腸，則瀉可止；毒得清，則里急后重可緩，無熱傷津，則便得通。疏肝運脾，使肝氣得舒，則無以克脾，氣機升降得復(fù)，脾復(fù)升清，三焦水濕得以運化，方可杜絕濕熱內(nèi)盛之源。小腸分清泌濁、大腸傳化糟粕，則瘀滯可化，腹部刺痛、脹痛、隱痛諸癥均可隨之而解。

結(jié)合嶺南濕熱致病理論及大腸腺瘤致病特點，邱健行教授確立了濁毒內(nèi)蘊型大腸腺瘤清熱解毒、化濕祛濁的治療大法，自擬清腸化濁消瘤方。治療時佐以疏肝運脾化瘀之品，并隨證加減，以改善濁毒內(nèi)蘊型大腸腺瘤患者之臨床癥狀，預(yù)防腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，達到消瘤防瘤之功。具體方藥如下：白花蛇舌草15 ～30 g，半枝蓮15 ～20 g，貓爪草10 ～20 g，三棱10 g，炒薏苡仁30 g，柴胡6 ～ 15 g，白芍10 ～ 15g，枳實6 g，甘草6 g。該方以白花蛇舌草、半枝蓮為君，清熱利濕，化濁解毒，是防癌抗癌的常用藥對；三棱、貓爪草為臣，以貓爪草加強君藥之散結(jié)解毒之功，以三棱消積化瘀；柴胡、白芍、枳實為四逆輩，佐之以舒暢氣機，調(diào)達肝氣；薏苡仁以其平和之性，健脾利濕之功，輔佐全方清瀉而不傷脾氣；甘草為使，調(diào)和諸藥，亦可補中益氣。依病邪深淺選藥定量，對腸道濁毒重者，在重用白花蛇舌草、半枝蓮基礎(chǔ)上，可合用火炭母、鳳尾草以增強清熱利濕之力；權(quán)衡中焦氣機，斟酌四逆散用藥及用量；并依據(jù)舌診及咽喉查體結(jié)果判斷病邪去留。對濁毒已清、濕熱已除者，減少清熱利濕之品，加用芡實、山藥等健脾之品以匡扶正氣，以達正氣存內(nèi)，邪不可干。

2.2 化濁解毒以恢復(fù)腸道功能方中以化濁解毒為大法，選用白花蛇舌草、半枝蓮為君，邱健行教授稱之為“蓮花片”。以祛濕之功化其“濁”，以清熱之力解其“毒”，以此專藥針對“濁毒”之病機。白花蛇舌草味甘淡微苦，性涼，苦涼清泄胃腸之濕熱，甘淡滲水利濕，可使?jié)駸釓亩愣?；半枝蓮味辛微苦，性涼，辛能行散腸道之濁氣，苦涼清瀉腸道之熱毒。二者聯(lián)用，不僅化濁解毒之功倍增，尚有活血祛瘀之力，使腸道得新血之濡養(yǎng)。邱健行教授認為祛濕當以甘寒、辛寒之品，不宜大苦大寒之輩，避免苦寒克伐脾陽敗胃，體現(xiàn)邱健行教授“時刻顧運脾胃”的學(xué)術(shù)思想。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，兩藥有明確的抗腫瘤功效[4]，且兩者聯(lián)合可協(xié)同增效，效果優(yōu)于單藥疊加[5]。

臣藥以藥對三棱與貓爪草加強散結(jié)解毒之功，破血消癥。三棱味辛苦，性平，有活血化瘀，行氣消積之功，擅消癥瘕痞塊，針對濁毒證必夾瘀滯的病機，三棱可理氣化瘀，使氣血行而不滯，正如張錫純云“血活氣通，其病易愈”。此外三棱亦有防瘤抗癌之功。貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫，邱健行教授對于消化系統(tǒng)的息肉病變常用貓爪草，認為其有防瘤消瘤之功，臨床屢屢獲效。兩者相伍，可增強其散結(jié)消癥之功。臨床也有三棱貓爪草湯治療纖維肉瘤的病例報道[6]。君臣相配，使小腸分清別濁之功得復(fù)，大腸傳化糟粕之力得運。

2.3 疏肝健脾使肝復(fù)條達，脾復(fù)健運邱健行教授在治療胃腸疾病時，尤其重視肝郁脾虛的治療，注重脾胃病“從肝論治”。對四逆散的靈活化裁，使療效倍增。大腸腺瘤的治療方面，在攻伐濁毒的基礎(chǔ)上，邱健行教授時刻注重“顧護胃氣”，故在此方中加入薏苡仁以健脾祛濕，甘草以補中益氣兼調(diào)和諸藥。

柴胡清輕升散，又能疏泄，靈活運用可使其力專于升提陽氣或疏肝解郁。對濁毒內(nèi)盛證之濕盛而致陽氣不舉、陽氣不升者，予小劑量柴胡6 ～10 g以升舉陽氣；若情志不遂，抑郁寡歡，肝郁甚者，予中劑量柴胡12 ～15 g 以疏肝解郁，透達郁陽，舒暢氣機。

四逆散中，白芍斂陰養(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用可補養(yǎng)肝血，條達肝氣，防柴胡升散所致耗傷陰血之弊。邱健行教授認為，若濁毒之邪氣灼傷津液而致陰血不足，筋脈失養(yǎng)而見腹痛者，則予白芍，合甘草為芍藥甘草湯以酸甘化陰，柔筋止痛。若患者熱盛而陰血虧虛不明顯，舌下脈絡(luò)迂曲甚，則易白芍為赤芍，以增強其涼血活血之力。若陰血虧虛、瘀血刺痛同見，則赤芍與白芍同用。以白芍之靜守養(yǎng)陰，以赤芍之靈動化瘀，使筋得濡養(yǎng)，瘀血得化。

枳實與枳殼均可消積除痞，在方中與柴胡配伍，一升一降，并奏舒暢氣機、升清降濁之效。枳殼之力較緩和，行氣而不破，邱健行教授常用麩炒枳殼以緩和其燥烈之性，去其傷陰之弊。若患者熱結(jié)便秘，脘腹脹滿，則給予力峻之枳實以行氣通便。

2.4 隨證加減，消瘤防瘤大腸腺瘤臨癥病機復(fù)雜，濁毒證可攜多種病理因素合而為病。濕熱、濕濁、痰濁為最常見的病理因素。體質(zhì)學(xué)研究也表明，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)人群患腺瘤性息肉的風險較其他體質(zhì)者高出近5倍[7]。因此，在清腸化濁消瘤方的基礎(chǔ)上，有針對性地辨證加減尤為重要。

對于腸道濕熱甚，癥見里急后重、肛門灼熱的患者，可加用火炭母、鳳尾草。此藥對為嶺南草藥中專清腸道濕熱之品，邱健行教授稱之為“火鳳”，相須為用，增強清熱利濕之功。其自擬火鳳清腸方對腸道濕熱疾患治療效果尤佳[8]。

對于血熱而迫血妄行致便血者，加用槐花、地榆，此二藥相須為用，同入血分，涼血止血，尤擅止下焦血熱之出血。若腹痛輕者，加用“氣中之血藥”郁金，可行氣活血止痛，并辨其疼痛性質(zhì)進行配伍運用，脹痛甚者多因氣滯，可酌加佛手以疏肝和中，兩者相須，邱健行教授簡稱其“金佛”；刺痛甚者多因血瘀，則入丹參以活血化瘀，兩者相須，邱健行教授簡稱其“金丹”[9]。若疼痛劇烈者，可加莪術(shù)，與三棱相須加強活血化瘀，合用延胡索加強行氣止痛之功。對兼有痰濕內(nèi)盛，舌苔厚濁垢膩難除，甚則焦黃者，加用膽南星、天竺黃。此藥對為邱健行教授運用上海名老中醫(yī)張鏡人“鏟飯滯”之法，可清熱化痰。邱健行教授認為，大腸腺瘤的痰濕質(zhì)患者的復(fù)發(fā)為頑痰作祟，故予此藥對以除老痰、頑痰。先以透邪化濁、滋潤化痰之品除去厚垢苔；再予法半夏燥濕，麥冬清潤，二藥共用，邱健行教授稱之為“灑水掃地”，以除卻生痰之源。若久病入絡(luò)，痰瘀相搏，腺瘤反復(fù)發(fā)作者，邱健行教授常用水蛭一味，取其走竄之性能引藥力直達病所，以達活血化瘀、消癌破結(jié)之用。

2.5 既病防變，瘥后防復(fù)因濁毒纏綿久滯，大腸腺瘤常有復(fù)發(fā)趨勢。邱健行教授在中藥湯劑化濁解毒的基礎(chǔ)上，尤其重視患者的日常飲食起居的調(diào)護，以杜絕濁毒化生之源。其一，忌肥甘厚味太過，宜益氣健脾祛濕之品。在飲食上需限制酒肉的攝入，尤其是控制紅肉，遏制痰濕滋生之源；脾虛運化無力者，早餐可以茯苓、芡實、薏苡仁等藥食同源之品代餐。其二，排便有定時，防宿便、燥屎內(nèi)結(jié)。大腸腺瘤多發(fā)于老年人，腸蠕動變緩，致痰、濕、濁毒等病理產(chǎn)物壅滯腸道，養(yǎng)成每日定時排便，排便前摩運腹部以條暢氣機，推動大腸糟粕隨大便排出，開門逐寇。其三，動以養(yǎng)身，靜以養(yǎng)心。邱健行教授強調(diào)身心同治，適度的鍛煉緩解壓力。尤其推薦八段錦、太極拳等中醫(yī)特色保健運動以條暢氣機，疏肝解郁。日常飲食起居注意以上三點，可阻濁毒化生之源，通糟粕之道，身心條達，邪不可干。

3 病案舉例

患者 曾 某 ，男， 50 歲。 2017 年 11 月 1 日 初診?；颊?014年10月體檢行胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)腺瘤，大小分別為1.5 cm × 1.3 cm，1.2 cm ×1.0 cm，1.0 cm × 0.8 cm。內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)（EMR）病理檢查結(jié)果提示：絨毛管狀腺瘤。其后每半年至1年左右復(fù)查胃腸鏡，最后1次復(fù)查胃腸鏡為2017 年1 月，每次復(fù)查均提示有管狀腺瘤并摘除。遵醫(yī)囑清淡飲食，戒紅肉多年，苦于腺瘤反復(fù)發(fā)作，求治中醫(yī)。患者自訴平素工作壓力大，夜寐多夢，口干口苦，常覺脘腹部脹滿刺痛，近10 余年常感肛門不舒，大便黏膩，自覺排不凈，肛門時有灼熱感。小便黃赤，脈滑微數(shù)。舌紅，苔黃厚穢（自訴常年如此），舌下脈絡(luò)迂曲，咽后壁濾泡增生，顆粒粗大，充血（+++），有黃白色分泌物附著。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性大腸腺瘤；中醫(yī)診斷：腸覃（濁毒內(nèi)盛型）。治法：化濁解毒，清腸散瘀。方選清腸化濁消瘤方加減：白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，法半夏10 g，麥冬20 g，貓爪草10 g，三棱10 g，柴胡10 g，白芍10 g，赤芍10 g，麩炒枳殼12 g，甘草9 g，水蛭6 g，僵蠶6 g。共14劑，水煎服，每日1劑。

2017 年 11 月 20 日二診時訴服藥 1 周內(nèi)大便稀爛臭穢，其后大便可成形，稍黏膩。脘腹脹滿刺痛感明顯減輕，夜寐稍改善。舌紅，苔稍厚偏黃，咽后壁充血（+），無分泌物附著。守前方，去法半夏、僵蠶；炒枳殼用量減為6 g；加炒薏苡仁30 g。續(xù)服14劑。

2018年12月15日三診?；颊咴V諸癥已明顯減輕，舌稍紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)稍迂曲，咽后壁無明顯充血，脈稍滑。守前方，去水蛭，調(diào)整用量：白花蛇舌草20 g，半枝蓮10 g。囑患者緩慢停藥，由隔日1 劑服藥1 周后，轉(zhuǎn)隔兩日1 劑，隨著病情減輕，再由每周2 劑轉(zhuǎn)每周1 劑，續(xù)服4 周。隨訪患者稱間斷自行按方服藥，大便保持正常。2019年2月、2019年8月兩次復(fù)查腸鏡，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)腸道腺瘤及息肉。

按：此例患者為復(fù)發(fā)性大腸腺瘤，平素精神壓力大，肝膽火郁化熱則見夜寐多夢，中焦氣郁不暢而水濕困阻，加之肝膽之火熏蒸，致濕熱濁毒之邪蘊郁腸道，腸腑瘀滯不通，故見脾胃系諸癥。參其舌脈及咽后壁淋巴濾泡增生，可見濁毒內(nèi)盛夾瘀滯日久。故首診以清腸祛邪、疏肝逐瘀為主。以清腸化濁消瘤方，去薏苡仁以防補脾礙邪，以“蓮花片”化濁解毒，合“法半夏-麥冬”以去其厚穢苔，四逆散以赤芍與白芍同用增強其活血化瘀之功，加入水蛭以清腸腑瘀滯，配伍僵蠶，不僅化痰祛瘀之力倍增，更有清利咽喉、化痰散結(jié)之功。邱健行教授認為咽喉查體中的咽腭弓、扁桃體及咽后壁的變化，可反映病邪由表入里，由淺入深。該患者咽后壁淋巴濾泡增生，可見其熱毒瘀熾盛，故需蟲類藥物之走竄之力，引邪外出。二診時患者濕熱濁毒自大便排出，后大便如常，其苔轉(zhuǎn)薄，咽后壁充血改善，腑氣已通，故去性燥之法半夏、僵蠶，入薏苡仁固護脾胃以防正氣受損。三診時患者舌脈好轉(zhuǎn)，諸癥改善，其瘀滯通，故去攻伐之水蛭，諸藥減量并緩慢停藥以糾其濕熱體質(zhì)，從根源上阻斷腺瘤的生長。

復(fù)發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的隨訪主要靠內(nèi)鏡檢查，而中醫(yī)通過望聞問切、四診合參，可知其病邪之去留，參其正氣之盛衰。邱健行教授認為，結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病是因體質(zhì)因素協(xié)同外感邪氣共同影響腸道內(nèi)環(huán)境，內(nèi)因與外因合而致病。在中醫(yī)藥的干預(yù)過程中，隨著體質(zhì)偏頗的糾正及外邪與致病因素的祛除，機體逐漸恢復(fù)陰平陽秘的穩(wěn)態(tài)，使正氣存內(nèi)，邪不可干。在診斷方面，邱健行教授通過創(chuàng)立咽喉查體結(jié)合傳統(tǒng)舌診與脈診方法，認為“舌為胃鏡，舌比脈明，咽比舌早”，舌苔可判斷濁毒之深淺，舌下脈絡(luò)可判斷體內(nèi)瘀毒之盛衰，脈象可判斷機體正氣之虛弱，咽喉查體可判斷病邪之去留，從而窺探機體氣血陰陽，把握用藥時機。在服藥療程上加以改良，通過緩慢減藥的服藥方式，極大地提高了患者依從性及療效的穩(wěn)固性，避免停藥后疾病復(fù)發(fā)。通過采用以上綜合的診斷和治療方案，可獲較好的療效。