黃亞南， 裴芳利， 鄭聰聰， 姜和平， 曾玉燕（指導：曾誠）

（1.廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州 510130；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510006；3.青海省婦幼保健院，青海西寧 810007；4.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

子宮內膜異位癥（endometriosis；以下簡稱內異癥）是指有活性的子宮內膜組織出現在子宮以外的部位，并出現周期性出血的一種婦科疾病[1]，是臨床的常見病、疑難病。內異癥好發(fā)于育齡期婦女，其主要臨床表現為漸進性痛經、月經不調、性交不適等，常合并不孕。本病雖為良性疾病，卻表現為轉移、種植和復發(fā)等惡性行為。內異癥可形成廣泛嚴重的粘連，是造成女性不孕或慢性盆腔疼痛的主要因素，嚴重影響婦女的生殖和生活質量。自二胎開放以來，如何改善患者的生育情況已成為臨床的難點及熱點。子宮內膜異位癥在一般人群中發(fā)病率約為1%～7%，在不孕婦女中則高達33%。腹腔鏡是目前診斷內異癥的金標準及首選的手術方式，但腹腔鏡術后復發(fā)率較高，故藥物治療仍居重要地位。中醫(yī)藥在內異癥的臨床藥物治療中具有其獨特的優(yōu)勢。對內異癥，中醫(yī)立足于“瘀血”病因病機，靈活應用活血化瘀法，在臨床上取得了良好的療效。

曾誠教授是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，嶺南羅氏婦科學術繼承人。曾誠教授從醫(yī)20 余載，治學嚴謹，勤求古訓，博采眾長，融匯貫通，在治療婦科疑難病，尤其是子宮內膜異位癥合并不孕（簡稱內異癥性不孕）的中醫(yī)藥調周助孕等方面積累了豐富的臨床經驗?，F將曾誠教授采用補腎活血調周法治療內異癥性不孕的思路和經驗總結如下。

1 病機與治則

中醫(yī)古籍中并無內異癥性不孕之概念，但可散見于“月經不調”“痛經”“婦人腹痛”“不孕”“癥瘕”等相關論述中。如《金匱要略》曰：“帶下，經水不利，少腹?jié)M痛……”；《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》：“血瘕，留著腸胃之外及少腹間，其苦橫骨下有積氣，牢如石，因而少腹急痛，陰中若有冷風，亦或背脊疼，腰疼不可俯仰”?！督饏T要略·婦人妊娠病》提出以活血化瘀法治之，并創(chuàng)立婦科經典方“桂枝茯苓丸”：“婦人素有癥疾……當下其癥，桂枝茯苓丸主之”[2]。后世醫(yī)家對本病進行了深入的研究，一致認為“瘀血阻滯沖任胞宮”為其基本病機[3]。中國中西醫(yī)結合學會婦產科專業(yè)委員會第三屆學術會議也已將本病的病機確定為血瘀[4]。

“內異癥性不孕”（endometriosis associated infertility）于2000 年首次提出[5]。至目前為止，現代醫(yī)學認為其主要的病理機制與異位內膜組織的種植、侵襲所導致的盆腔廣泛粘連、輸卵管擺動拾卵功能喪失、卵巢功能減退等有關[6]。

現代中醫(yī)臨床多遵循其基本病機，從“血瘀證”辨證，依據“女子不孕，必屬腎虛”，故治療內異癥性不孕，多從“腎虛血瘀”論治，治法以補腎活血化瘀為主，方藥因患者臨床癥狀的不同而隨癥加減。如肝氣郁結的患者，臨床癥狀常見情志抑郁、乳脹、少腹脹滿疼痛，治宜疏肝解郁、調和肝脾，可加綠萼梅、柴胡、玫瑰花、香附等；腎陽虛的患者，臨床癥狀常見惡寒、手腳冰涼、小便清長，治宜補腎陽，可加杜仲、淫羊藿、仙茅、巴戟天等；腎陰虛的患者，臨床癥狀常見眩暈耳鳴、腰膝酸軟，治宜滋養(yǎng)腎陰，可加麥冬、生地黃、沙參、五味子等。

2 補腎活血調周法治療內異癥性不孕

曾誠教授博古通今，認為本病緣于異位內膜不循常道，經血逆流，產生“離經之血”，當行不行，當泄不泄，瘀血不能排出，新血不得歸經，造成瘀阻盆腔，滯于胞宮，導致沖任功能失調，日久可致腎虛，不能種子。治療時，曾誠教授重視腎虛血瘀之基本病機，標本同治，予補腎活血調經助孕，孕后注重安胎。遣方用藥強調順應月經周期，巧施健脾祛濕活血之法，極具嶺南特色。

2.1 腎虛為本，血瘀為標，氣滯痰凝為重要環(huán)節(jié)曾誠教授認為本病的病機以腎虛為本。受嶺南羅氏婦科流派學術思想影響，曾誠教授治療本病極為重視“腎—天癸—沖任—胞宮”軸，強調此為中醫(yī)婦科學關于女性生殖生理的核心理論。本軸以腎氣為主導，由天癸調節(jié)，通過沖任二脈的通與盛而相資為用，使胞宮得孕種子?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分忻鞔_指出：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。提示腎藏精，主生殖，為沖任之本，沖為血海，廣聚臟腑之血，使子宮滿盈，任脈為陰脈之海，使所司之精、血、津液充沛，任通沖盛，月事以時下，若任虛沖衰則經斷而無子?！陡登嘀髋啤吩弧敖浽茄颂煲恢?，出于腎中”。曾誠教授推崇傅青主“經水出于腎”“經本于腎”“種子必先調經”等觀點，認為腎氣的盛與衰，天癸的至與竭，主宰著女子的發(fā)育、生殖過程，腎虛可導致整個生殖軸功能紊亂而引發(fā)婦科諸疾。若婦人稟賦不足、早婚多產或受金刃創(chuàng)傷，致腎中陰陽虧虛，腎陽不足，失于溫煦，胞宮虛寒則無子；腎陰不足，精血難生，胞宮失于濡養(yǎng)則無子；陽虛難以推動精血運行，陰虛血熱，熱與血結，皆可致瘀血留滯，發(fā)為本病。

“女子以肝為先天”，肝腎同屬下焦，乙癸同源，精血互生，肝主疏泄，腎主閉藏，一開一合共同調節(jié)胞宮，使藏泄有序，經候如常。若婦人性情抑郁，肝氣不疏，郁久化熱，熱灼精血，血不得行，則留滯成瘀；瘀血既是本病之果，亦是本病之因，瘀血阻滯，氣機不暢，氣滯中焦，影響脾胃?！捌樯抵础?，津液不行，留即為痰。因此，曾誠教授臨床強調肝脾對女性生理病理的重要性，認為肝氣條達，脾胃健運，統(tǒng)攝有權，則氣血流通，沖任二脈按時通盛，胞宮定期藏泄，則的候氤氳之時交合而有子。

2.2 治則強調病證結合，順應月經周期用藥本病發(fā)病與月經周期密切相關，曾誠教授強調在治療內異癥性不孕時，需把握“瘀血阻滯胞宮”這個病機，治病當求本，治法以“控制離經之血的產生和促進離經之血的消散”為關鍵，認為瘀血盡去，子宮方能固藏。臨證主張順應月經周期陰陽氣血消長規(guī)律及卵泡生長發(fā)育的特點，靈活應用補腎活血理氣化痰之法，使瘀血盡則化其滯，痰凝得行而消。

2.3 治療經驗及用藥特色

2.3.1 自擬補腎填精湯注重補腎 種子調經以補腎為要。曾誠教授謹守內異癥性不孕腎虛的根本病機，治療時首重補腎，自擬補腎填精湯[7]（主要由女貞子、旱蓮草、熟地黃、白芍、菟絲子、山茱萸肉、覆盆子、肉蓯蓉、桑寄生等組成）。女貞子、旱蓮草兩藥合用，為二至丸。女貞子甘苦，入肝腎經，性平清補，補腎滋陰，養(yǎng)肝明目；旱蓮草甘酸，入肝腎經，滋陰涼血，兩者相須為用，補腎養(yǎng)肝，涼血止血，補而不滯，潤而不膩，為平補肝腎之方，久服亦不礙脾胃，為婦科調補肝腎之基礎方。熟地黃、白芍均為補血藥。熟地黃入腎，壯水補陰；白芍入肝，斂陰益血。曾誠教授補腎尤喜用菟絲子，可重用至30 ～50 g，認為菟絲子“補而不峻，溫而不燥”。《本草匯言》：“菟絲子，入腎經，虛可以補，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤?！背酥?，山茱萸肉、覆盆子、肉蓯蓉等溫補腎陽，合女貞子、桑寄生滋養(yǎng)腎陰，陰陽合補。正所謂“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭”。

2.3.2 辨證論治結合月經周期 曾誠教授治療內異癥性不孕強調順應月經周期的陰陽消長規(guī)律及卵泡生長發(fā)育的特點。月經一月一行，具有周期性及規(guī)律性，是女性生殖生理過程中腎陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律性變化的體現。

行經期胞宮由滿而溢，泄而不藏，排出經血，治療上宜順勢利導，活血化瘀。曾誠教授喜用調經湯（主要由當歸、香附、熟地黃、赤芍、丹參、澤蘭、茺蔚子、茯苓等組成）。方中四物湯為婦科調經之基礎方，可補血活血，調理沖任。伴有痛經甚者，加用失笑散（五靈脂、蒲黃）化瘀止痛；伴有乳脹者，加用柴胡疏肝散。沖脈隸屬于陽明而附于肝，經行時陰血下注沖任，沖氣偏盛循肝脈上逆，肝失條達，肝經氣血壅滯，乳絡不暢，不通則痛，柴胡入肝經，配白芍固護肝陰，使肝氣調暢，乳脹自除。曾誠教授承襲嶺南羅氏婦科流派，推崇使用羅元愷教授創(chuàng)制的益母調經化瘀合劑，具有活血化瘀止痛兼軟堅散結之功效。

經后期胞宮血?？仗?，由陽轉陰，是腎氣主導精血蓄積、天癸滋長的階段，而內異癥性不孕患者腎虛不能滋養(yǎng)陰血、推動血液運行，加重腎虛血瘀癥狀。曾誠教授認為經后期是調經、助孕、消癥的重要階段，治療上以滋養(yǎng)腎精促進卵泡發(fā)育為主，輔以化瘀消癥，喜用促卵泡湯（主要由當歸、山藥、菟絲子、肉蓯蓉、制何首烏、熟地黃、女貞子、旱蓮草等組成）。當歸活血養(yǎng)血，為婦科圣藥，菟絲子、肉蓯蓉、熟地黃滋腎養(yǎng)陰，促進卵泡生長發(fā)育。血瘀甚者，可加用桃仁、三棱、莪術等逐瘀散結。

經間期正值重陰轉陽、陰盛陽動之際，是受精卵著床的最佳時期?！蹲C治準繩·女科》曰：“凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候……順而施之，則成胎也?！敝委熒弦詼匮a腎陽為主，佐以活血，多用促排卵湯（主要由淫羊藿、仙茅、當歸、丹參、赤芍、澤蘭、茺蔚子、紅花、牛膝、熟地黃、枸杞子等組成）。淫羊藿、仙茅，二者合用，即為二仙湯，可溫補腎陽促進卵泡發(fā)育，亦可鼓舞陽氣使卵泡順利排出，在“真機”期，精卵結合，方可有子。

經前期陰盛陽生，漸至重陽，氣血漸充，此期最重陰陽平衡、氣血調和，治法應以補腎健脾、強固沖任為主，維持陰陽平衡，促進黃體成熟，為下次月經來潮或胎孕奠定基礎，臨證時曾誠教授喜用滋腎育胎丸（主要由菟絲子、枸杞子、熟地黃、桑寄生、杜仲、艾葉、制何首烏、砂仁、白術、巴戟天、人參、黨參、阿膠、續(xù)斷、鹿角霜等組成）。若患者經后有同房，禁用活血化瘀藥物；若已受孕，應聚精血而固護胎元，可選用壽胎丸補腎益精，平補陰陽，固攝沖任。

2.4 身心同治，孕后安胎曾誠教授認為內異癥患者難以受孕，應結合B 超監(jiān)測排卵、排卵試紙、基礎體溫測定等現代診療手段指導同房。曾誠教授衷中參西，擅長將現代醫(yī)學診療技術應用于調周助孕法，中西合璧，優(yōu)勢互補，為患者贏得最佳的治療時間。除此之外，曾誠教授認為內異癥患者常常因郁致疾，故除了采用疏肝解郁藥物治療外，同時也強調心理輔助治療的重要性，指出有伴侶的支持與陪伴，患者治療往往可取得事半功倍的效果。

曾誠教授于臨床中發(fā)現，內異癥患者受孕后出現先兆流產者較多，故指出患者在受孕后應嚴密監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮、雌二醇，2 周行1 次子宮附件彩超，評估胚胎發(fā)育及判斷本次妊娠預后。孕酮偏低者常配合黃體酮、地屈孕酮安胎治療。中醫(yī)常以補腎健脾安胎為法，備孕及懷孕期間均可服用滋腎育胎丸合助孕丸，并配合多維元素片補充維生素和葉酸。對于先兆流產證屬血瘀證且伴宮腔積液者，曾誠教授喜用丹參、續(xù)斷、蒲黃、五靈脂、三七、茜草等活血化瘀中藥。認為續(xù)斷可通過抑制子宮收縮而止血，丹參能抑制血小板聚集及改善血液流變性[8]，與黃芪合用可提高滋養(yǎng)細胞的活力，避免淺表著床。曾誠教授不拘泥于補腎健脾安胎，巧用活血化瘀法，有是病而用是藥，中病即止，使瘀血積液盡散，胎元安居胞宮，正如《景岳全書·婦人規(guī)》所謂：“安胎之方不可執(zhí)，亦不可泥其月數，但當隨證隨經，因其病而藥之，乃為至善”。

3 病案舉隅

患者楊某，26 歲，于 2018 年 5 月 16 日初診?；颊咦栽V已婚3年，不孕2年，正常性生活未避孕。2017年7月行腹腔鏡下左側巧克力囊腫剔除術，術后未行促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）治療。2018年5月子宮附件彩超提示左側巧克力囊腫復發(fā)（37 mm×23 mm）。平素月經規(guī)律，經期6 d，周期28 ～ 30 d，末次月經（LMP）時間為4 月25 日，6 d凈，量偏少（約浸2片衛(wèi)生巾），血塊（+），痛經（+），乳脹（+），腰酸（+）。現腰酸，余無不適。舌淡暗有瘀點，脈沉弦。男方精液正常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，子宮內膜異位癥。中醫(yī)診斷：痛經（腎虛血瘀）。治法：補腎健脾，活血化瘀。藥用：鹽菟絲子30 g，黃芪30 g，桑椹15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷片15 g，鹽杜仲20 g，益智仁15 g，金櫻子肉15 g，酒黃精15 g，茯苓15 g，丹參15 g，五指毛桃30 g，雞血藤15 g，麩炒白術15 g。共14劑，每日1劑，水煎取汁，飯后溫服。

2018 年 7 月 4 日二診。LMP：6 月 19 日，6 d凈，經量及經色可，無明顯痛經，腰酸（+）。舌淡苔薄白，脈細。藥用：鹽菟絲子30 g，黑豆衣15 g，丹參15 g，雞血藤30 g，桑椹15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷片15 g，金櫻子肉15 g，鹽杜仲20 g，益智仁15 g，酒黃精15 g，三七5 g。共14 劑，每日1劑，水煎取汁，飯后溫服。

2018 年 8 月 25 日三診。LMP：8 月 10 日，7 d凈，經量及經色可，痛經（±），腰酸（+）?，F左側下腹隱痛、兩脅脹悶不舒。舌淡紅苔白，脈弦。考慮此為經前期，可加大活血力度。藥用：北柴胡10 g，丹參15 g，救必應15 g，兩面針15 g，熟地黃30 g，山藥30 g，白芍15 g，醋香附15 g，酒山茱萸肉15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，鹽杜仲20 g，鹽菟絲子30 g，補骨脂10 g。

2018 年 12 月 10 日四診?；颊咭蛲＝?43 d 就診，查血β-HCG 4 548 U/L，孕酮77 nmol/L。子宮附件彩超示：宮內妊娠5+周，可見孕囊。

按：曾誠教授認為內異癥性不孕的病因病機主要是腎虛血瘀，損傷沖任胞脈，腎氣受損，腎虛與血瘀交織成病，在治療上以活血化瘀為大法，主張治療時應順應月經周期陰陽消長規(guī)律及卵泡生長發(fā)育的特點，因地制宜靈活配伍。同時兼顧身心同治及個體化治療以提高臨床受孕率，改善妊娠結局。其辨治方藥安全性高，值得臨床總結并推廣。