調(diào)肝論治緊張性頭痛的思路探討與應(yīng)用

楊舒穎， 黃培初， 高敏， 何盈

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

緊張性頭痛為臨床上常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛之一，可對(duì)人們的日常生活及工作產(chǎn)生著較大的影響。緊張性頭痛可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)，亦可累及到整個(gè)頭部，其特點(diǎn)以持續(xù)脹痛、抽痛、壓迫感或緊箍感的鈍痛為主，常伴隨頭暈、煩躁、失眠等癥狀，但無(wú)伴發(fā)惡心嘔吐、畏光畏聲等[1]。緊張性頭痛在任何年齡均可發(fā)病，女性多于男性；急性發(fā)病者，疼痛可持續(xù)半小時(shí)至數(shù)天，而有些患者頭痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，最后發(fā)展成慢性緊張性頭痛。目前西醫(yī)治療緊張性頭痛主要以非甾體抗炎藥或肌松劑對(duì)癥治療為主，對(duì)急性頭痛的緩解效果較好，但對(duì)慢性緊張性頭痛患者，因其易復(fù)發(fā)、發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、難控制的特點(diǎn)而效果不佳。同時(shí)由于西藥的副作用，致使患者不能堅(jiān)持服藥，導(dǎo)致病情反復(fù)，纏綿難愈，給患者帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)在治療該病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可顯著改善患者的生活質(zhì)量。以下探討調(diào)肝論治緊張性頭痛的辨治思路和臨床應(yīng)用。

1 肝失疏泄為緊張性頭痛的主要病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，周?chē)蕴弁礄C(jī)制、中樞敏化機(jī)制、精神心理機(jī)制、遺傳機(jī)制、睡眠機(jī)制、一氧化氮機(jī)制等被認(rèn)為與緊張性頭痛的發(fā)病相關(guān)[2]。其中，情緒障礙在緊張性頭痛的發(fā)病及維持方面起著重要的作用。情緒變化可以誘發(fā)頭痛發(fā)作，而持續(xù)的頭痛也會(huì)加重患者的抑郁焦慮等情緒變化，如此則易形成惡性循環(huán)[3]。由此可見(jiàn)，緊張性頭痛與患者情志密切相關(guān)。

從中醫(yī)角度來(lái)看，肝主疏泄，調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行條暢；肝主藏血，有“血?！敝Q，貯藏及調(diào)節(jié)血液，并能化生濡養(yǎng)肝氣；“血脈和利，精神乃居”，肝之氣血調(diào)和，則人之情志調(diào)暢，可見(jiàn)情志與肝關(guān)系之密切。正如《柳州醫(yī)話》云:“七情之病，必由肝起”。肝臟疏泄功能正常，肝氣升發(fā)如常，則既不亢奮，也不抑郁；若肝臟功能失調(diào)，疏泄失利或疏泄太過(guò)，都可影響情志精神活動(dòng)的條暢。同時(shí)，情志精神活動(dòng)的異常亦可影響到肝氣的疏泄。緊張性頭痛可歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”之屬。頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之府”，五臟六腑之精氣皆上注于頭，而足厥陰肝經(jīng)“上出額，與督脈會(huì)于巔”。肝氣疏泄失常，則頭部氣血運(yùn)行失暢，可導(dǎo)致肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝郁化火、陰血不足、陰虛陽(yáng)亢等，皆可發(fā)為頭痛。總之，緊張性頭痛與肝臟及肝經(jīng)的功能失調(diào)密切相關(guān)，亦可涉及心、脾、腎等臟腑。

2 調(diào)肝論治緊張性頭痛

鑒于肝與情志的密切關(guān)系，臨床治療緊張性頭痛需注重調(diào)肝?！夺t(yī)貫·郁病論》言:“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈”[4]。從五臟相關(guān)理論出發(fā)，肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝氣條達(dá)則其余臟腑功能亦歸于正常。緊張性頭痛以不通、不榮則拘急作痛為主，故治療以通、補(bǔ)為法，注重疏通肝氣，條暢氣機(jī)，使頭部氣血暢行。從肝論治緊張性頭痛，主要從疏肝、清肝、平肝、滋肝等方面立法處方用藥。

2.1 疏肝法肝屬木而性喜條達(dá)，不喜閉藏。若情志不遂，肝木失于條達(dá)，致肝氣橫逆、郁結(jié)，肝氣不舒，頭部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故見(jiàn)頭痛，呈悶脹感?？砂橛卸Q耳脹，胸脅脹悶，精神不振，悶悶不樂(lè)，咽中梅核氣，舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證屬肝郁氣滯證，治以疏肝理氣止痛為主，方藥選柴胡疏肝散加減。若肝氣橫逆犯脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，木橫侮土，可伴有神疲、納差，酌加黨參、白術(shù)、山藥等益氣健脾，谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等開(kāi)胃健脾；若氣滯成瘀，酌加川芎、當(dāng)歸、赤芍、牛膝、桃仁等活血祛瘀，或配合通竅活血湯加減治療。

2. 2 清肝法木郁日久則化熱化火，肝火上炎，可見(jiàn)頭痛，伴有眼睛干澀或目赤，面紅，口苦咽干，胸脅灼痛，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。辨證屬肝火上炎證，治以清肝瀉火止痛為主，方藥選丹梔逍遙散加減。若肝膽濕熱偏重，則加茵陳、車(chē)前子、澤瀉等清膽利濕；若伴有大便干結(jié)難解，加枳實(shí)、厚樸等行氣通便，配以生地黃、麥冬、玄參等增液通便。

2. 3 平肝法肝為剛臟，在志為怒，怒則氣上?！蹲C治準(zhǔn)繩》云:“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛”。若平素患者急躁易怒以致肝陽(yáng)上亢，上擾清竅，則癥見(jiàn)頭部脹痛不適，可伴頭暈?zāi)棵?，耳鳴，煩躁不安，舌紅，苔白，脈弦而有力。辨證屬肝陽(yáng)上擾證，治以平肝熄風(fēng)止痛為主，方藥選天麻鉤藤飲加減。若兼夾痰濕，風(fēng)痰上擾，則加半夏、白術(shù)、陳皮、厚樸等化痰之品，或予半夏白術(shù)天麻湯加減。若風(fēng)陽(yáng)上擾證候明顯，加龍骨、牡蠣、珍珠母等平肝潛陽(yáng)。

2.4 滋肝法肝藏血，血為陰。陰血不足，腦竅失養(yǎng)，不榮則痛，癥見(jiàn)頭痛隱隱，伴頭暈?zāi)垦?，咽干口燥，心悸不安，胸脅刺痛，五心煩熱，潮熱盜汗，虛煩失眠，魂不守舍，舌紅少苔，脈沉弦。辨證屬肝陰血虛證，治以滋陰養(yǎng)血止痛為主，方藥選一貫煎合四物湯加減為主。若陰虛內(nèi)熱，擾動(dòng)心神，致失眠偏重，則加酸棗仁、合歡皮、夜交藤等以養(yǎng)血安神。

3 調(diào)肝治療緊張性頭痛的常用藥對(duì)

在治療緊張性頭痛的中藥組方中，大多使用柴胡，以柴胡為基礎(chǔ)，構(gòu)成治療藥方。柴胡入肝、膽、肺經(jīng)，可升可散，暢通表里，能疏泄肝氣而解郁結(jié)，又能升舉陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣上榮于頭部。在辨證論治的基礎(chǔ)上，調(diào)肝治療緊張性頭痛的常用藥對(duì)為桂枝—白芍（赤芍）、川芎—葛根、石菖蒲—郁金、白芷—蔓荊子等。

3.1 桂枝—白芍桂枝辛甘而溫，走表，能助陽(yáng)化氣，解肌通絡(luò)，疏通肌膚腠理；白芍苦而微寒，主入肝經(jīng)，走里，白芍能養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。二者一表一里相配伍，起到滋陰和陽(yáng)、和營(yíng)調(diào)衛(wèi)、解肌止痛之效，對(duì)伴有營(yíng)衛(wèi)失和的緊張性頭痛效果尤佳?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，桂枝中的有效成分可增加皮膚血管的擴(kuò)張力及促進(jìn)血液循環(huán)，使血流速度加快，同時(shí)能提升痛閾值，起到鎮(zhèn)痛作用[5]。白芍中的有效成分白芍總苷，亦具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[6]?！侗静菥V目》言:“白芍藥益脾，能于土中泄木。赤芍藥散泄，能行血中之滯”[7]。對(duì)于偏有瘀熱之象的患者，可將白芍換成赤芍以清熱散瘀止痛。有關(guān)赤芍與白芍藥理作用的比較研究顯示，赤芍提取物在延長(zhǎng)部分凝血活酶時(shí)間、抑制血小板聚集方面優(yōu)于白芍[8]。

3.2 川芎—葛根川芎辛散溫通，為“血中之氣藥”，具有良好的活血行氣、祛風(fēng)止痛之功效。川芎上行能達(dá)巔頂，為治療頭痛之要藥，故古人有云:“頭痛不離川芎”?！侗静輩R言》:“芎?，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥”[9]。川芎既能解胸中之郁結(jié)，又能行氣活血止痛，治療肝郁血瘀之緊張性頭痛效果甚佳。《本草綱目》言:“葛根乃陽(yáng)明經(jīng)藥，入脾經(jīng)，主肌肉”[7]。葛根辛甘而涼，性輕揚(yáng)升散，既能解肌又可生津，能鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上榮于腦竅。二者相配伍，起行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，川芎配伍葛根，具有改善腦血流量的作用[10]。

3. 3 石菖蒲—郁金石菖蒲辛而溫，《本草匯言》云:“石菖蒲，利氣通竅，如因痰火二邪為眚，致氣不順，竅不通者，服之宜然”[9]。其芳香行散之力強(qiáng)，能宣氣以通竅，既能健胃化濁祛痰，又能開(kāi)竅寧神，為滌痰開(kāi)竅之要藥。郁金辛苦而寒，《本草備要》謂郁金可“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”[11]。郁金氣分、血分皆可入，既能行氣解郁，又能涼血消瘀。二者相配伍，使氣順而郁開(kāi)，濁痰可祛，腦竅得開(kāi)，治療痰瘀郁結(jié)型的緊張性頭痛的療效更佳。

3. 4 白芷—蔓荊子風(fēng)藥大多具有升清、疏散、透達(dá)的功效，其性輕揚(yáng)，容易到達(dá)頭部之病所。取風(fēng)藥的辛味發(fā)散之功可祛風(fēng)止痛，常用白芷配伍蔓荊子，效果良好。白芷辛而溫，芳香走竄上達(dá)，能祛風(fēng)止痛，解表散寒。蔓荊子辛苦而微寒，輕浮上行，《本草匯言》言其“主頭面諸風(fēng)疾之藥也”[9]?？梢?jiàn)，蔓荊子主散頭面之邪，能疏散風(fēng)熱，清利頭目，祛風(fēng)止痛。二者相配伍，溫寒相制，不論寒證、熱證之頭痛均可使用。但對(duì)于陰津不足之人，應(yīng)避免使用此類藥物，以防耗氣傷陰，以致氣陰俱虛。

以上常用藥對(duì)的配伍原則為注重陰陽(yáng)平衡、兼顧表里、協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)、合理使用寒熱及散收等藥。

4 病案舉例

患者李某，女，35 歲，職業(yè)教師，以“反復(fù)發(fā)作性頭部緊箍樣疼痛2 年余，加重2 d”為主訴，于2018 年4 月12 日初診?；颊咦栽V平素教學(xué)工作壓力大，時(shí)常加班，頭痛嚴(yán)重影響教學(xué)工作，伴胸脅部脹痛不適，目澀口干，脘腹脹滿，食少納呆，眠差；月經(jīng)不調(diào)，行經(jīng)時(shí)乳房脹痛；二便尚可，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。既往頭顱核磁共振成像（MRI）平掃結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:緊張性頭痛；中醫(yī)診斷:頭痛（肝郁氣滯證）。治法以疏肝理氣，行氣止痛為主，處方:柴胡10 g，川芎10 g，葛根10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，香附10 g，牡丹皮6 g，梔子6 g，郁金10 g，神曲10 g，雞內(nèi)金10 g，白芷10 g，蔓荊子10 g，甘草5 g。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

2018 年4 月26 日二診?；颊咦栽V頭痛較前減輕，胸脅部脹痛、脘腹脹滿緩解，食少納差，夜寐欠佳，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。處方:原方加白術(shù)10 g、茯苓10 g、谷芽10 g、麥芽10 g 以健脾益氣開(kāi)胃，酸棗仁10 g、合歡皮10 g、夜交藤10 g以安神。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

2018 年5 月10 日三診?；颊咦栽V頭痛較前明顯減輕，胸脅部脹痛基本緩解，偶有脘腹脹滿，目清口潤(rùn)，行經(jīng)時(shí)乳房脹痛減輕，納可，眠安，舌暗紅，苔薄白，脈弦。處方:上方去牡丹皮、梔子繼續(xù)服用。共處方14 劑，每日1 劑，水煎服。后隨訪3 個(gè)月，期間頭痛發(fā)作2 次，疼痛程度輕微，患者未服任何藥物治療，休息后即可好轉(zhuǎn)。

以上緊張性頭痛病案患者因平素工作壓力大，未能及時(shí)調(diào)節(jié)，致肝郁氣滯，引起頭痛等癥狀。采用疏肝理氣止痛法為主，選用柴胡疏肝散加減（如配伍白芷、蔓荊子等以祛風(fēng)止痛），條暢肝氣，木郁達(dá)之，氣血通暢，則頭痛自消。