王曉月 王宛瑩 卜小寧

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 北京呼吸疾病研究所100020

通信作者：卜小寧,Email:13641000837@163.com

支氣管擴(kuò)張癥 (支擴(kuò))是一種慢性消耗性肺疾病,病程長(zhǎng),病變不可逆轉(zhuǎn),氣道反復(fù)感染,可造成肺結(jié)構(gòu)的破壞和功能的喪失[1]。支擴(kuò)病程遷延和反復(fù)急性加重及其帶來的身心問題嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,同時(shí)加重家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。肺康復(fù)目前定義為在詳細(xì)的患者評(píng)估和個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上的一套多學(xué)科合作的綜合干預(yù)措施,包括但不僅限于運(yùn)動(dòng)鍛煉,教育和行為改變,旨在減輕呼吸困難等癥狀,提高運(yùn)動(dòng)耐力,改善生活質(zhì)量,增加參與社會(huì)活動(dòng)的能力,改善身心狀態(tài),并促進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持健康行為[3]。肺康復(fù)率先主要應(yīng)用于COPD 的管理中,后逐漸拓展至其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病如支擴(kuò)、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘等的應(yīng)用中[4]。近年來肺康復(fù)綜合治療在支擴(kuò)中的應(yīng)用研究逐漸涌現(xiàn)出來,但仍存在重視程度不夠、認(rèn)識(shí)不足等問題,在很多醫(yī)院尚未開展且開展質(zhì)量有待進(jìn)一步完善。2016年針對(duì)我國(guó)各級(jí)醫(yī)院肺康復(fù)開展情況的一項(xiàng)問卷調(diào)查研究顯示三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院肺康復(fù)開展良好的僅分別占比約14%和2%,開展了但不完善分別占比58%和42%[5]。

本文將主要介紹目前肺康復(fù)治療在支擴(kuò)中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展,以引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視,并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 支擴(kuò)的流行病學(xué)及社會(huì)負(fù)擔(dān)

支擴(kuò)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。2013年美國(guó)成人的患病率估計(jì)為139/10萬,年發(fā)病率約29/10萬[6];美國(guó)2000～2007年支擴(kuò)的患病率平均每年增長(zhǎng)8.7%[7]。英國(guó)2013年的數(shù)據(jù)顯示支擴(kuò)在女性中的患病率為566/10萬,在男性中患病率為486/10萬[8]。德國(guó)2013年的數(shù)據(jù)顯示支擴(kuò)患病率約為67/10萬[9]。在我國(guó),支擴(kuò)仍缺乏大規(guī)模流行病學(xué)資料。一項(xiàng)對(duì)7省市城區(qū)≥40歲人群的調(diào)查顯示1.2%的居民曾診斷為支擴(kuò)[10]。Ryu等[11]報(bào)道指出,慢性氣道疾病患者的抑郁和焦慮更為普遍,這與生活質(zhì)量下降和依從性差有關(guān)。支擴(kuò)患者18%～55%存在不同程度的焦慮,12.7%～34%存在不同程度的抑郁[12-17]。支擴(kuò)患者臨床上也常合并營(yíng)養(yǎng)不良,但關(guān)于其發(fā)生率研究尚有限[18],兩項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)中營(yíng)養(yǎng)不良分別占14%[19]和28.6%[20]。

1993～2006年美國(guó)12個(gè)州經(jīng)年齡調(diào)整的支擴(kuò)年平均住院率為16.5/10 萬[21];新西蘭支擴(kuò)的住院率為25.7/10萬[22];2005～2011年間德國(guó)支擴(kuò)患者年平均住院率為9.4/10萬,呈逐年上升趨勢(shì)[23]。Diel等[24]研究表明支擴(kuò)的病死率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均明顯高于年齡、性別、合并癥匹配的對(duì)照組,英格蘭和威爾士的數(shù)據(jù)顯示所有年齡段中支擴(kuò)人群病死率均明顯高于一般人群[3],2001～2007年英格蘭和威爾士支擴(kuò)的病死率以每年近3%的速度增長(zhǎng)[25]。我國(guó)一些三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者疾病構(gòu)成調(diào)查顯示近年來支擴(kuò)位列第三至四位,在每年住院患者疾病構(gòu)成中占5.2%～13.8%,且呈逐年上升趨勢(shì)[26-27]。

2 肺康復(fù)治療在支擴(kuò)管理中的重要性

英國(guó)胸科協(xié)會(huì) (British thoracic society,BTS)最新發(fā)布的支擴(kuò)指南總結(jié)了肺康復(fù)的臨床證據(jù),證明其可提高支擴(kuò)患者的運(yùn)動(dòng)能力,改善生活質(zhì)量,減少1年內(nèi)急性加重頻率,并可延長(zhǎng)首次急性加重時(shí)間[28-33]。另外,土耳其的一項(xiàng)對(duì)包括COPD 和支擴(kuò)在內(nèi)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的研究顯示,肺康復(fù)可改善運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難,提高生活質(zhì)量,降低急診入院率和住院率,改善焦慮和抑郁[34]。Patel等[35]報(bào)道的一項(xiàng)傾向性匹配研究將實(shí)行肺康復(fù)的支擴(kuò)患者與COPD 患者相匹配,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者的依從性、完成率相當(dāng),肺康復(fù)后的步行運(yùn)動(dòng)能力、慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷評(píng)分、情緒、自我控制提高程度差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BTS最新成人支擴(kuò)指南對(duì)呼吸困難導(dǎo)致功能受限的支擴(kuò)患者進(jìn)行肺康復(fù)的推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦,可見其作為一種非藥物治療手段在支擴(kuò)的管理中占據(jù)重要的地位[1]。

3 支擴(kuò)患者肺康復(fù)的實(shí)施

3.1 治療時(shí)機(jī) BTS成人支擴(kuò)指南推薦在呼吸困難導(dǎo)致功能受限 (改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表評(píng)分≥1)的支擴(kuò)患者中均應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)治療[1]。

3.2 應(yīng)用周期 BTS 2013年發(fā)布的成人肺康復(fù)指南推薦每周至少2次受監(jiān)督的肺康復(fù)治療,一般認(rèn)為持續(xù)6周以上才可獲益,建議進(jìn)行為期6～12 周受監(jiān)督的肺康復(fù)計(jì)劃[4]。目前對(duì)支擴(kuò)患者肺康復(fù)的研究中受監(jiān)督的肺康復(fù)持續(xù)時(shí)間多為8～12周不等[28-32,36],僅有一項(xiàng)對(duì)住院支擴(kuò)患者進(jìn)行為期3周的肺康復(fù)研究[33],且證明患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量均有所改善。

3.3 肺康復(fù)的綜合治療措施

3.3.1 健康宣教 應(yīng)對(duì)所有支擴(kuò)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的健康宣教,目的是促進(jìn)生活方式和行為的改變,協(xié)助患者進(jìn)行自我管理并促進(jìn)決策和自我效能[1,30]。內(nèi)容應(yīng)基本囊括該計(jì)劃的總體安排,是肺康復(fù)得以順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié),主要包括：支擴(kuò)的病理生理特征,生活方式的改進(jìn) (戒煙、給予營(yíng)養(yǎng)咨詢、建立正確的運(yùn)動(dòng)和健康行為觀念、避免不良刺激等),自我管理和癥狀控制 (日?；顒?dòng)中節(jié)省體能、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)、急性加重的早期識(shí)別和管理等),藥物治療的作用,目的和方法 (正確使用吸入藥物、氧療設(shè)備等),心理健康指導(dǎo) (控制焦慮、休閑和放松、加強(qiáng)社會(huì)支持等)以及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的解釋,肺康復(fù)的目標(biāo),醫(yī)療保障政策等[4,30,37]。這些策略可增加患者的知識(shí)并激勵(lì)患者與專業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同參與控制疾病,從而促進(jìn)患者健康管理的自我效能[4]。具體還應(yīng)根據(jù)患者的需求、教育背景和身體狀況 (如視力或聽力受損、認(rèn)知障礙)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整[1,4]。建議口頭宣教的同時(shí)向患者提供書面材料作為補(bǔ)充和參考[30]。

3.3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 BTS指南建議應(yīng)在肺康復(fù)計(jì)劃中結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練以確保患者的運(yùn)動(dòng)耐力和力量同時(shí)獲益[4]。

肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練因人而異,通常為下肢耐力訓(xùn)練,最常見的是在自行車測(cè)功計(jì)和/或固定式跑步機(jī)上步行,也可以通過爬樓梯、自由行走、越野行走和/或游泳進(jìn)行[4]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)至少達(dá)到運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)最大心率的60%,每次訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)累計(jì)30～60 min,有些人無法連續(xù)堅(jiān)持30 min,可間歇完成[4]。阻力訓(xùn)練與有氧運(yùn)動(dòng)相比,產(chǎn)生的心肺反應(yīng)和呼吸困難更少,這對(duì)于嚴(yán)重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者是十分必要的[4]。包括針對(duì)特定肌肉群的集中訓(xùn)練,以及針對(duì)重負(fù)荷的重復(fù)操作。阻力訓(xùn)練包括主要的肌肉群,特別是股四頭肌,應(yīng)完成2～4 組,每組包括10～15 次重復(fù)[4]。

6分鐘步行試驗(yàn)和遞增負(fù)荷往返步行試驗(yàn)是肺康復(fù)前后運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估的可靠指標(biāo)[1]。

3.3.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助治療 吸氣肌訓(xùn)練與常規(guī)肺康復(fù)結(jié)合使用有助于維持訓(xùn)練效果[1,28,38]。而營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、無創(chuàng)通氣、訓(xùn)練期間補(bǔ)充氧氣、神經(jīng)肌肉電刺激等均不推薦常規(guī)用于肺康復(fù)的輔助治療[4]。

3.3.4 氣道清潔技術(shù)的應(yīng)用 盡管目前缺乏關(guān)于氣道清潔技術(shù)方面高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù),BTS支擴(kuò)診治指南仍將氣道清潔技術(shù)列為支擴(kuò)的一線治療[1]。所有支擴(kuò)患者都應(yīng)由呼吸理療師教會(huì)至少1 種氣道清理技術(shù),目前認(rèn)為主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)和體位引流是最有效的方法,具體實(shí)施方案應(yīng)由呼吸理療師依據(jù)不同患者的癥狀、疾病嚴(yán)重程度和技術(shù)上的可行性等方面進(jìn)行個(gè)體化的考量,并根據(jù)病情惡化 (急性加重頻率增加或癥狀加重)情況及時(shí)調(diào)整[1,39]。首次評(píng)估可能需1 h左右,包括宣教和指導(dǎo)患者如何進(jìn)行氣道清潔技術(shù)。一般建議每次持續(xù)10～30 min,目的是在不引起患者疲勞的前提下最大限度地廓清氣道;目前尚缺乏足夠證據(jù)支持特定的實(shí)施頻率,通常每日1～2次[1]。首次評(píng)估后的3個(gè)月內(nèi)應(yīng)再次評(píng)估患者實(shí)施氣道清潔技術(shù)的有效性[1]。

3.3.5 患者的自我管理 患者的自我管理已被證明在其他與日常呼吸道癥狀和急性加重有關(guān)的氣道疾病如支氣管哮喘和COPD 方面獲益[40-41]。支擴(kuò)患者自我管理可能有助于減輕癥狀,改善生活質(zhì)量,減少急性加重次數(shù)住院頻率及住院時(shí)間,但目前尚無高質(zhì)量的證據(jù)說明支擴(kuò)患者能否從自我管理中獲益[42-44]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出支擴(kuò)患者的自我管理應(yīng)至少涵蓋以下要素中的2個(gè)：患者教育、氣道清除技術(shù)、堅(jiān)持用藥、運(yùn)動(dòng) (包括肺功能康復(fù))和行動(dòng)計(jì)劃[42]。未來的研究應(yīng)旨在明確定義和證明自我管理的具體內(nèi)容和臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4 肺康復(fù)治療中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的作用

BTS支擴(kuò)指南建議,肺康復(fù)治療至少應(yīng)由呼吸物理治療師和專業(yè)護(hù)士、呼吸內(nèi)科醫(yī)師共同完成[4]。有學(xué)者根據(jù)COPD 治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與獲益推論指出,在支擴(kuò)患者肺康復(fù)中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與也可能有助于控制癥狀,減少急性加重,保持肺功能,維持生活質(zhì)量[43-44]。

5 小結(jié)

肺康復(fù)作為一種非藥物治療手段在支擴(kuò)患者治療中的作用日益顯著,其實(shí)施需要在?？漆t(yī)師主導(dǎo)下,醫(yī)護(hù)工作者及其他相關(guān)從業(yè)人員和患者共同參與。目前對(duì)于肺康復(fù)在支擴(kuò)患者中的應(yīng)用仍存在一些問題。首先,健康宣教和患者自我管理的具體內(nèi)容及監(jiān)督有待規(guī)范和細(xì)化;其次,支擴(kuò)患者因急性加重,尤其是頻繁急性加重的患者治療后肺康復(fù)治療如何開展及效果尚未明確;另外支擴(kuò)患者中常存在如銅綠假單胞桿菌等多耐藥菌,而目前尚無交叉感染的證據(jù),因此肺康復(fù)訓(xùn)練過程中集體環(huán)境下呼吸道病原體交叉感染的發(fā)生率有待進(jìn)一步研究[1,4,30];此外,肺康復(fù)治療在支擴(kuò)患者的癥狀控制、急性加重情況、肺功能及生活質(zhì)量等各方面的具體獲益仍有待更多前瞻性的研究證實(shí);最后,因人力、物力資源有限,由專業(yè)人員監(jiān)督的肺康復(fù)通常只能持續(xù)有限的一段時(shí)間,而支擴(kuò)具有慢性病程、病變不可逆的特點(diǎn),因而需積極探索更有效的方式促進(jìn)肺康復(fù)的長(zhǎng)期進(jìn)行,如電話訪談、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)督指導(dǎo)的居家肺康復(fù)等[45]。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突