大柴胡湯治療緊張性頭痛病例1例分析

任麗花 張冬立 趙永辰

【中圖分類號】R826.62

【文獻標志碼】A ? ?【文章編號】1005-0019（2020）02-136-02

緊張性頭痛（tension headache， TTH）是最常見的一種頭痛類型，其發(fā)病率約占門診頭痛患者的半數(shù)。臨床上西醫(yī)治療緊張性頭痛多數(shù)以對癥及結合物理療法，效果往往并不滿意?，F(xiàn)將1例中藥湯劑大柴胡湯治療緊張性頭痛的病例進行匯報，并結合臨床文獻資料，對其進行討論。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男性，51歲。主因間斷性頭痛3年，加重半月入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛，疼痛部位、性質不定，程度不重，尚可耐受，伴頸部不適，未規(guī)律治療，可自行緩解，半月前頭痛明顯加重，疼痛部位不定，多為脹痛，癥狀時輕時重，嚴重時伴汗出，無肢體麻木無力，無惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無意識障礙及抽搐，無二便失禁，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無意識障礙及抽搐，就診于易縣縣醫(yī)院，當?shù)仡^顱核磁提示腔隙性腦梗死（未見報告），給予針灸及輸液治療（具體藥物不詳），針灸后1-2小時頭痛可明顯減輕，但反復發(fā)作，為求進一步診治遂就診于河北大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合科。

1.2 輔助檢查 頭顱頸椎CT：1.右側基底節(jié)、放射冠、左側島葉腔隙灶 2.頸椎輕度骨質增生 3.C3/4、C4/5間盤輕度突出。化驗血常規(guī)：白細胞10.69*10^9/L 紅細胞4.12*10^12/L 血紅蛋白125g/L;ANA兩項正常;安卡、抗心磷脂抗體陰性。腰椎穿刺：腦脊液壓力180mmH2O;腦脊液常規(guī)未見異常;腦脊液未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌;腦脊液生化：葡萄糖8.9mmol/L。頭顱MRI+MRA+MRV：1.皮層下多發(fā)變形灶 2.左側上頜竇、右側篩竇炎 3.右側大腦前動脈A1段缺如，考慮發(fā)育所致 4.頭顱MRV未見異常。

1.3 查體 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙側眼球各向活動范圍正常，無眼震，伸舌居中，四肢及軀干深淺感覺檢查正常存在，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。頸軟，無抵抗，克氏征、布氏征陰性。

1.4 診斷及鑒別診斷

1.4.1 診斷

中醫(yī)診斷：頭痛（少陽陽明合?。┰\斷依據(jù)：根據(jù)患者以間斷頭痛為主要表現(xiàn)，伴夜寐差，發(fā)作時伴汗出，大便干，查舌質紅，苔黃膩，脈弦，支持診斷。

西醫(yī)診斷：緊張性頭痛，根據(jù)患者以頭痛為主要癥狀，平素夜間睡眠差，情緒較緊張，發(fā)作時伴有頸部不適，呈僵硬感，不伴有惡心、嘔吐，疼痛部位不定，根據(jù)頭顱核磁等檢查結果未提示明顯陽性資料，綜上支持緊張性頭痛診斷。

1.4.2 鑒別診斷：

1）腦膜炎：該病多以頭痛為主要表現(xiàn)，伴或不伴有發(fā)熱，但患者查體腦膜刺激征陰性，且發(fā)病前否認發(fā)熱、感冒、腹瀉等感染病史，入院后腰椎穿刺腦脊液化驗未見明顯異常，綜上不支持腦膜炎診斷。

2）偏頭痛：本病多見于中青年和兒童，頭痛位置一般為單側顳額的眶部，頭痛性質表現(xiàn)為搏動性跳痛，常常伴有惡心、嘔吐癥狀，頭痛發(fā)作為陣發(fā)性，發(fā)作前可先有視覺障礙，綜上不支持偏頭痛診斷。

3）叢集性頭痛：該病發(fā)病和下丘腦功能障礙有關，發(fā)病位置亦多為單側顳額的眶部，嚴重者可波及整個頭部，呈密集性，疼痛程度劇烈且無先兆，發(fā)作迅速并可突然停止，每次發(fā)作歷時數(shù)十分鐘至數(shù)小時，并可連續(xù)數(shù)天至數(shù)周，而緩解期可長達數(shù)月至數(shù)年之久，綜上不支持叢集性頭痛診斷。

1.5 治療 西醫(yī)治療：銀杏二萜內酯葡胺注射液活血通絡、天麻素膠囊平肝潛陽、佐匹克隆片改善睡眠質量。中醫(yī)治療：中醫(yī)診斷頭痛，辨病為少陽陽明合病，給予大柴胡湯加減治療，具體處方如下：柴胡20g 黃芩15g 姜半夏12g 大黃15g 枳實20g 白芍20g 大棗6個 連翹20g 蒼術30g 生薏米20g 白豆蔻20g 5劑 水煎服 日1劑 早晚分服。5劑中藥湯劑治療后患者頭痛完全消失。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) 緊張性頭痛在過去時被稱之為收縮性頭痛、神經(jīng)性頭痛、精神性頭痛、壓力性頭痛等，常與精神障礙和心理因素有關系，不伴有惡心、嘔吐等癥狀，可伴有頸項部僵硬感，頭痛是持續(xù)性、波動性和陣發(fā)性的，在原發(fā)性頭痛當中緊張性頭痛的發(fā)病率最高，國際頭痛學會根據(jù)進展性頭痛的發(fā)作頻次、部位、加重和緩解因素把緊張性頭痛分為四類：1.偶爾性緊張性頭痛，發(fā)作次數(shù)少于10次，平均每月不到1天，每年少于12次，一次30分鐘到7天;2.頻發(fā)性緊張性頭痛，發(fā)作次數(shù)至少10次以上，持續(xù)3個月以上，每月1到14天，每年頭痛時間大于12天小于180天;3.慢性緊張性頭痛，頭痛持續(xù)3個月以上，每個月超過15天，每年超過180天，每次持續(xù)時間較長;4.有可能的緊張性頭痛，這類頭痛特點符合緊張性頭痛的特性，但是病人無法描述清楚，所以歸為此類。

2.2 病因病機

2.2.1 臟腑辯證 屬中醫(yī)學“頭痛”、“頭風”、“腦風”范疇，首見于《內經(jīng)》，在《素問·風論》中描述了“首風”與“腦風” 的臨床特點，并指出了內傷與外感是導致頭痛發(fā)生的主要原因。如在《黃帝內經(jīng)素問直解》[1]中提到： “以水灌頂曰沐，沐則發(fā)竅開，新沐中風則入頂之門戶，而為首風”;“風氣循風府而上，則為腦風”。其又在《素問·五臟生成論》中指出“諸髓者皆屬于腦，諸髓者周身血氣凝聚之精髓也，腦為髓海，故諸髓者皆屬于腦，足以頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陽、巨陽，甚則入腎”[2]。

2.2.2 六經(jīng)辯證

六經(jīng)辯證則主要涉及《傷寒論》這一經(jīng)典論著。其中少陽病指以口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦。原文主要為：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！秱摗分性臑椋宏柮髦疄椴。讣覍嵤且?“傷寒三日，陽明脈大”;“陽明病外證云何》答曰：身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也”。

2.3 大柴胡湯湯解

大柴胡湯的經(jīng)典論述，《傷寒論》云： “太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯; 嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”。 “傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”?！督饏T要略》云： “按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”

綜上所述，大柴胡湯治療的關鍵癥狀主要包括：郁郁微煩、目眩、熱結在里等。本病例患者體現(xiàn)在少陽病的主要癥狀可概述為：口苦、頭痛、不欲飲食、心煩、脈弦，頭痛則理解為目眩的延伸表現(xiàn)。體現(xiàn)在陽明病的主要癥狀則表現(xiàn)為：大便干，汗出、舌紅，苔黃膩等方面。故分析該患者為少陽陽明合病，根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證應運用大柴胡湯治療。

參考文獻

[1] 何永，馬君，何敬華.黃帝內經(jīng)素問[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社，2005： 34-35.

[2] 李遷， 丁硯兵. 凃晉文教授治療痰濁頭痛的經(jīng)驗總結[J].云南中醫(yī)中藥雜志， 2015， 36（11）：5-7.

[3] 趙金鐸.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，412