居家康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善重度肢體殘疾功能的探索與實(shí)踐

李秀玲 劉強(qiáng) 宋軍帥

【摘 要】 目的：構(gòu)建通過政府購買服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)技術(shù)人員對(duì)重度肢體殘疾人實(shí)施精準(zhǔn)扶助的居家康復(fù)訓(xùn)練模式，逐步改善和恢復(fù)其肢體功能，提高生活自理能力。方法：針對(duì)居家康復(fù)訓(xùn)練要求，對(duì)符合政府購買服務(wù)的殘疾對(duì)象建立《肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練檔案》，圍繞重度肢體殘疾人的日常生活活動(dòng)、居家康復(fù)護(hù)理、協(xié)助使用輔助器具、協(xié)助利用無障礙環(huán)境、心理疏導(dǎo)、親友培訓(xùn)與知識(shí)普及和康復(fù)治療及訓(xùn)練等服務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)技術(shù)人員對(duì)訓(xùn)練對(duì)象的功能和能力逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估、打分。包括初次評(píng)估、中期評(píng)估和末期評(píng)估。結(jié)果：184例訓(xùn)練對(duì)象中，評(píng)估分值提高1-9分者30例，提高10分及以上者154例，評(píng)估分值無提高者0例，訓(xùn)練有效率100%。結(jié)論：通過政府購買服務(wù)，對(duì)重度肢體殘疾人實(shí)施精準(zhǔn)扶助，有效解決他們因家庭經(jīng)濟(jì)或行動(dòng)不便無法進(jìn)康復(fù)機(jī)構(gòu)的難題，提高和改善重度肢體殘疾人的生存能力和生活質(zhì)量，取得良好的社會(huì)效果。

【關(guān)鍵詞】 康復(fù)訓(xùn)練;居家;肢體殘疾;功能改善

【中圖分類號(hào)】R821.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? ?【文章編號(hào)】1005-0019（2020）02-083-01

近年來，居家康復(fù)作為一個(gè)新興的服務(wù)領(lǐng)域，受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。盡管需求巨大，但我國(guó)康復(fù)醫(yī)療發(fā)展較晚，康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和床位處于供求不平衡狀態(tài)。據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)至少有4%-6%的老年人生活自理困難并且需要醫(yī)療護(hù)理救助，而目前的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能滿足20%的市場(chǎng)需求;另一方面我國(guó)慢病發(fā)病率不斷攀升，因慢病致殘的患者日益增多，每年有大量病患亟待康復(fù)醫(yī)療。2018年5月，乳山市人民醫(yī)院創(chuàng)造性地實(shí)施與政府聯(lián)合進(jìn)行殘疾人居家康復(fù)服務(wù)工程。通過政府購買服務(wù)，對(duì)重度肢體殘疾人實(shí)施精準(zhǔn)扶助，以居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)為切入點(diǎn)，提高和改善重度肢體殘疾人的生存能力和生活質(zhì)量，有效解決他們因家庭經(jīng)濟(jì)或行動(dòng)不便無法進(jìn)康復(fù)機(jī)構(gòu)的難題，取得良好的社會(huì)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 持有第二代《殘疾人證》且有康復(fù)需求的乳山常住重度（一、二級(jí)）肢體殘疾人，因腦外傷、心腦血管等疾病而引發(fā)的偏癱、腦癱、截癱及脊髓損傷等持有醫(yī)院診斷書的肢體功能障礙者，篩選診斷明確、有康復(fù)潛力、有康復(fù)意愿、家庭成員配合的重度肢體殘疾人共184人作為訓(xùn)練對(duì)象，其中女性61人，男性123人，年齡0-14歲3人，15-45歲30人，46-59歲48人，≥60歲103人。由98名醫(yī)務(wù)志愿者兩兩一組，對(duì)固定的每4例對(duì)象每周1次，每次不少于40分鐘入戶康復(fù)服務(wù)。年度康復(fù)服務(wù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.2 方法 針對(duì)居家康復(fù)訓(xùn)練要求，對(duì)符合政府購買服務(wù)的殘疾對(duì)象建立《肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練檔案》，圍繞重度肢體殘疾人的日常生活活動(dòng)、居家康復(fù)護(hù)理、協(xié)助使用輔助器具、協(xié)助利用無障礙環(huán)境、心理疏導(dǎo)、親友培訓(xùn)與知識(shí)普及和康復(fù)治療及訓(xùn)練等服務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)技術(shù)人員對(duì)訓(xùn)練對(duì)象的功能和能力逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估、打分。評(píng)估內(nèi)容包括13項(xiàng)，其中運(yùn)動(dòng)功能6項(xiàng)，生活自理能力4項(xiàng)，社會(huì)適應(yīng)能力3項(xiàng)。通過初次評(píng)估，掌握訓(xùn)練對(duì)象目前的功能障礙和困難情況，為制訂訓(xùn)練計(jì)劃、選擇適宜的訓(xùn)練項(xiàng)目提供依據(jù)。通過中期評(píng)估，再次對(duì)訓(xùn)練對(duì)象進(jìn)行整體評(píng)估計(jì)分，針對(duì)存在的問題調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。通過末期評(píng)估，總結(jié)實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進(jìn)一步康復(fù)的意見。

肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力三個(gè)領(lǐng)域，共13項(xiàng)。

訓(xùn)練技術(shù)內(nèi)容包括①協(xié)助完成日常生活活動(dòng)服務(wù)：通過口頭提示、直接協(xié)助、指導(dǎo)肢體殘疾人完成進(jìn)食、穿脫衣物、洗漱、入廁等日常生活活動(dòng)，提高其日常生活活動(dòng)和社會(huì)適應(yīng)能力。②居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)：根據(jù)肢體殘疾人的居家康復(fù)需求，為其提供陪同就醫(yī)、督導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練，以及血壓、體溫、體重、血糖等的監(jiān)測(cè)服務(wù)，保護(hù)肢體殘疾人的在居家康復(fù)活動(dòng)中的安全，防止跌倒、骨折、昏厥等。③協(xié)助使用輔助器具服務(wù)：挾制使用肢體殘疾日常生活類、個(gè)人移動(dòng)類、學(xué)習(xí)交流類、防壓瘡類輔助器具以及假肢與矯形器，定期檢查所用輔助器具的完好性、安全性和可靠性。④協(xié)助利用無障礙環(huán)境服務(wù)：幫助肢體殘疾人熟悉并利用家庭無障礙環(huán)境，指導(dǎo)使用無障礙設(shè)施。⑤心理疏導(dǎo)服務(wù)：了解肢體殘疾人心理狀態(tài)，通過談話、聊天、娛樂等方式進(jìn)行精神慰藉。⑥親友培訓(xùn)與知識(shí)普及服務(wù)：通過發(fā)放普及讀物、個(gè)別講解、集中培訓(xùn)等方式對(duì)殘疾人及其親友宣傳康復(fù)政策，普及殘疾預(yù)防與康復(fù)知識(shí)。⑦康復(fù)治療及訓(xùn)練。

1.3 療效判定 通過對(duì)肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行的初次、中期、末期三次整體評(píng)估、計(jì)分，判定末期訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效）。

2 結(jié)果

184位訓(xùn)練對(duì)象中，評(píng)估分值提高1-9分者30人，提高10分及以上者154人，評(píng)估分值無提高者0人，訓(xùn)練有效率100%。

3 討論

李茂清等在2014年11期《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》撰文，根據(jù)康復(fù)服務(wù)涉及對(duì)象和服務(wù)種類的不同，可將居家康復(fù)定義分為廣義定義和狹義定義兩種。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館[1]廣義定義居家康復(fù)為：具有特殊需要的老年人、慢性病患者、外科手術(shù)恢復(fù)期患者或者殘疾人士，在家里可得到①個(gè)人洗澡、剪發(fā)、穿衣的幫助照顧;②清潔、園藝、洗衣等家政服務(wù);③烹飪或送餐服務(wù);④由家庭康復(fù)保健助手上門提供的康復(fù)保健等其他方面服務(wù)。而第八版的Mosby醫(yī)學(xué)辭典[2]中也將其解釋為：在患者的居住地提供的各種衛(wèi)生保健服務(wù)，目的是促進(jìn)、維持或恢復(fù)健康和減少疾病和傷殘的影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉臘梅[3]認(rèn)為居家康復(fù)定義應(yīng)包含下述3方面內(nèi)容。其一，地點(diǎn)是在家中（包括在護(hù)理者家中或在被護(hù)理者家中）;其二，護(hù)理對(duì)象可以是處于不同健康狀況的人（護(hù)理對(duì)象可以是需要長(zhǎng)期照顧的慢性患者或有殘障的人，也可是間斷地或是偶然地需照顧的急性患者，還可以是需要健康教育和預(yù)防保健的健康個(gè)體或其整個(gè)家庭的成員）;其三，提供的服務(wù)可以是專業(yè)人員提供的服務(wù)，也可是由非專業(yè)人員提供的日常生活服務(wù)。而居家康復(fù)狹義定義多從自身職業(yè)角色出發(fā)，從本專業(yè)范疇進(jìn)行定義。例如萬霞[4]從護(hù)理教育角度提出居家康復(fù)是在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，社區(qū)護(hù)士依靠政府和社會(huì)力量，以家庭為單位，社區(qū)為范圍，為居家的病傷殘者提供的一切康復(fù)護(hù)理活動(dòng)，以減少其身體的、心理的和社會(huì)的功能障礙，或最大限度地恢復(fù)其功能，使之提高生存質(zhì)量以重返社會(huì)。2010年美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)的報(bào)告[5]中也指出居家康復(fù)是滿足大眾衛(wèi)生基本目標(biāo)的一個(gè)重要手段。

但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)于康復(fù)服務(wù)具體實(shí)施缺乏明確的規(guī)定，居家康復(fù)理論研究處于起步階段。根據(jù)財(cái)政部、民政部等部門《關(guān)于做好政府購買殘疾人服務(wù)試點(diǎn)工作的意見》（財(cái)社〔2014〕13號(hào)）和威海市殘聯(lián)、財(cái)政局等部門《威海市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案（2017-2020年）的通知》（威殘聯(lián)〔2017〕2號(hào)）精神，為提高和改善重度肢體殘疾人的生存能力和生活質(zhì)量，有效解決他們因家庭經(jīng)濟(jì)和行動(dòng)不便無法進(jìn)康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練的問題，自2018年起，開展政府購買重度肢體殘疾人居家康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目。以個(gè)性化康復(fù)服務(wù)為原則，通過政府購買服務(wù)方式確定服務(wù)機(jī)構(gòu)，為符合救助條件的重度肢體殘疾人提供居家康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目。乳山市人民醫(yī)院便是威海市首批進(jìn)行此康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。98名醫(yī)院醫(yī)務(wù)志愿者首先篩選訓(xùn)練對(duì)象，將診斷明確、有康復(fù)潛力和康復(fù)意愿、家庭成員配合的184例乳山境內(nèi)重度肢體殘疾人員納入康復(fù)工程。然后每?jī)扇藢?duì)固定的每4例訓(xùn)練對(duì)象開展每周1次，每次不少于40分鐘的入戶康復(fù)服務(wù)。整個(gè)訓(xùn)練過程要進(jìn)行協(xié)助完成日常生活活動(dòng)服務(wù)、居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)、協(xié)助使用輔助器具服務(wù)、協(xié)助利用無障礙環(huán)境服務(wù)、心理疏導(dǎo)服務(wù)、親友培訓(xùn)與知識(shí)普及服務(wù)、康復(fù)治療及訓(xùn)練等內(nèi)容。并依據(jù)13項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在康復(fù)訓(xùn)練過程中進(jìn)行整體評(píng)估計(jì)分，制定訓(xùn)練計(jì)劃，調(diào)整訓(xùn)練方案，總結(jié)康復(fù)效果，提出康復(fù)意見。本項(xiàng)目自2018年5月份試運(yùn)作，歷時(shí)三個(gè)月完成康復(fù)訓(xùn)練實(shí)踐期，之后有針對(duì)性回訪、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)及效果觀測(cè)。由專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職康復(fù)技術(shù)人員對(duì)肢體殘疾人員進(jìn)行居家康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，將有效避開在居家康復(fù)的實(shí)施過程中，不規(guī)范的康復(fù)措施可能會(huì)導(dǎo)致的服務(wù)人員生物暴露的風(fēng)險(xiǎn)，以及非正式的家庭護(hù)理人員帶來的康復(fù)質(zhì)量負(fù)面影響。本項(xiàng)目使殘疾人通過康復(fù)訓(xùn)練，逐步改善和恢復(fù)其肢體功能，提高生活自理能力，為殘疾人康復(fù)工作的科學(xué)化和規(guī)范化提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，為政府決策提供經(jīng)驗(yàn)支持和理論依據(jù)，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療及居家肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] http：//www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ patientinstructions/000434.htm.

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[5] Grant R， Greene D.The health care home model： primary health care meeting public health goals[J].Am J Public Health，2012，102（6）： 1096-1103.