頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)在心臟外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

孟魯豫 張申

【摘 要】在對(duì)心臟外科手術(shù)的實(shí)際診療工作中，醫(yī)護(hù)人員為查看患者腦部供血的充足情況，通常采用體外循環(huán)（CPB）時(shí)的血壓和血氧飽和度（SjvO2）等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，然而這種方法并沒有取得良好的效果。最近幾年通過醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界研究出了頸靜脈球血氧飽和度的新型檢測(cè)方式，根據(jù)其在實(shí)際診療工作中的應(yīng)用效果，對(duì)CPB期間的頸靜脈球血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠使患者腦部缺氧發(fā)生的幾率得到降低，在心臟外科手術(shù)中可以取得良好的效果。

Abstract：In the actual diagnosis and treatment of cardiac surgery， medical staff to check the patient's brain blood supply sufficient conditions， usually using extracorporeal circulation （CPB） blood pressure and oxygen saturation （SjvO2） and other indicators to detect， however This method did not achieve good results. In recent years， through the continuous development of medical technology， the medical community has developed a new detection method for jugular bulb oxygen saturation. According to its application in actual diagnosis and treatment， the jugular bulb oxygen saturation during CPB is performed. Monitoring can reduce the incidence of hypoxia in the brain of the patient and achieve good results in cardiac surgery.

【中圖分類號(hào)】R743.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）04--01

1 理論基礎(chǔ)

血液由腦靜脈竇流出，流入作為頸內(nèi)靜脈起源擴(kuò)張孔的頸內(nèi)靜脈球。血液由乙狀竇流至頸內(nèi)靜脈后，基本不會(huì)混入大腦外的血液。因此外界血液不會(huì)對(duì)此處血液造成污染的現(xiàn)象，進(jìn)而決定了頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度具有反映腦氧供應(yīng)和耗氧量關(guān)系的特質(zhì)。

腦血流具有分布不均勻的特點(diǎn)，平均為54ml（100g/min），將腦喪失代謝功能及電活動(dòng)作為界線的稱為臨界腦血流，在腦電活動(dòng)出現(xiàn)異常時(shí)，腦血流閾值通常為16-17ml（100g/min）。充足的能量供應(yīng)是腦代謝過程中必不可少的因素，由此可見，腦功能的變化受局部腦血流和腦代謝的動(dòng)態(tài)平衡的影響。目前在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)腦血流監(jiān)測(cè)中采用的阻抗法、近光紅外線法及激光多普勒發(fā)等，在實(shí)際診療工作中都不能采用，由此可見，為避免由于缺血缺氧而對(duì)腦組織造成損傷，就需要一種方便有效的間接方式對(duì)腦血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)可以帶來良好的效果。

通過對(duì)腦靜脈血的血氧飽和度的監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)腦氧供及氧需求之間的關(guān)系進(jìn)行分析，從而反映出腦血流的基本情況，稱為頸內(nèi)靜脈飽和度監(jiān)測(cè)。

2 相關(guān)臨床試驗(yàn)進(jìn)展

有學(xué)者曾對(duì)兩個(gè)需要進(jìn)行體外循環(huán)的心臟病患兒進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)灌注不足的發(fā)生幾率在兒童群體中明顯提高。董慧茹等[1]學(xué)者研究表示，相比麻醉誘導(dǎo)后的檢測(cè)數(shù)據(jù)，球血氧飽和度在CPB開始時(shí)、CPB開始20分鐘后、夾閉升主動(dòng)脈時(shí)、冠狀動(dòng)脈再灌注及CPB結(jié)束時(shí)的數(shù)據(jù)明顯減低。研究觀點(diǎn)和其他相關(guān)學(xué)者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。

CPB下兒童心臟手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在圍手術(shù)期和術(shù)后受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，相關(guān)研究表示造成腦損傷的重要原因之一是由于腦栓塞或腦灌注不足導(dǎo)致的腦氧供需失衡。相關(guān)資料表示在心臟手術(shù)進(jìn)程中，不足4歲的患兒更容易因低血壓的影響出現(xiàn)腦缺血的現(xiàn)象。陳文進(jìn)等[2]研究的需要進(jìn)行心臟外科手術(shù)治療的患者中，共有38例患者出現(xiàn)了多次腦缺血現(xiàn)象，在CPB過程中，62例患者發(fā)生了缺血情況。其中，不足4歲的患兒缺血發(fā)生率遠(yuǎn)高于老年患者。由此得出在CPB的進(jìn)程中，血流稀釋及腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，導(dǎo)致了在心臟手術(shù)過程中不足4歲的患兒更容易出現(xiàn)低血壓誘發(fā)的腦缺血狀況。

有相關(guān)研究在CPB期間對(duì)患者的球血氧飽和度進(jìn)行全面觀察，并對(duì)血液稀釋的全過程進(jìn)行分析，結(jié)果表明，全腦低灌注風(fēng)險(xiǎn)最高期為低體溫和血液稀釋階段，絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為低腦灌注及微栓子的形成是其重要誘因。

3 SjvO2監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的影響因素

臨床上進(jìn)行SjvO2監(jiān)測(cè)通常需要利用seldinger方式進(jìn)行，并抽出待分析的血樣。腦靜脈竇的不對(duì)稱性會(huì)在很大程度上對(duì)測(cè)量結(jié)果造成影響。相關(guān)研究表明，大腦的幕上通常會(huì)表現(xiàn)出血流的不對(duì)稱性，在實(shí)際診療工作中是普遍的現(xiàn)象。同時(shí)表明，在其他指標(biāo)和變量正常的前提下，抽取血液的速度會(huì)影響Sjvb2的檢測(cè)數(shù)值，并且數(shù)值和抽取血液的速度呈正相關(guān)。為保證SjvO2和CBF的準(zhǔn)確性，應(yīng)以2ml/min的速度緩慢抽取血液。

4 SjvO2適用的患者類型

有相關(guān)研究表明，對(duì)于術(shù)前患有冠狀動(dòng)脈硬化、腦血管疾病且年齡偏大的患者，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦灌注的異常，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)SjvO2的關(guān)注度。并有醫(yī)護(hù)人員提出預(yù)防患者腦部損傷，可以利用連續(xù)SjvO2監(jiān)測(cè)代替間斷抽血的檢測(cè)方案。

由于心血管手術(shù)后致死的重要因素之一為腦損傷，使用SjvO2對(duì)心血管手術(shù)后的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以取得良好的效果。

5 結(jié)論

通過謝亭亭等[3]學(xué)者研究，SjvO2只是臨床診斷中的一個(gè)粗略指標(biāo)，其局限性較大，患者在腦部缺氧超過13%時(shí)，SjvO2指標(biāo)才會(huì)降低到50%以下。大部分的學(xué)者認(rèn)為，在早期臨床診斷腦部缺氧的情況時(shí)，將SjvO2用于體外循環(huán)檢測(cè)出的指標(biāo)，可以很好的為臨床醫(yī)生提供一個(gè)參考依據(jù)。而且，它還能作為判定腦部缺氧以及血管痙攣的重要指標(biāo)。所以，國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為體外循環(huán)的患者，尤其是4歲以下的兒童，以及有糖尿病、中風(fēng)表現(xiàn)的患者，使用這種檢查方式是非常有必要的。雖然有相關(guān)文章闡述了不同的觀點(diǎn)，但是大部分的學(xué)者還是認(rèn)為，產(chǎn)生這種情況是因?yàn)椴煌墓趋澜Y(jié)構(gòu)和皮膚厚度以及皮膚循環(huán)狀態(tài)造成的。因此，SvjO2與rSO2相比，SvjO2更能直觀形象的顯示出腦部真實(shí)的供氧情況。與此同時(shí)，在監(jiān)測(cè)時(shí)為了避免其他因素的影響，在導(dǎo)管植入前后，都需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像的檢查，是為了防止患者解剖時(shí)產(chǎn)生的不對(duì)稱影響。

參考文獻(xiàn)

董慧茹，許邦禮.血氧飽和度監(jiān)測(cè)在新生兒危急先天性心臟病早期診斷中的價(jià)值分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，29（2）：13-15.

陳文進(jìn)，王世端.頸靜脈球部血氧飽和度的監(jiān)測(cè)和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018（10）：695-696.

謝亭亭，馬鶴，姜葳，等.頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)在心臟外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2019（7）：1266-1268.