一例CRRT治療橫紋肌溶解并發(fā)MODS及DIC的護(hù)理體會(huì)

高洋 張小玲

【摘 要】 RM極易合并MODS及DIC，病情危重，因此在進(jìn)行CRRT治療和護(hù)理中，需實(shí)施個(gè)性化護(hù)理方案。本科收治一例高齡RM合并MODS及DIC的患者，經(jīng)過(guò)有效的CRRT治療和密切嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩鄬？谱o(hù)理，最終轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)將該病例的護(hù)理措施予以總結(jié)討論。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理;床旁血濾;橫紋肌溶解;多臟器功能衰竭

【中圖分類號(hào)】R472

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）02-223-02

臨床資料

患者男性，85歲，2018年12月31日因“急性膽管炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”開(kāi)腹行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)。1月17日病情加重：血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42.6U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：1706.3 U/L，血肌酐282umol/L，肌酸激酶：104615 U/L，肌酸激酶同工酶：18.38 ng/ml，肌紅蛋白>3893ng/ml，BNP：7275pg/ml;凝血項(xiàng)：D-二聚體：1898ng/ml，纖維蛋白原下降;血常規(guī)：血小板：38×109/L;并出現(xiàn)無(wú)尿。診斷：橫紋肌溶解繼發(fā)急性腎損傷，肝功能損傷，心衰，休克，彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）。經(jīng)過(guò)53天積極搶救，給予補(bǔ)液，升壓，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸血，呼吸機(jī)輔助呼吸，24小時(shí)床旁血液濾過(guò)等治療。生命體征趨于平穩(wěn)，停用血管活性藥物，血漿纖維蛋白原定量及血小板恢復(fù)正常，肌紅蛋白：182.9ng/ml，肌酸激酶同工酶11ng/ml，BNP：2673pg/ml，血濾時(shí)間由24小時(shí)/日逐漸減少為6-8小時(shí)/日，尿量恢復(fù)至1900-2000毫升/日，停止血濾治療。

橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis，RM）多由創(chuàng)傷、中毒等原因引起，常導(dǎo)致大量肌紅蛋白經(jīng)腎臟排泄，形成管型并阻塞腎小管，加之其他有毒物質(zhì)的綜合作用，而發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）[1]。RM的總體病死率在10%左右[2]，但老年人中則高達(dá)21%[3]，當(dāng)繼發(fā)多器官功能衰竭綜合征 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）時(shí)病死率則更高。腎臟是RM常見(jiàn)的受損器官[3]。研究顯示，因 RM 引起的ARF發(fā)生率為10%～55%[4]，而一旦出現(xiàn)ARF，其病死率將明顯增加[2]。

連續(xù)性腎臟替代治療 （Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是連續(xù)、緩慢、等滲地清除體內(nèi)過(guò)多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的方法，在重癥ARF患者的治療中有很好的安全性和耐受性[5，6]。CRRT的等滲性超濾有利于血漿再充盈，腎素血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定、細(xì)胞外液滲透壓穩(wěn)定，因此能較好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[4]。

RM極易合并MODS及DIC，病情危重，因此在進(jìn)行CRRT治療和護(hù)理中，需注意保持更為穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，以減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)還需注意出凝血以及壓瘡等的護(hù)理[7]?，F(xiàn)將該患者CRRT治療中的護(hù)理措施總結(jié)如下，為此類患者的治療護(hù)理提供參考。

血濾護(hù)理措施

根據(jù)患者的電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整置換液配比。置換液速度為2000-2500ml/h，置換方式采用前稀釋80%，后稀釋20%，既能更有效清除血液中毒素又可以減少透析管路堵管的發(fā)生。血流速100-160ml/min，抗凝劑選用肝素鈉（規(guī)格：100mg，12500U，2ml/支）或無(wú)肝素。血濾設(shè)備采用Prismaflex主機(jī)和配套AN69ST型濾器管路。

1 血濾前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 患者意識(shí)不清、躁動(dòng)，給予鎮(zhèn)靜藥物，并予以保護(hù)性約束，避免管路意外拔出，同時(shí)避免因躁動(dòng)引起心衰加重。向家屬詳細(xì)解釋治療過(guò)程及預(yù)后，以消除家屬的緊張焦慮情緒，取得配合。

1.2 密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，包括：血常規(guī)、血生化，凝血象，生命體征，體重，出入量，CVP。

2 血濾中的護(hù)理

2.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作和CRRT操作流程，治療過(guò)程中密切觀察設(shè)備運(yùn)行狀況，及時(shí)處理報(bào)警及各種緊急情況。

2.2 血濾過(guò)程由血濾?？谱o(hù)士專人守護(hù)，密切觀察病情變化，上機(jī)后每5分鐘，10分鐘，30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率變化，每小時(shí)記錄出入量。

2.3 濾前及濾中Q4h進(jìn)行血?dú)狻⑸脱潜O(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整置換液中鉀、鈉配比及碳酸氫鈉用量，以維持電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.4 壓瘡的預(yù)防 此患者經(jīng)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估屬于壓瘡極高危人群。為避免壓瘡發(fā)生，傷口造口專科護(hù)士協(xié)同護(hù)理，采用了有針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。

2.5 出凝血護(hù)理 ①上機(jī)前回抽大于管腔容量的回血，以確保管腔中抗凝劑全量抽出，觀察置管血栓情況，觀察記錄血栓長(zhǎng)度變化。②密切觀察機(jī)器運(yùn)行狀況，及時(shí)處理各種報(bào)警。③加強(qiáng)出血觀察：患者合并DIC，持續(xù)床旁血濾期間血小板最低至18×109/L，多次濾中輸血。④根據(jù)出凝血情況調(diào)整抗凝藥物使用，本患者在護(hù)理觀察中發(fā)現(xiàn)其口腔黏膜存在活動(dòng)性出血，尿常規(guī)鏡檢紅細(xì)胞：25-30/HP，同時(shí)存在濾器凝血2+-3級(jí)9例次，靜脈壺血栓4例次。⑤患者存在出血傾向，口腔黏膜破潰出血使用摩擦力小的棉球濕潤(rùn)血痂，外用凝血酶，破潰出血逐漸減輕，最終痊愈。

2.6 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ①濾前輸注蛋白擴(kuò)容，測(cè)量CVP，調(diào)整輸液速度，予多巴胺，去甲腎上腺素升壓，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，心率變化。②為避免回水造成患者血壓一過(guò)性升高，下機(jī)前適當(dāng)減慢輸液速度，降低升壓藥物的維持量。③控制回水速率70ml/min，避免速率過(guò)快，加重心臟負(fù)擔(dān)。

3 血濾后護(hù)理

上下機(jī)嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫滲出等感染征象，每日更換無(wú)菌敷料，妥善固定，避免尿便污染，保持干燥。

討論

綜上所述，通過(guò)嚴(yán)密觀察和專業(yè)化的護(hù)理，患者得到了良好轉(zhuǎn)歸。危重患者病情復(fù)雜，進(jìn)行床旁血濾時(shí)需考慮患者出血和凝血并存的因素實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施，以有效控制出血，減少濾器凝血和血栓的形成。通過(guò)密切護(hù)理觀察，實(shí)施個(gè)體化抗凝方案，及時(shí)調(diào)整濾器型號(hào)，患者未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血，濾器凝血為0+-2級(jí)，未再發(fā)生靜脈壺血栓。當(dāng)患者合并MODS時(shí)，需要保持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)變化：通過(guò)濾前擴(kuò)容，調(diào)整升壓藥物，逐漸調(diào)整脫水速率;下機(jī)前減慢輸入液體速度，控制回水流速，濾中未發(fā)生嚴(yán)重低血壓需下機(jī)回血情況，濾后血壓未發(fā)生一過(guò)性升高，避免了對(duì)心臟加重負(fù)擔(dān)。本患者屬于高危壓瘡，通過(guò)造口護(hù)士，呼吸治療師及血濾護(hù)士協(xié)同護(hù)理指導(dǎo)參與，患者未發(fā)生壓瘡。治療期間PICC?？谱o(hù)士留置導(dǎo)管，指導(dǎo)觀察護(hù)理，定期隨訪，未發(fā)生管路感染，堵管及穿刺點(diǎn)出血。在本例患者的護(hù)理中，多?？茀f(xié)同護(hù)理發(fā)揮了重要作用。對(duì)同業(yè)的護(hù)理人員提供了?？祁I(lǐng)域的信息和建議。

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