邱煜焱 康剛勁 徐曼華 王妍茜 李茂嬌 陳映 劉長菊

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)位居首位的致盲性眼病，手術是目前唯一有效的治療方式，近年來隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，白內(nèi)障手術技術不斷提高，白內(nèi)障的治療理念也已經(jīng)發(fā)生了巨大變化。手術要求不僅使患者看得見，更要求最大程度地重建患者的正常屈光狀態(tài)，提高人工晶狀體眼的光學質(zhì)量，追求最佳視覺舒適度。現(xiàn)今，白內(nèi)障超聲乳化手術已經(jīng)成為臨床上治療白內(nèi)障的主流手術方式，但是已有學者報道，白內(nèi)障超聲乳化術后會導致淚膜穩(wěn)定性下降[1-3]。淚膜的不穩(wěn)定性與干眼的發(fā)病密切相關，重視白內(nèi)障術后淚膜不穩(wěn)定性對干眼的影響對于有效解決患者術后干眼癥狀、提高術后視覺質(zhì)量及患者滿意度均具有重要的作用。因此，本研究旨在利用 Keratograph5M眼表綜合分析儀及基于雙通道技術原理的 OQAS Ⅱ 視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測并分析白內(nèi)障超聲乳化術后患者淚膜穩(wěn)定性變化及其與視覺質(zhì)量相關性，以期更好地預防和治療白內(nèi)障超聲乳化術后干眼，提高術后視覺質(zhì)量，進而提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性病例對照研究。選取2017年9月至2018年1月于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科就診并由同一醫(yī)師實施白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合單焦點、非球面人工晶狀體(美國強生全視公司，型號：Tecnis ZCB00)植入術的年齡相關性白內(nèi)障患者54例，將所有患者分為治療組與對照組。治療組患者年齡為(72.69±6.94)歲，對照組患者年齡為(73.81±5.95)歲；治療組中男11例、女15例，對照組中男6例、女15例；治療組：右眼14只、左眼12只；對照組：右眼11只、左眼10只。2組術前各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，具有可比性。排除中途隨訪丟失的患者，最后納入研究共47例患者。對照組共計21例，術后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)，術后第1周每天4次，第2周每天3次，第3周每天2次，第4周每天1次，其后停藥；左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)術前3 d每天4次，術后1周每天4次，其后停藥；普拉洛芬滴眼液(普南撲靈)術后每天4次，持續(xù)使用1個月。治療組共26例，術后在對照組用藥方案基礎上加用聚乙二醇滴眼液(思然)，每天4次，持續(xù)使用1個月。

1.2 排除標準既往有眼部手術史或眼部外傷史者；已存在干眼患者；患有瞼板腺功能障礙者；近1個月內(nèi)存在眼部感染、花粉癥或長期使用眼液者；眼部活動性炎癥者；受試對象無法配合完成相關檢查者；無法完成全部時間點隨訪者；術中及隨訪中出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥者。

1.3 手術方法手術由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。術前復方托吡卡胺滴眼液滴術眼3次，散瞳后瞳孔直徑為6 mm，丙美卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉，平衡鹽溶液50 mL沖洗結膜囊，做陡峭軸上2.8 mm透明角膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，水分離，超聲乳化晶狀體核，吸除晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸除黏彈劑，水封閉切口。術畢使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。術中采用Infiniti脈沖式超聲能量模式，有效超聲時間為(0.36±0.14)min，實際超聲能量為(15.12±3.57)%。所有患者手術均順利完成，未見后囊膜破裂等情況發(fā)生。

1.4 方法

1.4.1 OSDI問卷調(diào)查由同一醫(yī)師分別在受試者術前及術后7 d、30 d、90 d進行OSDI問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括3個方面：眼部癥狀、視功能、環(huán)境觸發(fā)，受試者可不回答全部問題，最后總分=(各項總和×25)/答題數(shù)目。

1.4.2 常規(guī)檢查常規(guī)行裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡檢查一般情況和角膜水腫情況、角膜內(nèi)皮細胞密度等。

1.4.3 最佳矯正視力屈光不正程度采用自然瞳孔下非睫狀肌麻痹的驗光結果，首先使用自動驗光儀(RM-8900，Topcon，日本)，再由同一視光師完成檢影驗光，用最大正屈光度矯正獲得最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。

1.4.4 眼表綜合分析儀利用眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M)進行下列檢查：(1)淚河高度測量：對患者淚河圖像進行拍攝，并應用系統(tǒng)內(nèi)置的測量工具對瞳孔中央正下方的淚河高度進行測量；(2)淚膜破裂時間：患者正常瞬目并對焦后再連續(xù)瞬目2次，然后囑其堅持不瞬目直到Placido環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)破裂時，記錄持續(xù)的時間，取首次測量的結果。所有參數(shù)由同一眼科醫(yī)師檢查。

1.4.5 OQAS Ⅱ視覺質(zhì)量分析儀暗室環(huán)境下，由同一操作者完成檢查，僅檢測術眼，錄入被檢者基本信息和準確的屈光度，散光大于0.50 D者由操作者在目鏡槽中插入相應散光鏡片并調(diào)整軸向。人工瞳孔直徑統(tǒng)一設置為4 mm，調(diào)整合適的儀器高度，測量過程中始終保持下頜靠近頜托和前額靠近額托，囑患者注視儀器中的圖像(無論圖像是否清晰)，每次檢測前囑受試者眨眼2～3次，檢測受試對象眼散射與淚膜的動態(tài)變化水平時，20 s內(nèi)不能眨眼，記錄動態(tài)變化過程的調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff，MTF cutoff)、客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)及總OSI，通過計算得出淚膜客觀散射指數(shù)(tear film OSI，TFOSI)。

2 結果

2.1 治療組與對照組指標比較術前治療組與對照組各指標的比較見表1。由表1可知，2組術前淚河高度、淚膜破裂時間、TFOSI、OSI、MTF cutoff、BCVA和OSDI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表1 術前治療組和對照組指標比較

術后7 d、30 d治療組淚膜破裂時間和淚河高度均明顯大于對照組(均為P<0.05)；術后90 d治療組與對照組淚河高度、淚膜破裂時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，見表2。

表2 術后不同時間治療組和對照組淚河高度、淚膜破裂時間比較

術后7 d、30 d治療組的TFOSI和OSDI均明顯小于對照組(均為P<0.05)，OSI、MTF cutoff和BCVA差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；術后90 d兩組的TFOSI、OSI、MTF cutoff和BCVA比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，而治療組OSDI明顯小于對照組(P<0.05)。

2.2 治療組術前術后指標的比較治療組術后7 d淚河高度、淚膜破裂時間小于術前及術后30 d、90 d(均為P<0.05)，而術后30 d、90 d與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；術后7 d OSI值明顯小于術前，大于術后30 d、90 d；術后7 d MTF cutoff值較術前明顯增高，小于術后30 d、90 d；術后30 d、90 d OSI、MTF cutoff比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。術后7 d TFOSI值、OSDI均大于術前、術后30 d及90 d，而TFOSI值術后30 d、90 d、術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；OSDI值術前和術后30 d無差異，但術前和術后7 d都大于術后90 d。術后BCVA較術前明顯增高，術后各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2和表3。

表3 術后不同時間治療組和對照組指標比較

2.3 對照組術前術后各指標的比較淚河高度、淚膜破裂時間術后7 d明顯小于術前及術后30 d、90 d，而淚河高度術前、術后30 d和術后90 d比較無差異，淚膜破裂時間術后30 d小于術前和術后90 d，而術后90 d與術前無差異；TFOSI、OSDI術后7 d大于術前及術后30 d、90 d，而TFOSI術后30 d大于術前和術后90 d，術前和術后90 d比較無差異；OSDI術前和術后30 d無差異，但術前和術后7 d、30 d均大于術后90 d。OSI術前大于術后7 d、30 d、90 d，術后7 d大于術后30 d、90 d，而術后30 d和90 d比較無差異；MTF cutoff、BCVA術前小于術后7 d、30 d、90 d，而MTF cutoff術后7 d小于術后30 d、90 d，術后30 d、90 d比較無差異；BCVA術后7 d和術后30 d、90 d間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。見表2和表3。

2.4 治療組術前及術后OSI、TFOSI與MTF cutoff的相關性分析結果治療組術前及術后7 d、30 d、90 d OSI、TFOSI與MTF cutoff均有相關性(均為P<0.05)，且均呈負相關性。見表4。

表4 治療組術前及術后OSI、TFOSI與MTF cutoff的相關性

2.5 對照組術前及術后OSI、TFOSI與MTF cutoff的相關性對照組術前及術后7 d、30 d、90 d OSI、TFOSI與MTF cutoff均有相關性(均為P<0.05)，且均呈負相關性。見表5。

表5 對照組術前及術后OSI、TFOSI與MTF cutoff的相關性

3 討論

白內(nèi)障是我國首位的致盲眼病，預計2020年我國50歲及以上人群的所占比例約為25.0%[4]，由此可見白內(nèi)障的患病人數(shù)也將呈倍數(shù)增加。隨著白內(nèi)障手術技術的發(fā)展及人民生活水平的提高，白內(nèi)障患者對術后效果的要求也日益提高，白內(nèi)障手術從傳統(tǒng)“復明”進入到“屈光白內(nèi)障”時代，這無疑對白內(nèi)障手術醫(yī)師提出了更高的要求。白內(nèi)障超聲乳化吸出術是現(xiàn)今治療白內(nèi)障常用的手術方法，具有“損傷小、恢復快”等優(yōu)點[5]，而臨床發(fā)現(xiàn)，許多患者術后抱怨“眼干澀、異物感、眼痛、間歇性視物模糊”等不適。已有研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術可導致干眼，且部分患者干眼癥狀直到采取有效治療方案以后才能得以消除[6]。中度和重度干眼會損害患者的日常生活能力，影響患者工作效率、情緒和信心[1，7]。隨著白內(nèi)障手術的進展，盡管視力恢復良好，術后干眼仍被認為是影響患者滿意度的重要因素。Khanal等[8]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術后角膜的敏感性及淚液生理機能較術前明顯惡化。Li等[9]研究表明，白內(nèi)障超聲乳化手術后干眼的發(fā)病率顯著增加。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后7 d OSDI總分達最高峰，術后7 d評分較術前增高，但術后30 d與術前比較無明顯差異，術后90 d OSDI總分達到最低值。因研究對象均為白內(nèi)障患者，因此在術前OSDI評分時視覺功能評分分值較高，而術后30 d、90 d視覺功能評分分值明顯降低，但主觀癥狀及環(huán)境誘發(fā)兩個維度評分增加，因此，考慮上述評分變化原因與術后視功能改善密切相關。而治療組較對照組在術后各時間點的分值均更低，由此推斷術后加用人工淚液聚乙二醇滴眼液可有效改善患者干眼癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者淚河高度及淚膜破裂時間均在術后7 d達最低，且對照組更為明顯，兩組淚河高度在術后30 d恢復至術前水平，而對照組術后30 d淚膜破裂時間有明顯回升，但與術前相比仍有明顯差異，治療組術后30 d淚膜破裂時間恢復到術前水平。這與Cetinkaya等[10]研究結果一致。此外，兩組患者術后OSI較術前均明顯降低，MTF cutoff值較術前均明顯增高。兩組患者術后TFOSI均較術前增高，隨著時間延長，TFOSI呈逐漸下降趨勢，治療組在術后30 d TFOSI降低，與術前、術后90 d無明顯差異，而對照組術后30 d TFOSI降低后，仍較術前高，術后90 d與術前TFOSI比較無明顯差異，且MTF cutoff的變化與OSI、TFOSI均呈負相關。兩組患者術后TFOSI均較術前增高，反映出術后淚膜穩(wěn)定性較術前惡化，治療組術后30 d淚膜穩(wěn)定性基本恢復到術前水平，對照組在術后90 d淚膜穩(wěn)定性基本恢復到術前水平；組間對比可見，術后治療組TFOSI較對照組更小。這表明白內(nèi)障超聲乳化術后使用人工淚液有助于促進淚膜穩(wěn)定性的恢復，降低淚膜散射指數(shù)，改善患者視覺質(zhì)量。蘇遠東等[11]在對干眼患者與健康受試者的TFOSI與MTF cutoff進行比較時發(fā)現(xiàn)，干眼患者的TFOSI高于健康受試者，而MTF cutoff低于健康受試者，這與本研究存在一致性。這表明淚膜的散射指數(shù)影響視覺質(zhì)量，淚膜穩(wěn)定性越高，視覺質(zhì)量越好，穩(wěn)定性越差，視覺質(zhì)量越差。在兩組患者中，隨著術后時間的延長，OSI、TFOSI呈緩慢降低趨勢，而MTF cutoff呈逐漸升高的趨勢。兩組患者組內(nèi)比較術后30 d與術后90 d的OSI、MTF cutoff未見明顯差異，分析其原因可能是隨著淚膜穩(wěn)定性的恢復，淚膜對視覺質(zhì)量的影響逐漸減小。本研究中患者術后各時間點的BCVA沒有明顯差異，而視覺質(zhì)量參數(shù)卻有明顯差異，這也再次提示對白內(nèi)障術后患者的評估決不能僅限于視力的測量，更需要關注患者整體的視覺質(zhì)量。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術后容易損害淚膜穩(wěn)定性，并影響患者的視覺質(zhì)量。而角膜切口、滴眼液的使用、表面麻醉藥物、手術時間、術中顯微鏡燈光下的暴露等多種因素均可影響白內(nèi)障超聲乳化術后淚膜的變化，若術前已經(jīng)存在干眼的白內(nèi)障手術患者，其術后干眼癥狀可能加重，且恢復時間更長[12]。因此，為了減輕術后淚膜的損害，應當注意盡可能減輕術中機械損傷，避免過度沖洗角膜表面，避免過度使用表面麻醉藥物，盡量縮短手術時間，減少術眼在顯微鏡燈光下的暴露時間；合理使用超聲乳化能量；嚴格規(guī)范術后滴眼液使用，尤其是糖皮質(zhì)激素類和非甾體類滴眼液的使用；重視患者術前眼表問題，對術前已存在眼表問題的患者應反復告知術后干眼癥狀惡化的可能性；術后早期運用人工淚液促進淚膜恢復。