原發(fā)性青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度和視盤周圍血管密度分析

王維宏 胡瑋 趙巖松 鄧愛軍

青光眼是一種伴有視野缺損、視力下降、視盤萎縮等特征的眼科疾病，臨床上將原發(fā)性青光眼分為原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)和原發(fā)性開角型青光眼(POAG)[1]。PACG和POAG病程相似，但在病因及發(fā)病機(jī)制上有所不同。PACG損害的主要原因是房角關(guān)閉所致的眼壓(IOP)升高，而POAG損害的原因除了IOP升高，還與視盤微循環(huán)、免疫等其他因素有關(guān)[2-3]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)是一種可檢測視盤和視網(wǎng)膜血流成像的新型技術(shù)，具有掃描速度快、分辨率高、無創(chuàng)性檢查等優(yōu)點(diǎn)，可對青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及視盤微血管狀況進(jìn)行評估[4]。自動視野計(jì)可測量視野相關(guān)指標(biāo)，在青光眼視功能評價上起到重要作用[5]。本研究采用OCTA、自動視野計(jì)檢測PACG、POAG的臨床資料，旨在探討兩種類型青光眼視盤周圍血管密度(circumpapillary vascular density，cpVD)和RNFL厚度、視野平均敏感度(mean sensitivity，MS)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年7月至2018年7月來本院就診的POAG患者120例(120眼)及與POAG患者年齡、視野平均缺損(visual field mean deviation，VFMD)相匹配的120例(120眼)PACG患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。若患者雙眼均符合POAG或PACG診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選取其中一眼入選。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)患者均進(jìn)行全面的眼科檢查；(3)最佳矯正視力≥20/40；(4)OCTA圖像質(zhì)量良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)IOP≥30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)伴有任何影響VFMD的眼科或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)具有眼內(nèi)手術(shù)史；(4)繼發(fā)性青光眼；(5)OCTA圖像質(zhì)量差、視野結(jié)果不可靠。

POAG組中，男45例，女75例，年齡49～78(65.32±7.65)歲，右眼68例，左眼52例，合并高血壓20例，合并糖尿病25例。PACG組中，男41例，女79例，年齡50～77(66.84±7.12)歲，右眼64例，左眼56例，合并高血壓15例，合并糖尿病23例。高血壓符合《高血壓診治新進(jìn)展》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，糖尿病符合《糖尿病防治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 OCTA檢查OCTA (Optovue，Inc.2800 Bayview Dr.Fremont，CA 94538，美國)檢查時采用Angio Disc OuickVue系統(tǒng)掃描，測量RNFL厚度、cpVD。在自然光下檢查，患者取坐位，下巴置于頜托上，囑受試者掃描眼注視前方目鏡中藍(lán)點(diǎn)，避免眼球運(yùn)動和眨眼。根據(jù)患者屈光狀態(tài)調(diào)整，直至獲得理想圖像，采用系統(tǒng)自帶圖像分析軟件處理圖像。視盤區(qū)掃描范圍選用4.5 mm×4.5 mm規(guī)格，系統(tǒng)界定視盤旁視網(wǎng)膜為視盤邊界向外延伸的0.75 mm寬的環(huán)形區(qū)域，在放射狀盤周毛細(xì)血管(radial peripapillary capillaries，RPC)段的淺表視網(wǎng)膜層分析視盤周圍血管。根據(jù)Garway-Heath[8]定義將視野分為上方顳側(cè)(superotemporal，ST)、上方鼻側(cè)(superonasal，SN)、鼻上(nasoupper，NU)、鼻下(nasolower，NL)、下方鼻側(cè)(inferonasal，IN)、下方顳側(cè)(inferotemoporal，IT)、顳下(temporolower，TL)、顳上(temporoupper，TU)等8個方向，由系統(tǒng)軟件分析各方向RNFL厚度、cpVD。

1.3 視野檢查Humphrey視野計(jì)(Humphrey Visual Field AnalyserII；Carl Zeiss Meditec，Dublin，加拿大)檢查時采用SITA-FAST24-2程序檢測，每一視野均檢測中央24°內(nèi)54個檢測點(diǎn)。檢查前向受試者講解視野檢測目的、方法及注意事項(xiàng)，暗適應(yīng)10 min左右。遮蓋對側(cè)眼，與固視點(diǎn)相距33 cm。固視丟失率低于20%，假陽性率和假陰性率分別低于15%和33%為可靠的視野報告[9]。根據(jù)視野計(jì)檢查結(jié)果，計(jì)算ST、SN、NU、NL、IN、IT、TL、TU 8個方向的視野MS。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者臨床特征，包括IOP、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、視野、cpVD和RNFL厚度；分析兩組ST、SN、NU、NL、IN、IT、TL、TU不同方向上及平均RNFL厚度，cpVD，視野MS間關(guān)系；分析影響cpVD的危險因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以百分率表示，行卡方檢驗(yàn)。采用一元線性回歸分析不同方向RNFL厚度、cpVD、視野MS的相關(guān)性。采用Logistic單因素和多因素回歸模型分析cpVD的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 POAG組和PACG組患者臨床特征比較POAG組與PACG組患者IOP、CCT、MD、cpVD、RNFL厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，POAG組與PACG組患者視野MS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 POAG組和PACG組患者臨床資料比較

2.2 不同方向RNFL厚度、cpVD、視野MS間關(guān)系分析PACG組與POAG組患者平均RNFL厚度、cpVD、視野MS間均兩兩相關(guān)(均為P<0.05)。PACG組患者RNFL厚度和cpVD在各方位均相關(guān)(均為P<0.05)。PACG組患者RNFL厚度在ST、SN、IT、IN方向上與相應(yīng)的視野MS相關(guān)，cpVD在ST、SN、IT、IN和TL方向上與相應(yīng)的視野MS相關(guān)(均為P<0.05)。POAG組患者cpVD在所有方向上均與相應(yīng)的RNFL厚度、視野MS相關(guān)(均為P<0.05)。POAG組患者各方位RNFL厚度與視野MS均相關(guān)(均為P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同方向RNFL厚度、cpVD、視野MS間關(guān)系分析

2.3 影響cpVD的單因素與多因素分析以cpVD為因變量，性別、年齡、IOP、SSI、RNFL厚度為自變量進(jìn)行單因素和多因素分析。單因素分析結(jié)果見表3，PACG組患者性別、IOP、RNFL厚度與cpVD有關(guān)，POAG組患者性別、年齡、RNFL厚度與cpVD有關(guān)(均為P<0.05)。進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示，PACG組患者IOP(95%CI：-0.517～-0.120，P=0.001)和RNFL厚度(95%CI：0.376～0.571，P=0.000)是影響cpVD的獨(dú)立危險因素，IOP越高，RNFL厚度越低，cpVD越低(P<0.05)；POAG患者RNFL厚度 (95%CI：0.264～0.407，P=0.000)是影響cpVD的獨(dú)立危險因素，RNFL厚度越低，cpVD越低(P<0.05)。

表3 影響cpVD的單因素分析

3 討論

本研究中兩組患者人口學(xué)和臨床特征比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PACG組和POAG組患者在年齡、VFMD匹配的情況下，PACG組視野MS明顯降低，提示PACG患眼視野損害程度較低，可能與PACG對高眼壓敏感性較低有關(guān)，與馬英慧等[10]研究結(jié)果一致。本研究通過檢測RNFL厚度反映患眼結(jié)構(gòu)變化，檢測視野MS反映患眼視功能變化，檢測cpVD反映血管功能，并分析RNFL厚度、視野MS、cpVD三者間的相互關(guān)系以評價結(jié)構(gòu)與功能、血管與結(jié)構(gòu)、血管與功能之間的關(guān)系。既往有研究發(fā)現(xiàn)，POAG患眼視盤毛細(xì)血管平均密度與RNFL厚度呈正相關(guān)，視盤大血管直徑與視野MD呈正相關(guān)，他們認(rèn)為血管與結(jié)構(gòu)和功能均相關(guān)，通過OCTA觀察視盤血流情況可作為青光眼早期診斷的參考，但該研究未比較血管還是結(jié)構(gòu)更能反映視功能變化[11]。本研究結(jié)果表明，在PACG患眼中，視野MS在4個方向與相應(yīng)的RNFL厚度顯著相關(guān)，cpVD在5個方向與相應(yīng)的視野MS顯著相關(guān)；在POAG患眼中，各方向cpVD均與相應(yīng)視野MS和RNFL厚度顯著相關(guān)，且兩組平均cpVD與平均視野MS的相關(guān)性強(qiáng)于平均RNFL厚度與平均視野MS相關(guān)性。以上結(jié)果說明，兩組患眼血管與功能之間的關(guān)系強(qiáng)于結(jié)構(gòu)與功能之間的關(guān)系，且在PACG中這種現(xiàn)象更為明顯。血管和功能之間關(guān)系更強(qiáng)的原因可能是在眼部疾病或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損時，血管流量減少，而血管流量減少明顯早于RNFL厚度降低。Liu等[12]發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，POAG患眼中cpVD明顯減小，認(rèn)為青光眼血管損傷可能在血管水平上首先體現(xiàn)出來，可支持本研究結(jié)論。

本研究進(jìn)一步探討影響cpVD的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PACG患眼中IOP和RNFL厚度均是影響cpVD的獨(dú)立因素，在POAG患眼中影響cpVD的獨(dú)立因素只有RNFL厚度。這可能與PACG和POAG兩者發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。POAG發(fā)病機(jī)制存在機(jī)械學(xué)說及血管學(xué)說，除了IOP升高外，還與許多其他因素有關(guān)，所以IOP不是影響POAG患眼cpVD的獨(dú)立危險因素[13]。PACG的特點(diǎn)是周邊虹膜與小梁網(wǎng)接觸將其堵塞或與其粘連，阻止房水外流，從而引起IOP升高。IOP升高本身可能對整個視網(wǎng)膜循環(huán)造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致PACG患眼的cpVD降低，而cpVD降低會使RNFL厚度降低，RNFL厚度降低又會進(jìn)一步降低cpVD，cpVD和RNFL厚度相互影響，共同促進(jìn)PACG的發(fā)生[14]。

本研究存在一定的局限性：入選的眼數(shù)相對較少，而且受試者都是中國人。因此，本研究結(jié)果可能不能廣泛推廣到其他國別人群中。另外，OCTA測量的是cpVD，而不是視網(wǎng)膜循環(huán)本身，所以血管與視功能的關(guān)系還需通過檢測視網(wǎng)膜循環(huán)進(jìn)一步確定。

綜上所述，青光眼一般起病隱匿，往往發(fā)現(xiàn)時視功能已受到一定程度損傷，所以研究其他指標(biāo)與視功能的關(guān)系，對反映視功能變化是非常有益的。采用OCTA檢測RNFL厚度與cpVD，自動視野計(jì)檢測視野MS，對青光眼病情發(fā)展及療效評估具有重要意義。POAG與PACG患者在血管與功能關(guān)系上存在一定差異，與POAG相比，PACG中cpVD更能反映視功能變化，且IOP作為PACG發(fā)生的主要原因，也是影響PACG患眼cpVD的獨(dú)立危險因素，所以cpVD可能成為代替RNFL厚度評估PACG功能損害的潛在生物標(biāo)志物。