范文瀚 羅怡平 廖威 李成忠

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是一類在慢性肝病基礎之上出現的急性肝功能急速惡化的一類臨床綜合征[1]。在過去的十幾年里，隨著抗病毒藥物的廣泛應用，內科治療的系統(tǒng)化、人工肝及肝移植手術的日趨成熟，患者生存率得到了一定程度的提升。但其臨床短期的死亡率依然較高[2]。一些反映ACLF預后的新的生化指標不斷被發(fā)現，以及傳統(tǒng)臨床預測指標組合及模型的完善，使得臨床醫(yī)生對于ACLF預后的判斷有個更多的依據。故本文擬對近年來關于ACLF預后的評估指標及預后模型進行簡要綜述。

一、 預測標志物

(一) 常用生化指標 在臨床診治過程中，我們通常會使用血清總膽紅素(TBil)、血清谷丙轉氨酶(ALT)、凝血酶原活動度(PTA)、血清白蛋白(Alb )、血氨等一些常見的生化學指標對患者進行預后的綜合評估。此外，ACLF患者甲胎蛋白(AFP)水平與肝細胞損傷后再生程度成正相關。在一項小樣本的研究中[3]，研究者采用細胞角蛋白(CK-7)染色法對45例急性肝衰竭或肝損傷的患者進行肝臟組織學評估。該研究認為，急性肝損傷患者的恢復，可能需要大量和持續(xù)的肝干/祖母細胞(LPC)的誘導，直到成熟細胞(MH)的充分再生，而血清AFP水平可能是肝衰竭患者血清LPC的標志物。

(二) 新生化指標 1.載脂蛋白A-V 以往的研究表明，嚴重的肝損傷可引起大量的代謝異常，脂質代謝紊亂在肝衰竭的早期階段很常見，這可能與載脂蛋白(apo)基因的異常表達有關[4]。載脂蛋白A-V(ApoA-V)作為載脂蛋白A類的最新成員，在肝臟中表達并分泌到血漿中。其血漿濃度和mRNA表達的變化比其他載脂蛋白更顯著[5]。在一項前瞻性研究中[6]，研究者對HBV相關的ACLF進行了一年的隨訪。研究顯示，血漿APOA-V濃度在預后不良的ACLF患者中的水平要明顯低于預后良好者，故可能是預測HBV-ACLF患者預后的新指標。2.角蛋白-18及裂解角蛋白-18 最近的一項研究中[7]，Macdonald等試圖通過測量ACLF患者體內細胞凋亡的血清標志物水平來闡明ACLF患者的基本細胞死亡機制。 他們證實了兩種細胞死亡標志物，血清角蛋白-18水平(K18)和裂解角蛋白18(CK18) 在ACLF患者中的不同表達。他們認為，大部分ACLF患者中，CK18的水平明顯升高，而嚴重的ACLF患者K18水平升高更為顯著。這一結論提示，評估CK18及K18水平，可能有助于預測肝硬化或急性失代償患者是否會發(fā)展為ACLF。3.血清骨橋蛋白 骨橋蛋白(opn)又稱骨涎蛋白I(bsp-1或bnsp)，是由spp1基因(分泌性磷蛋白1)編碼的一種糖蛋白。其可通過改善炎癥反應來參與肝損傷的進展，從而誘導大噬菌體和中性粒細胞的活化和遷移。有研究表明[8]，opn可能是慢性病毒性肝炎發(fā)生與發(fā)展期間纖維化和門脈高壓的生物標志物。在一項二乙基亞硝胺或缺血/再灌注誘導的小鼠肝損傷模型中[9-10]，骨橋蛋白通過改善大噬菌體中IL-6和TNFα的產生和抑制炎癥發(fā)揮了保護作用。在肝癌和急性肝衰竭發(fā)生和發(fā)展期間[11-12]，opn可能在肝祖細胞(hpc)的擴張和促進肝再生中發(fā)揮關鍵作用。在一項小樣本的研究中[13]，研究者納入54例HBV相關的ACLF患者，并測定其血清opn水平。結果顯示，HBV-ACLF患者血清opn水平明顯高于慢性乙型肝炎患者和健康對照者(P<0.01)，進一步根據opn水平，將ACLF患者分為低死亡率風險組、中等風險組及高風險組。其結果顯示，高風險組與低風險組預后較差(P=0.009)。由此看來，血清opn很可能是HBV-ACLF預后的獨立危險因素。4.中心粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(ngal)是脂質運載蛋白-2基因(lcn2)的產物，在許多組織和細胞類型中表達，特別是中性粒細胞。先前與ngal在臨床應用相關的信息大多來源于研究其作為腎損傷生物標志物的可能作用的研究。研究表明，由于缺血性或腎毒性的原因，急性腎損傷(AKI)的早期尿ngal水平顯著增加，并可維持7 d。尿液中的ngal水平已被證明可以預測AKI患者的硬臨床終點。近年來，越來越多的學者聚焦于肝臟中ngal水平變化。有研究認為[14]，與腎臟相似，由于肝損傷，肝臟中的lcn2基因也被上調， 肝細胞也是導致實驗性肝損傷后lcn2產生增加的主要細胞類型。一項近期大樣本的臨床研究中[15]，研究者檢測了716例肝硬化及ACLF住院患者尿液及血漿中的ngal水平，并且評估了肝臟活檢中LCN2基因的表達。結果顯示，在肝硬化及ACLF患者肝臟中有明顯的LCN2基因上調，其中ACLF患者肝臟中LCN2基因表達超標更為顯著，所以，ngal是肝硬化及ACLF住院患者預后的一個很好的生物標志物，提高了現有預后標志物及模型的預測水平。

(三) 免疫細胞及相關細胞因子 ACLF的發(fā)病機制主要基于免疫炎癥反應增強，但其內在機制仍尚不清楚。近年來，很多研究著眼于探索潛在的關鍵免疫分子靶點，用以作為HBV-ACLF的早期預測標記。此外，一些促炎因子和抑炎因子水平及比例的失衡導致肝細胞與宿主細胞交互作用介導免疫反應的異常，從而影響ACLF的預后。

1. 白介素-10(IL-10) Wang[16]等利用細胞因子微球技術(Cytometric Bead Array CBA)測量了27例ACLF患者血漿中的炎癥細胞因子白細胞介素(IL)-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12 p70、腫瘤壞死因子(TNF)-α和干擾素(IFN)-γ的濃度。其中IL-4、IL-12p70、IFN-γ檢測不到，IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平明顯高于健康對照組。其中，只有IL-10是唯一在ACLF患者中比發(fā)生ACLF前及(P<0.024)無ACLF的慢乙肝患者(P<0.08)均明顯下降的炎癥因子，且IL-10濃度與ALT水平呈正相關(r=0.711，P<0.001)。所以，慢性乙型肝炎急性加重期血漿IL-10水平的評估可能為乙肝病毒ACLF進展提供早期預測指標。2. 白介素-33(IL-33) 眾所周知，在急性肝損傷所致的ACLF中，有肝細胞壞死引起的先天性免疫激活導致危險相關分子模式(DAMP)的釋放及細菌-病原體相關分子模式(PAMP)機制，后者可以直接激活DAMP。單核細胞在肝臟先天免疫反應中起著關鍵作用。最近的研究證實認為[17]，單核細胞功能不全與急性肝功能衰竭有關。白介素-33(IL-33)作為白細胞介素-1家族的成員，是一種分泌型細胞因子，能改變單核細胞功能及其對脂多糖的反應，在晚期的免疫反應中起作用。Du[18]等分析了HBV-ACLF、無ACLF的慢性乙型肝炎(CHB)和正常對照組人群血液和肝臟標本中IL-33/ST2水平及其與疾病嚴重程度的關系。結果發(fā)現，血清IL-33水平與肝功能嚴重程度相關。單核細胞IL-33治療可顯著增加HLA-DR、CCR2和CD80的表達，增強LPS刺激TNF-α、IL-6和IL-1β的分泌，但不影響其吞噬能力。此外，IL-33信號增強了單核細胞對脂多糖的ERK1/2激活。研究證實，HBV-ACLF患者的IL-33/ST2軸表達增加，IL-33/ST2軸表達增加與肝病嚴重程度相關。3.Th17/Treg細胞比例 Th17是一種能分泌IL-17的T 細胞亞群，同時能增加促炎細胞因子包括IL-6、IL-1β、TNF-α等生成能力，在自身免疫性疾病和機體防御反應中具有重要的意義。這些促炎因子的過度表達是引起ACLF的主要原因之一[19]。有研究認為，晚期ACLF患者體內Th-17水平顯著高于早期患者。近年來的多項研究表明[20-21]，在ACLF的發(fā)生發(fā)展過程中，Th17/調節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg)比例會出現失衡，在ACLF恢復期，Th17細胞水平增加，Treg水平下降，導致Th17/Treg值升高，導致病情加重。所以，Th17/Treg細胞比例的改變可能是預測ACLF預后一個較為重要的指標，而Th17/Treg水平的下降可能預示這機體免疫機能的恢復。

(四)基因學標志物 MicroRNAs的表達 近年來，microRNAs (miRNAs)作為一類新的非蛋白編碼的調控類，單鏈小RNA( single-stranded small RNAs) 受到了人們的重視。miRNAs被認為是關鍵的基因表達的轉錄后調節(jié)因子，被認為在正常生理和疾病發(fā)展中起重要作用。有研究證實[22]，慢性乙型肝炎患者血漿中miRNAs的表達與健康對照組不同。Chen[23]等采用全基因組芯片技術，對104例ACLF患者和96例無癥狀攜帶者(ascs)的病例對照miRNA譜進行了比較，并用定量逆轉錄聚合酶鏈反應進行了驗證。結果顯示，ACLF組增加了45個miRNAs，減少8個mirnas。ACLF組hsa-let-7a和hsa-miR-16基因的表達分別比ascs組增加8.58倍和8.63倍(P<0.001)。所以，hsa-let-7a和hsa-miR-16基因可能與促進ACLF的發(fā)生有關，是否可作為預測ALCF的發(fā)生，還有待進一步驗證。另有研究認為[24]，miRNA-1187可通過抑制caspase-8的表達達到防止肝細胞凋亡的作用, 可能成為急性肝衰竭治療的一個潛在的預測因子。

二、 預后模型

由于AFLC發(fā)生發(fā)展機制較為復雜，且病變部位可能涉及多個臟器及組織，僅靠單一的指標去評估無法完全及精準的反映疾病的嚴重及預后。因此，需進一步通過統(tǒng)計學方法建立相應的多因素預后模型，以提高其預測的特異性及敏感度，而其中有很多模型則是在經典模型基礎之上進行了改良及完善。

(一)經典模型的優(yōu)劣 1.Child-pugh(CTP)評分 最早期的Child-pugh(CTP)評分在臨床中應用已超過50年。到目前為止，依然是內外科用于量化評估肝硬化患者的肝臟儲備功能的經典模型之一。但也存在一定缺陷，比如腹水可受利尿劑影響，白蛋白水平可通過靜脈輸注發(fā)生改變。此外，腎功能情況未能在模型中體現等，導致CTP評分不能完全反應病情嚴重程度及預后。2.MELD及其衍生評分 MELD評分最初用于預測接受經頸靜脈肝內門體分流術的患者術后3個月內的死亡率，隨后被發(fā)現可用于確定預后和接受肝移植的優(yōu)先順序。相對于CTP評分而言，MELD更為細化，更能準確預測終末期肝病的預后。在次基礎上，Biggins等[24]通過前瞻性多中心的臨床研究，對MELD評分進行了改良，聯合血清Na建立了MELD-Na評分。較MELD更能準確評估終末期肝病預后，但對于初期肝病患者，應用價值有限。3.CLIF-SOFA評分 2013年由EASL肝衰竭小組在序貫器官衰竭估計評分(SOFA)的基礎上改良而來。有研究將其與MELD、CTP及APACHE評分進行對比，其能更高的預測ACLF的短期死亡率。但由于使用人群以歐美為主，而歐美人群大部分以酒精性肝病為主，故對于已HBV感染的亞洲國家而言，并不十分適用。近期EASL小組根據多中心研究結果，對該模型進行簡化為CLIF-OF[26]。

(二)新評估模型的探索 1.ALBI模型 白蛋白-膽紅素(ALBI)評分是結合血清白蛋白和膽紅素，是一個新的模型來評估嚴重程度的肝功能不全的新模型。ALBI score[27]=0.085(abumin g/L)+0.66lg(TBil μmol/L)。有研究認為，與Child-Pugh或Meld等經典評分相比，ALBI評分對HBV相關肝硬化患者的長期生存預測更為精確。在另一個針對ACLF患者的評估中[28]，研究者對84例HBV-ACLF患者、56例CHB患者和48例健康對照者進行禁食12 h后取血進行病毒學指標和生化檢查。結果顯示，ACLF組ALBI評分明顯高于健康對照及CHB組(P=0.001)。多因素分析顯示，ALBI是ACLF患者3個月死亡率的獨立預測因子(P<0.001)。2.HINAT-ACLF模型 近期來自國內的一項研究[29]，通過采用cox比例風險回歸分析確定疾病進展的獨立預測因子，建立預測預后的回歸模型，篩選出肝性腦病、INR、中性粒細胞淋巴細胞比率、年齡和TBil五個獨立危險因素, 稱為HINAT-ACLF模型。該模型在ACLF診斷后28 d和90 d的相應預測錯誤率降低了16.4%～54.5%，顯示出較強的預測價值。 3.COSSH-ACLFs模型 在一項國內多中心大樣本的前瞻性臨床研究中，Wu等[30]分析了13個肝病中心的1 322例肝硬化急性失代償期或慢性乙型肝炎(CHB)肝損傷住院患者的臨床資料，并制定出了新的預后模型=(0.741×INR+0.523×HBV-SOFA+0.026×age+0.003×TBil)有19.3%的HBV病原學患者被額外診斷。新的標準診斷出近20%的乙肝患者有aclf誘因，從而增加了他們接受及時強化治療的機會。

三、小 結

ACLF的發(fā)生發(fā)展機制較為復雜，在病情進展過程中容易受各種因素干擾，且疾病可累及多個臟器，從而影響其預后?，F除了傳統(tǒng)的評估指標，很多新指標及新的預測模型不斷涌現，為臨床醫(yī)生提供多方面的借鑒。而單項指標或單個模型仍無法全面評估疾病的預后。如何更精準的判斷ACLF的預后，一方面需要發(fā)掘敏感性及特異度更高的新指標，另一方面需要進行大樣本臨床數據的統(tǒng)計，制定更合理的預測模型。