王輝軍 劉燦

由于肝肉瘤樣癌生物學(xué)行為極具侵襲性，預(yù)后往往較差，故強(qiáng)化臨床早期診斷尤為重要[1-3]。但由于早期肝肉瘤樣癌患者特異性臨床表現(xiàn)缺乏，漏診、誤診情況較多，且關(guān)于該病影像學(xué)表現(xiàn)的描述僅局限于個案報道中，多側(cè)重于MRI、CT，而鮮有超聲造影診斷該病的報道，故本文主要針對此方面展開研究。

資料與方法

一、 一般資料

將肝肉瘤樣癌患者86例納為研究樣本。本研究納入患者均于入院后診斷[4]，因肝占位接受超聲造影檢查，無相關(guān)禁忌證，術(shù)后有明確病理證實(shí)為肝肉瘤樣癌；手術(shù)與超聲造影檢查之間的時間間隔<7 d；癌胚抗原、糖類抗原19-9檢測均正常；所有病例均屬單發(fā)病灶；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴認(rèn)知功能障礙、精神異常等疾病，無法配合檢查者；(2)合并嚴(yán)重凝血功能障礙、血小板功能障礙。86例患者中，乙肝表面抗原陽性46例，陰性40例；丙肝表面抗原陰性86例；17例術(shù)前發(fā)熱，23例術(shù)前右上腹脹痛。

二、 方法

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(GE LOGIQ E9、Toshiba Aplio500)，選擇聲諾維(意大利BRACCO公司)為造影劑，配制混懸液。造影前訓(xùn)練患者屏氣、平靜、緩慢呼吸，檢查前禁食10 h。所有患者造影時將機(jī)械指數(shù)調(diào)至0.06～0.10，使聚焦位置處于病灶深部邊緣。配制好造影劑后經(jīng)患者肘靜脈團(tuán)注2.4 mL。劃分患者增強(qiáng)時相參照《肝超聲造影應(yīng)用指南(2012年修改版)》[5]，即動脈期(造影劑注射后5～30 s)、門脈相(造影劑注射后31～120 s)、延遲相(造影劑注射后121～360 s)?；诔Ｒ?guī)超聲下，探查病灶位置(左葉、右葉、左右葉交界處)、回聲(高回聲、等回聲、低回聲、高低混合回聲)、大小、血流(內(nèi)部或周邊，不見或見血流)、邊界(不清晰、清晰)。后選擇造影最佳平面予以檢查并分析相關(guān)數(shù)據(jù)。病灶動脈期增強(qiáng)表現(xiàn)[6]：環(huán)狀高增強(qiáng)、整體高增強(qiáng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、肝肉瘤樣癌常規(guī)超聲表現(xiàn)

86例肝肉瘤樣癌患者共有86個病灶，邊界均清晰，其中11例(12.8%)病灶處于肝左葉，64例(74.4%)病灶處于肝右葉，11例(12.8%)病灶處于肝左右葉交界處。A組病灶最大徑21～105 mm，平均(61.8±21.2)mm；B組病灶最大徑17～132 mm，平均(53.2±22.3)mm。最大徑比較(t=1.802，P=0.075)。A組低回聲34例，高低混合回聲18例，B組低回聲28例，高低混合回聲6例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，A組57個病灶周邊有彩色血流出現(xiàn)，阻力指數(shù)0.6～1.0，平均(0.8±0.1)；11個病灶中可見不規(guī)則無回聲區(qū)(范圍低于病灶整體的50%)。

二、超聲造影表現(xiàn)分析

A組病灶動脈期環(huán)狀高增強(qiáng)(100%)，B組所有病灶呈整體高增強(qiáng)(100%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組超聲造影門脈期病灶主要以低回聲為主，超聲造影延遲期所有病灶均呈低回聲表現(xiàn)，A組門脈期低回聲88.5%、等回聲11.5%，B組低回聲82.4%，等回聲17.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。86個病灶中有46個病灶屬小病灶(最大徑<50 mm)，40個病灶屬大病灶(最大徑≥50 mm)，所有小病灶動脈期增強(qiáng)表現(xiàn)(環(huán)狀及整體高增強(qiáng)均為50.0%)較大病灶(整體高增強(qiáng)65.0%、環(huán)狀高增強(qiáng)35.0%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，A組所有病灶超聲造影動脈期均呈環(huán)狀高增強(qiáng)，B組所有病灶均呈整體高增強(qiáng)，而超聲造影門脈期、延遲期，兩組病灶高增強(qiáng)部分均明顯減退，顯現(xiàn)低回聲表現(xiàn)，提示肝肉瘤樣癌超聲造影表現(xiàn)與腫瘤內(nèi)肉瘤樣變程度密切相關(guān)。曹文斌等[7]發(fā)現(xiàn)患者動脈期病灶低增強(qiáng)，周邊高增強(qiáng),與本研究中完全肉瘤樣變的肝肉瘤樣癌超聲造影表現(xiàn)相似，腫瘤周邊增強(qiáng)。而肝肉瘤樣癌患者增強(qiáng)CT動脈期顯示整體不均勻強(qiáng)化，結(jié)合病檢，發(fā)現(xiàn)該病肉瘤樣變范圍僅為腫瘤區(qū)域的50%左右[8-11]。綜合上述報道，針對該病患者動脈期超聲造影表現(xiàn)特征，其與增強(qiáng)CT及MRI動脈期接近，說明患者腫瘤內(nèi)肉瘤樣變程度與該病動脈期增強(qiáng)表現(xiàn)密切相關(guān)。分析其原因，筆者認(rèn)為，出現(xiàn)完全肉瘤樣變時，預(yù)示肝肉瘤樣癌內(nèi)部大片壞死、液化，因缺乏血液供應(yīng)而導(dǎo)致腫瘤中央呈無增強(qiáng)表現(xiàn)，而腫瘤周邊因包裹處于存活狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞、纖維組織而呈環(huán)狀增強(qiáng)表現(xiàn)；部分肉瘤樣變時，腫瘤內(nèi)無整體液化或壞死，因此患者整體呈高增強(qiáng)特征。

現(xiàn)階段肝膿腫患者易被誤診為本病，本研究中23例肝肉瘤樣癌患者血白細(xì)胞出現(xiàn)增高現(xiàn)象，而腫瘤標(biāo)記物檢測均顯示正常，檢查示病灶周邊細(xì)環(huán)狀增強(qiáng)，中央出現(xiàn)大片壞死，導(dǎo)致診斷難度較。而一旦患者出現(xiàn)部分肉瘤樣變，動脈期雖出現(xiàn)整體高增強(qiáng)，但蜂窩狀表現(xiàn)并不突出，故門脈期低回聲[12-15]。而本病超聲造影表現(xiàn)近似轉(zhuǎn)移性肝癌，后者顯示周邊環(huán)狀增強(qiáng)，但增強(qiáng)環(huán)相對較厚，且增強(qiáng)表現(xiàn)與腫瘤大小密切相關(guān)，通常腫瘤較小時呈整體增強(qiáng)表現(xiàn)，腫瘤較大時呈環(huán)狀增強(qiáng)表現(xiàn)。而本研究結(jié)果顯示，患者超聲造影表現(xiàn)與腫瘤大小并無關(guān)系，主要與內(nèi)部肉瘤樣變程度相關(guān)。

綜上，肝肉瘤樣癌超聲造影表現(xiàn)與腫瘤內(nèi)肉瘤樣變程度有關(guān)，但本文屬回顧性分析，樣本量偏少，導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚，有待今后深入探討。