湯明 王寒琪 李謂林 孔長旺 徐峰 蔡賢華 魏世雋

1988年，Strobel［1］首次提出半月板Ramp區(qū)損傷的概念，并將其定義為累及內(nèi)側(cè)半月板后角滑膜或半月板關(guān)節(jié)囊移行區(qū)域的一種特殊損傷類型。而后，此類半月板損傷越來越受到人們的重視，占所有內(nèi)側(cè)半月板損傷的17%～55%［2］，對于合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷的病人，半月板Ramp 區(qū)損傷的發(fā)生率為9%～24%［3］。由于該損傷較為隱匿，常規(guī)膝關(guān)節(jié)MRI 診斷的敏感度和特異度差異較大，且常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路常難以發(fā)現(xiàn)該損傷，故容易漏診。中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科足踝與運動醫(yī)學中心自2016年10月至2018年4月收治ACL 損傷病人127 例，均經(jīng)鏡下確診為ACL 斷裂并行ACL重建術(shù)，其中15 例同時合并內(nèi)側(cè)半月板Ramp 區(qū)全層撕裂，均使用Fast?fix 360行全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合修補術(shù)，本文通過回顧這15 例病人的臨床資料，探討使用Fast?fix 360 全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合修補治療半月板Ramp 區(qū)損傷的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①鏡下確診為單純ACL 損傷或ACL損傷合并其他損傷；②合并內(nèi)側(cè)副韌帶（medial col?lateral ligament,MCL）損傷但未行MCL修復術(shù)；③通過鏡下探查確定合并Ramp全層撕裂。

排除標準：①鏡下確診為多韌帶損傷且一期行多韌帶重建，內(nèi)側(cè)半月板桶柄狀撕裂（自后角延伸至體部）；②鏡下探查確定內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)不全撕裂；③既往有同側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史；④患膝術(shù)前X線片提示合并中重度骨關(guān)節(jié)炎或者下肢力線不良。

二、一般資料

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診為ACL 完全斷裂，同時經(jīng)前外側(cè)入路進入髁間窩觀察發(fā)現(xiàn)合并Ramp 損傷者19 例，其中4 例為Ramp 區(qū)上表面不全撕裂，15 例為Ramp 區(qū)全層撕裂。最終納入15 例病人，其中男14例，女1例；年齡為（23.6±4.8）歲（17～35歲）。左膝5例，右膝10例。打籃球扭傷8例，踢足球扭傷5例，打羽毛球扭傷2例。傷后至手術(shù)時間為（3.9±2.7）個月（2～10 個月）。所有病人均經(jīng)患膝關(guān)節(jié)MRI 檢查及體檢確診為ACL斷裂，同時經(jīng)鏡下確診為內(nèi)側(cè)半月板Ramp全層撕裂。

三、手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪單后患下肢止血帶充氣，建立常規(guī)前外、前內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡依次檢查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩及內(nèi)外側(cè)半月板。術(shù)中檢查見滑膜不同程度充血腫脹，股骨髁及髕骨關(guān)節(jié)面可見1～3 度軟骨損傷（Outerbridge 分級）。ACL均完全斷裂，4例ACL完全吸收消失；11例為股骨止點斷裂，其中7 例斷端與后交叉韌帶（posterior cruciate ligament, PCL）粘連，4 例殘端未完全吸收，呈現(xiàn)典型獨眼征。適度清理髁間窩后，關(guān)節(jié)鏡通過前外側(cè)入路進入髁間窩探查發(fā)現(xiàn)所有病人均合并內(nèi)側(cè)半月板Ramp 區(qū)全層縱行撕裂（Thaunat 分型為4～5型）［1］；其中還有6例合并外側(cè)半月板損傷。

首先縫合修補半月板，適度清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜后，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立經(jīng)髕韌帶前正中入路，緊貼髕骨下極。關(guān)節(jié)鏡置入前內(nèi)側(cè)入路，探針通過前正中入路進入髁間窩探查Ramp 區(qū)損傷情況，評估其穩(wěn)定性及撕裂口的長度及范圍。其中3例內(nèi)側(cè)間隙較窄，先行Pie?crusting 技術(shù)充分顯露內(nèi)側(cè)間隙，探針探查所有Ramp 區(qū)損傷游離緣均有不同程度移位，撕裂口長度為1.5～2.0 cm，半月板銼刀充分新鮮化撕裂區(qū)域，前正中入路置入半月板縫合裂隙通道（施樂輝Fast?fix 360 自帶工具），精確定位于Ramp 撕裂區(qū)域，通過該通道置入27°彎型Fast?fix 360縫合器（施樂輝，英國）彎頭朝下，縫合針長度控制在16 mm左右，采用水平縫合技術(shù)縫合，縫合時注意常規(guī)利用手指觸摸膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，稍微向前上方擠壓以利于將滑落至后方的半月板滑膜組織上抬，從而保證縫合針穿過該組織。一般縫合2～3針即可關(guān)閉Ramp撕裂口。合并外側(cè)半月板損傷的病例可一并修復。然后取自體腘繩肌行ACL 單束解剖重建，殘端保留的病例予行保殘重建，股骨、脛骨隧道定位于殘端中心點；若殘端完全吸收則行標準化重建，股骨隧道定位于股骨后壁轉(zhuǎn)角延長線以遠7 mm，脛骨隧道定位于外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間嵴連線的中點，股骨端Rigidloop 懸吊固定，脛骨端擠壓釘+自制門型釘雙重固定；重建韌帶與髁間窩頂部及外側(cè)髁無明顯撞擊；再次探查內(nèi)側(cè)半月板Ramp 區(qū)修復情況，見縫合穩(wěn)定，撕裂口閉合良好。沖洗關(guān)節(jié)腔后縫合切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放置引流。

四、術(shù)后康復

術(shù)后行標準化康復方案：①術(shù)后8 周內(nèi)佩戴可調(diào)節(jié)支具固定；②術(shù)后即可行踝泵練習、股四頭肌等長收縮、腘繩肌收縮等練習；③術(shù)后3 d左右待膝關(guān)節(jié)炎癥反應消退后即可每天進行一次屈膝練習（屈膝練習流程為解除支具-屈膝至目標角度-維持10 min-佩戴支具-冰敷20 min），術(shù)后2 周內(nèi)將屈膝目標角度控制為60°，3 周內(nèi)為90°，4 周內(nèi)為120°，5 周內(nèi)為130°，6 周內(nèi)為140°，8 周全范圍活動；④術(shù)后第2天即可扶拐下地不負重行走，2周內(nèi)每日行走時間不超過30 min，2 周后逐漸增加，8 周后可逐步負重練習。

五、評價指標

收集病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（切口淺表或深部感染、腘窩血管神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)僵硬）發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后半年、術(shù)后1 年的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（Inter?national Knee Documentation Committee,IKDC）評分；術(shù)后半年、1 年分別復查患膝關(guān)節(jié)MRI，評估Ramp區(qū)損傷修復情況。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）分析數(shù)據(jù)。Lysholm 評分、IKDC 評分等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，其術(shù)前、術(shù)后半年、術(shù)后1 年的數(shù)據(jù)比較，采用重復測量方差分析；并采用LSD檢驗進行兩兩比較。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

手術(shù)時間為（90.8±21.4）min，術(shù)中出血量為（50.5±10.6）ml。術(shù)后2 例病人移植肌腱供區(qū)傷口淺表感染，經(jīng)延長換藥后均愈合；無傷口深部感染及膝關(guān)節(jié)感染；無腘窩血管神經(jīng)損傷情況出現(xiàn)。

二、隨訪資料

病人隨訪13～26 個月（平均17.8 個月）。4 例術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復進度緩慢，經(jīng)加強康復訓練，術(shù)后2個月的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度為106°±7.8°，伸直活動度為-3.7°±5.5°；其余病人膝關(guān)節(jié)活動度恢復正常。

術(shù)前Lysholm 評分為（72.60±3.92）分（67～78分），術(shù)后半年為（88.80±2.57）分（84～92 分），術(shù)后1 年為（90.27±2.63）分（86～95 分），三個時間點的數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=167.86，P=0.038）。術(shù)后半年和術(shù)后1 年的數(shù)值均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）；但術(shù)后1 年與術(shù)后半年的數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

術(shù)前IKDC 評分為（67.00±6.25）分（57～74 分），術(shù)后半年為（83.07±2.46）分（81～87 分），術(shù)后1 年為（87.40±3.33）分（83～92 分），三個時間點的數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=250.14，P=0.043）。術(shù)后半年和術(shù)后1 年的數(shù)值均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）；但術(shù)后1 年與術(shù)后半年的數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

術(shù)后半年復查MRI 顯示有4 例Ramp 區(qū)仍有高信號影，Ramp 區(qū)的愈合率為73.3%（11/15）；術(shù)后1 年復查MRI 顯示其中2 例Ramp 區(qū)高信號基本消失，但仍有2 例Ramp 區(qū)高信號持續(xù)存在，愈合率提高至86.7%（13/15）。

典型病例見圖1。

討 論

一、半月板Ramp區(qū)損傷的特點

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板被人為劃分為5個區(qū)域，1區(qū)為內(nèi)側(cè)半月板前角根部，2 區(qū)為前角，3 區(qū)為體部，4 區(qū)為后角，5 區(qū)為后角根部。Ramp 損傷特指發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板4 區(qū)的損傷類型，該區(qū)域和周圍的連接結(jié)構(gòu)與其他4個區(qū)域明顯不同。后角的上方和后方均為游離緣，不與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生連接，僅在其后下方通過一層滑膜韌帶組織與脛骨平臺內(nèi)后緣相連接，因此有學者將該連接結(jié)構(gòu)命名為半月板脛骨韌帶或冠狀韌帶，該韌帶一直延伸至脛骨平臺關(guān)節(jié)面以下7～10 mm，隨后轉(zhuǎn)而向后上方形成關(guān)節(jié)囊反折連接至股骨髁上［4］。

積水潭醫(yī)院馮華教授團隊進行了一項回顧性研究，分析了積水潭醫(yī)院2002～2007 年的868 例ACL重建手術(shù)病例，術(shù)中均常規(guī)探查膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，共發(fā)現(xiàn)144 例合并有Ramp 區(qū)損傷（發(fā)生率為16.6%），且該損傷與病人年齡、損傷后就診時間存在顯著相關(guān)性，即病人年齡越輕、損傷至就診的時間越長，合并發(fā)生Ramp區(qū)損傷的概率就越高［5］。Son?nery?Cottet 等［6］報道30 歲以下年輕男性、ACL 翻修、松弛度側(cè)側(cè)差值＞6 mm、合并外側(cè)半月板撕裂都是Ramp區(qū)損傷的重要危險因素。

半月板Ramp 區(qū)損傷的分型方法不多。馮華等［7］將其分為3 型，Ⅰ型為單純Ramp 區(qū)損傷，撕裂范圍完全局限在內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域；Ⅱ型為Ⅰ型撕裂向前方延伸至半月板中1/3 區(qū)域或桶柄樣撕裂；Ⅲ型為Ⅰ型合并內(nèi)側(cè)半月板后角或體部的復合型撕裂。Peltier等［8］也將其分為3型，Ⅰ型為單純內(nèi)側(cè)半月板后角的后部撕裂；Ⅱ型為半月板脛骨韌帶撕裂；Ⅲ型為半月板脛骨韌帶的脛骨附著處的撕脫。Thaunat 分型［9］分為5 型，Ⅰ型為內(nèi)側(cè)半月板后角關(guān)節(jié)囊結(jié)合區(qū)撕裂（隱藏在滑膜鞘內(nèi)），對穩(wěn)定性影響較??；Ⅱ型為后角紅-紅區(qū)上表面部分撕裂，穩(wěn)定性好，只能通過髁間窩入路診斷；Ⅲ型為后角紅-紅區(qū)下表面部分撕裂（隱匿損傷），因與半月板脛骨韌帶連接中斷，故不穩(wěn)定，多需要經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路清創(chuàng)才能發(fā)現(xiàn)；Ⅳ型涉及后角紅-紅區(qū)全層垂直縱裂；Ⅴ型為雙垂直縱裂。

二、半月板Ramp區(qū)損傷的診斷及修復

常規(guī)MRI 診斷半月板Ramp 區(qū)損傷的敏感度差異很大（48%～86%），特異度為79%～99%［10］。MRI判斷主要基于經(jīng)內(nèi)側(cè)半月板后角的矢狀位圖像，如半月板后方存在混雜信號，就應當高度懷疑存在Ramp區(qū)損傷。Zhang 等［11］報道了股骨內(nèi)側(cè)髁波形軟骨損傷與關(guān)節(jié)鏡下探查Ramp 區(qū)損傷的相關(guān)性；通過檢查1 596 例病人的MRI，發(fā)現(xiàn)其中78 例（4.9%）出現(xiàn)所謂的Wave 征，證實均有Ramp 區(qū)損傷（敏感度為100%）。

關(guān)節(jié)鏡探查是確診半月板Ramp 區(qū)損傷的金標準。Peltier 等［8］對關(guān)節(jié)鏡下診斷Ramp 區(qū)損傷的準確率進行了研究，發(fā)現(xiàn)通過常規(guī)的30 度鏡，采用前內(nèi)側(cè)間室觀察后角、經(jīng)前外入路于髁間窩觀察后內(nèi)角以及經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路觀察后內(nèi)側(cè)間室的三步法能夠準確發(fā)現(xiàn)并診斷Ramp 區(qū)損傷。因此，該研究認為應當在ACL重建手術(shù)中常規(guī)經(jīng)前外入路，自髁間窩進入后內(nèi)室對Ramp 區(qū)進行觀察，以防發(fā)生漏診。Kim 等［12］評價了關(guān)節(jié)鏡下四步法探查Ramp 區(qū)損傷的準確率：標準前外側(cè)入路可發(fā)現(xiàn)38%的Ramp區(qū)損傷；30 度鏡經(jīng)髁間窩探查可發(fā)現(xiàn)48%的損傷；70 度鏡經(jīng)髁間凹探查和輔助后內(nèi)側(cè)入路探查均可達到100%的檢出率。

Keyhani等［13］進行了基于尸體的生物力學研究，發(fā)現(xiàn)在ACL 斷裂后，內(nèi)側(cè)半月板后角的縱行撕裂（Ramp 區(qū)損傷）將導致脛骨相對于股骨前移距離增加。Stephen 等［14］也發(fā)表基于人尸體標本的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)Ramp 區(qū)的結(jié)構(gòu)完整能夠協(xié)同增加ACL 重建后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其是脛股關(guān)節(jié)前后向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。然而，Liu 等［15］進行的一項包括73 例合并ACL 損傷和穩(wěn)定性Ramp 區(qū)損傷的隨機對照研究得出結(jié)論：對于穩(wěn)定性Ramp區(qū)損傷，修復并不優(yōu)于單純清創(chuàng)；其中是否穩(wěn)定的標準包括：①前內(nèi)側(cè)入路探查內(nèi)側(cè)半月板后角無過度前移；②后內(nèi)側(cè)入路探查撕裂口長度不超過1.5 cm。Ramp 區(qū)損傷的修復方法大致可分為3 種，第一種即由內(nèi)向外的穿刺過線縫合法；第二種為輔助后內(nèi)側(cè)入路使用縫合鉤進行全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合；第三種即使用半月板縫合器械（如Fast?fix、Omnispan等）進行全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合。Ahn等［16］推薦“前外髁間窩入路監(jiān)視+后內(nèi)側(cè)入路全內(nèi)縫合”，愈合率為84.3%；Song等［17］推薦的“高低位后內(nèi)側(cè)間室入路全內(nèi)縫合”的愈合率為85.3%。

三、半月板縫合器修復的優(yōu)缺點及注意事項

2005年，李衛(wèi)平教授團隊報道了使用半月板縫合器（Fast?fix）經(jīng)前內(nèi)入路縫合Ramp 區(qū)損傷的經(jīng)驗［18］；但有人質(zhì)疑該方法僅僅將半月板后角與后方關(guān)節(jié)囊進行了縫合，并未能恢復后方半月板脛骨韌帶的連續(xù)性，因此難以完全恢復內(nèi)側(cè)半月板后角的穩(wěn)定性。Negrín等［19］通過建立后內(nèi)側(cè)入路置入組織抓鉗抓持半月板脛骨韌帶，從而保證恢復半月板脛骨韌帶的完整性，取得了較好的效果，證明了應用Fast?fix全內(nèi)縫合的可行性；然而建立后內(nèi)側(cè)入路抓持半月板脛骨韌帶并不容易，且存在損傷后側(cè)血管神經(jīng)的風險。

我們曾嘗試能否僅通過前側(cè)入路縫合的可行性，然而通過前內(nèi)側(cè)入路置入縫合器常常無法保證足夠的由上至下的角度穿過半月板Ramp 區(qū)，考慮是由于在ACL 重建術(shù)中建立的前內(nèi)側(cè)入路相對偏低偏內(nèi)的原因；因此我們常規(guī)建立高位經(jīng)髕韌帶正中入路，適當清理髁間窩后，通過該入路置入縫合器可保證足夠的穿刺角度，避免內(nèi)外側(cè)髁的阻擋，并且從該入路進針縫合可保持其縫合在水平方向上為從外向內(nèi)，即可有效避免損傷位于腘窩正中的血管神經(jīng)束，同時該入路在ACL重建中也更有利于清理觀察股骨止點足印區(qū)；縫合時常規(guī)用手指觸摸膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，向前上方擠壓以利于將滑落至后下方的半月板滑膜鞘上抬，從而保證縫合針穿過該組織；與李衛(wèi)平教授團隊在半月板Ramp 區(qū)下方進針不同，我們選擇在其上方進針，得益于Fast?fix 360 其27°的下彎角度，配合高位的前正中入路，半月板上方充分的操作空間可更有效地保證半月板縫合針從上至下穿過組織時盡可能多地縫合半月板脛骨韌帶組織；該縫合法雖然無法保證完全恢復半月板脛骨韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，但是通過將半月板游離緣與滑膜鞘組織縫合固定即可恢復其穩(wěn)定性，把一個不穩(wěn)定的Ramp區(qū)損傷變?yōu)橐粋€穩(wěn)定的Ramp 區(qū)損傷，即可達到修復目的，不失為一種簡單有效的縫合Ramp 區(qū)損傷的方法；同時需注意在ACL重建完成后一定要再次探查半月板Ramp區(qū)縫合情況，若出現(xiàn)縫合失敗，需再次縫合修補，或者在Ramp 區(qū)新鮮化后先建立股骨、脛骨隧道，再修復半月板，以免出現(xiàn)縫合好的半月板組織在重建過程中失效的情況發(fā)生。

處理半月板Ramp 區(qū)損傷具有一定的挑戰(zhàn)性，通過建立后內(nèi)側(cè)入路直接縫合修復仍然是金標準；但是通過Fast?fix 等縫合工具全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合修復也不失為一種簡單有效的方法，值得推廣；但是本研究納入病例較少，且隨訪時間較短，同時缺乏該縫合方法與其他縫合方法的對照研究，其臨床意義還有待進一步驗證。