張仲男 秦三利 石昕 林靜 丁穎 焦麗莎 張淵厚 韓斌孝 宋文

甘肅省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，甘肅 蘭州730050

肝癌主要以原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）為主，約占80%，是起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)小膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。我國乙肝病毒感染人數(shù)多，加之飲酒、飲食等因素使肝癌高發(fā)，占全球肝癌發(fā)病的55%。目前主要以手術(shù)治療為主，介入治療、靶向藥物治療、化療及免疫治療等多種治療方法發(fā)展很快，但因肝癌起病隱匿、進(jìn)展快，多數(shù)患者確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，僅9%～27%的患者能行手術(shù)切除［1］，5年生存率不高。中醫(yī)藥在控制肝癌病情進(jìn)展、改善癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、發(fā)揮增效減毒等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是肝癌綜合治療中不可或缺的方法，其作用機(jī)制非常復(fù)雜。本文概述中醫(yī)藥輔助治療肝癌的作用及相關(guān)機(jī)制。

1 對(duì)放化療的減毒增效作用

中藥聯(lián)合放化療可以減輕惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制，也可提高藥物對(duì)癌細(xì)胞的敏感性，減毒增效，發(fā)揮抗癌作用。Meta分析顯示［2］，三維適形放療聯(lián)合中藥可明顯改善肝癌患者治療有效率和疾病控制率，提高KPS評(píng)分，改善CD4+和CD4+/CD8+，改變半年、1年及2年生存率，降低胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制發(fā)生率。鄭奪等［3］研究發(fā)現(xiàn)，苦豆子多糖聯(lián)合環(huán)磷酰胺能不同程度升高肝癌腹水荷瘤小鼠胸腺指數(shù)、脾指數(shù)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)，使環(huán)磷酰胺和順鉑的抑瘤率可提高20%～30%。黃芪皂苷Ⅱ能提高肝癌細(xì)對(duì)順鉑的敏感性［4］，人參皂苷Rg3可提高索拉非尼敏感性［5］，抑制肝癌細(xì)胞增殖。

2 防治并發(fā)癥

2.1 控制脾功能亢進(jìn)，消減腹水 肝癌發(fā)展至中晚期多伴有脾功能亢進(jìn)、腹水。腹水在中醫(yī)上屬于“肝積”“肥氣”“積氣”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌晚期腹水多由于脾失健運(yùn)，氣血水液運(yùn)行不暢，水積于腹形成，應(yīng)采取行氣、活血、利水的治療方法，活血化瘀類中藥發(fā)揮重要作用，文獻(xiàn)報(bào)道已有多項(xiàng)治療肝癌腹水的中藥組方專利。中藥內(nèi)服結(jié)合外敷、中藥保留灌腸結(jié)合腹水超濾回輸或芒硝敷臍［6-8］治療，均取得良好效果。李志路等［9］臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、脾動(dòng)脈部分栓塞聯(lián)合活血化瘀類中藥，能夠明顯升肝癌并脾功能亢進(jìn)患者外周血細(xì)胞水平，改善肝功能，有效控制脾功能亢進(jìn)。2.2 緩解疼痛 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）將疼痛定義為：與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)的感覺和情緒體驗(yàn)，是惡性腫瘤患者最常見、最難耐受的癥狀之一，由腫瘤本身或與治療有關(guān)的精神、心理、社會(huì)因素造成。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，60%～90%的肝癌患者有疼痛癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。研究顯示［10］，脊髓背角膠質(zhì)細(xì)胞激活以及功能增強(qiáng)參與了多種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的癌痛形成，在諸多動(dòng)物癌痛模型中，脊髓背角膠質(zhì)細(xì)胞活化，細(xì)胞表面受體蛋白表達(dá)發(fā)生變化、神經(jīng)活性物質(zhì)合成或釋放增多，影響感覺神經(jīng)元突觸傳遞效能，可能是癌痛發(fā)生與持續(xù)的重要機(jī)制之一。肝癌引起的疼痛往往強(qiáng)烈而持久，在西藥“三階梯”治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥穴位外敷可輔助控制癌痛。常選用穴位有肝俞、期門、日月、章門穴，方法包括膏藥、散劑穴位貼敷，酊劑外涂、噴擦。一項(xiàng)中藥外敷治療肝癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，方藥規(guī)律中出現(xiàn)頻次較高的三味中藥是乳香、沒藥、延胡索，常用的藥對(duì)有“乳香、沒藥”“延胡索、沒藥、乳香”和“大黃、黃柏”等，中藥外敷聯(lián)合三階梯止痛的療效及安全性優(yōu)于單純?nèi)A梯止痛，提示中藥外敷可輔助治療肝癌癌痛 ；八寶丹膠囊也可以改善TACE術(shù)后疼痛的發(fā)生［12］。當(dāng)然，中醫(yī)藥在癌痛臨床治療中還存在較多的諸如自擬經(jīng)驗(yàn)方、缺乏精準(zhǔn)有效且可以推廣的外敷藥劑、外敷穴位不定、樣本量不足夠大、疼痛程度不一、無法確定級(jí)別等問題。

3 聯(lián)合動(dòng)脈化療和/或栓塞治療

TACE治療是中晚期肝癌治療的一項(xiàng)重要方法，化療藥物通過供血血管直達(dá)瘤體或借助栓塞血管使瘤體缺血壞死，中藥有效成分介入制劑治療肝癌，具有并發(fā)癥少、肝功能損害和骨髓抑制較輕等優(yōu)勢(shì)，臨床效果良好。丁海斌［13］發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方紅豆杉膠囊聯(lián)合TACE對(duì)HCC近期總有效率達(dá)81.97%，高于TACE組的52.46%；對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、甲胎蛋白水平影響也均優(yōu)于單純組，隨訪1年復(fù)發(fā)率為19.67%，低于TACE的54.10%。王波等［14］觀察了參麥注射液聯(lián)合TACE的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組的肝癌組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和微血管密度表達(dá)、疲勞和惡心嘔吐緩解情況、咳嗽、呼吸困難和胸痛癥狀評(píng)分、軀體功能和情緒功能以及整體生存質(zhì)量均優(yōu)于TACE組。八寶丹膠囊聯(lián)合TACE治療巴塞羅那分期（BCLC）B期原發(fā)性肝癌，可在一定程度上減少TACE術(shù)后疼痛發(fā)生，改善術(shù)后肝損害，延長(zhǎng)疾病進(jìn)展時(shí)間［12］。中藥溫陽解毒方聯(lián)合TACE對(duì)中晚期肝癌的近期療效顯示，盡管兩組腫瘤緩解率和穩(wěn)定率、生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中位生存期、肝功能指標(biāo)、甲胎蛋白水平、KPS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月肝外轉(zhuǎn)移灶低于對(duì)照組［15］。吳君［16］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，抗癌平丸聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌可以改善患者的近期療效，提高生存率和生活質(zhì)量。

4 抑制轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存期和改善生存質(zhì)量

晚期肝癌患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，也常常不適放化療，中藥可以緩解其臨床癥狀，改善生存質(zhì)量，也可以起到抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的作用。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，基于辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)藥綜合治療聯(lián)合TACE對(duì)原發(fā)性肝癌BCLC分期C期病例，患者中醫(yī)藥暴露程度越高，生存期越長(zhǎng)［17］。萬芳等［18］對(duì)白芨多糖載納米粒對(duì)肝癌小鼠抗腫瘤活性進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，與紫杉醇對(duì)比，發(fā)現(xiàn)抑瘤率、肝臟指數(shù)降低幅度、脾臟指數(shù)和胸腺指數(shù)升高幅度等指標(biāo)均顯著優(yōu)于紫杉醇，具有較強(qiáng)的抗腫瘤活性。苦參堿可以直接靶向基質(zhì)金屬蛋白酶-9抑制HCC肺轉(zhuǎn)移，是一種有希望抑制肝癌轉(zhuǎn)移的抗癌劑［19］。

5 中藥抗肝癌的相關(guān)作用機(jī)制

5.1 抑制癌細(xì)胞增殖、阻滯細(xì)胞周期及誘導(dǎo)其凋亡抑制肝癌細(xì)胞增殖、阻滯細(xì)胞周期和誘導(dǎo)其凋亡，是中藥治療肝癌的重要作用機(jī)制。多種中藥單體或中藥活性成分可以抑制肝癌細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)其凋亡，包括苦參堿、苦參素、黃芪素、丹參酮、白藜蘆醇等及其組方。研究發(fā)現(xiàn)華蟾素注射液可明顯抑制人HepG2肝癌細(xì)胞增殖，阻滯于G0/G1期［20］，丹參酮ⅡA也有類似作用；半夏醇提取物與人肝癌HepG2細(xì)胞體外共培養(yǎng)后，抑制細(xì)胞增殖及周期調(diào)控相關(guān)蛋白cyclin D1、c-myc和β-catenin的表達(dá)，使HepG2細(xì)胞阻滯于G0/G 1期，且隨劑量增加抑制作用增強(qiáng)［21］。苦參堿誘導(dǎo)細(xì)胞停滯和凋亡，并恢復(fù)HepG2細(xì)胞株中miR-122的表達(dá)［22］。健脾化瘀方對(duì)肝癌細(xì)胞增殖、侵襲有明顯的抑制作用，可誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肝癌術(shù)后休眠［23］。

5.2 抑制相關(guān)信號(hào)通路 中藥作用于肝癌細(xì)胞可使通路中相關(guān)活化酶或酶原激活物表達(dá)降低，抑制酶活性增加?？鄥A可抑制肝癌HepG2和Huh7細(xì)胞增殖、克隆形成以及肝癌干性基因CD90、EpCAM和CD133表達(dá)，可能與抑制AKT/GSK3β/β-catenin信號(hào)通路、降低β-catenin轉(zhuǎn)錄活性有關(guān)［24］；大鼠模型中苦參堿阻滯早期肝細(xì)胞癌樣損傷發(fā)生可能是通過調(diào)節(jié)Notch通路活性實(shí)現(xiàn)的［25］。苦參素抑制肝癌Bel-7404細(xì)胞增殖機(jī)制可能與MAPK信號(hào)通路有關(guān)［6］，其體外抑制人肝癌細(xì)胞HepG2增殖、侵襲和遷移能力，可能與上調(diào)E-cadherin表達(dá)和下調(diào)CD44表達(dá)相關(guān)［27］。Chen K等［28］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪素抑制MH-CC97H細(xì)胞中ERK信號(hào)通路，使其基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9和尿激酶型纖溶酶原激活物表達(dá)降低，同時(shí)增加金屬蛋白酶-l（TIMP-1）、TIMP-2的表達(dá)，從而抑制肝癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移。Ren X等［29］報(bào)道丹參酮ⅡA誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡與mi R-30b-p53-PTPNlI/SHP2信號(hào)通路有關(guān)。

木蝴蝶總黃酮及木蝴蝶苷B在提高肝癌患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存周期上顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，體外研究發(fā)現(xiàn)其具有很好的抑制肝癌細(xì)胞增殖和遷移、促進(jìn)細(xì)胞凋亡作用，可能與調(diào)節(jié)PI3K/Akt信號(hào)通路、p38 MAPK信號(hào)通路、TGF-β號(hào)通路中相關(guān)分子靶點(diǎn)有關(guān)；其也對(duì)肝癌大鼠體內(nèi)代謝物有一定調(diào)節(jié)作用，可能與氨基酸代謝、能量代謝、Ca2+信號(hào)通路、MAPK信號(hào)通路等途徑有關(guān)［30］。

5.3 抑制異常表達(dá)的miRNA micRNA作為抗肝癌的作用靶點(diǎn)，中草藥活性成分通過調(diào)節(jié)肝癌細(xì)胞產(chǎn)生的micRNA，抑制肝癌發(fā)生發(fā)展。如白藜蘆醇可以下調(diào)miRNA-151表達(dá)抑制肝癌細(xì)胞HepG2增殖 ，還可以下調(diào)miRNA-21、miRNA-17、miRNA-25、miRNA-26a、miRNA-92a-2、miRNA-181a2、miRNA-103-2、miRNANA-103-1等過表達(dá)的癌基因型miRNA［32］，抑制肝癌發(fā)生發(fā)展。姜黃素與miRNA-21結(jié)合，提高靶基因PDCD4表達(dá)水平，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，發(fā)揮抗肝癌作用［33］?？鄥⑺卦隗w內(nèi)不僅可以抑制人肝癌耐藥移植瘤的生長(zhǎng)，還可提高人肝癌耐藥細(xì)胞對(duì)化學(xué)藥物的敏感性，可能是通過抑制miR-181a實(shí)現(xiàn)的，而miR-181a在體內(nèi)環(huán)境中可以促進(jìn)人肝癌耐藥移植瘤的生長(zhǎng)，提高人肝癌耐藥細(xì)胞的多重耐藥性［34］。

5.4 誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞自噬 細(xì)胞自噬是細(xì)胞在能量缺乏或外界刺激等作用下的自我降解過程。中藥及其成分誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞自噬，宋亞剛［35］總結(jié)為四個(gè)方面，即誘導(dǎo)殺傷性自噬抑制肝癌細(xì)胞增殖、抑制保護(hù)性自噬抗肝癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)保護(hù)性自噬和誘導(dǎo)效應(yīng)不明自噬。不同中藥及其成分的作用機(jī)制也不盡相同，如誘導(dǎo)殺傷性自噬，對(duì)于肝癌細(xì)胞系HepG2，黃連素通過細(xì)胞自噬抑制細(xì)胞體外遷移［36］，白藜蘆醇通過PI3K/Akt信號(hào)通路誘導(dǎo)自噬，抑制細(xì)胞增殖［37］，葡萄籽原花青素誘導(dǎo)癌細(xì)胞自噬性死亡和凋亡，抑制其生長(zhǎng)［38］，這是中藥誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞自噬的主要途徑。抑制保護(hù)性自噬的抗肝癌細(xì)胞增殖方面，黃芪皂苷Ⅱ通過PI3K/Akt/mTOR通路抑制保護(hù)性自噬，提高肝癌細(xì)胞對(duì)順鉑的敏感性［4］，人參皂苷Rg3通過提高索拉非尼敏感性［5］實(shí)現(xiàn)抗肝癌細(xì)胞增殖。誘導(dǎo)保護(hù)性自噬方面的中藥及成分有苦參堿、姜黃素、大黃素、槲皮素、枸杞多糖等，通過減少細(xì)胞凋亡和抑制自噬、顯著抑制細(xì)胞周期、促進(jìn)細(xì)胞凋亡。誘導(dǎo)效應(yīng)不明的自噬主要為復(fù)方制劑，如復(fù)方苦參注射液、扶正抑瘤湯等。

5.5 對(duì)化療耐藥細(xì)胞的影響 中藥可影響靶向藥物的耐藥，提高藥物療效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)索拉非尼配合辨證中藥可以降低肝癌靶向藥物治療的耐藥情況。實(shí)驗(yàn)研究提示，白花丹素對(duì)肝癌索拉菲尼耐藥細(xì)胞HepG2R增殖和凋亡有影響，能明顯改善肝癌對(duì)索拉菲尼的耐藥，其機(jī)制可能與升高耐藥細(xì)胞中活性氧水平有關(guān)［39］。苦參素對(duì)人肝癌細(xì)胞耐藥株HepG2/ADM裸鼠移植瘤中耐藥蛋白P-gp有影響［34］。

5.6 調(diào)節(jié)免疫功能 調(diào)節(jié)免疫功能也是中藥輔助治療肝癌的重要作用機(jī)制之一，通過增強(qiáng)免疫功能，更有利于放化療的順利實(shí)施。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究提出，含斑蝥素中藥制劑如復(fù)方斑蝥膠囊、去甲斑蝥素、復(fù)方斑蝥、合去甲斑蝥酸鈉、康賽迪膠囊、斑蝥酸鈉維生素B6注射液、艾迪注射液等能提高肝癌患者CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平及CD4/CD8比值，增強(qiáng)患者免疫功能 。

總之，中醫(yī)藥抗肝癌主要起輔助治療作用，包括增強(qiáng)放化療敏感性、防治肝癌本身或治療過程中出現(xiàn)的疼痛、骨髓抑制等并發(fā)癥，提高患者的免疫功能，達(dá)到直接或間接抗癌作用，主要通過抑制癌細(xì)胞增殖，阻滯細(xì)胞周期，改善細(xì)胞耐藥情況，多種途徑誘導(dǎo)凋亡而發(fā)揮抗肝癌作用的。