任月紅 秦東風

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，病情常進行性發(fā)展，日久可累及全身，是嚴重影響人類健康的主要疾病之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)以實為主，其病機為痰(痰熱、痰濁)阻或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛，虛實相互影響，以痰瘀互阻為關鍵[1]。秦東風主任醫(yī)師為山東省名中醫(yī)，治療肺系病30余年，積累了豐富的臨床經驗。臨床觀察AECOPD患者多痰黃，或痰黏難咳，或咳痰不爽，發(fā)熱或不發(fā)熱，口干或苦，舌紅或暗紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數或滑數，多表現為痰熱蘊肺。治療上不主張過用苦寒之品，以防影響肺的清肅之性。海貝平喘湯為山東省名中醫(yī)秦東風主任醫(yī)師多年臨床實踐總結的經驗方，治療AECOPD痰熱蘊肺證患者具有較好的臨床療效。現舉病例介紹如下。

1 驗案介紹

案1 陰某，女，65歲。2019年1月18日初診。因“喘憋，咳嗽2周”就診。2周前外感出現發(fā)熱，喘促氣粗，咳嗽咳痰，口服感冒清熱顆粒等藥物，癥狀改善不明顯。就診時癥見咳嗽，咳少許黃黏痰，活動后喘憋，無發(fā)熱，口干口渴，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數。中醫(yī)診斷：喘證(痰熱蘊肺、風熱熾盛)，治以清熱化痰，利肺平喘，方選海貝平喘湯加減，處方如下：海蛤殼30 g，浙貝母10 g，瓜蔞15 g，金銀花10 g，連翹15 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，杏仁 12 g，石韋15 g，炙麻黃6 g，黃芩10 g，貫眾15 g，生甘草6 g，赤芍6 g。每日1劑，水煎服。用藥6 d后，喘憋減輕，咳痰減少，仍口干，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。表邪已去，去金銀花、連翹，口干明顯，邪熱耗傷津液，加蘆根15 g，白茅根15 g清熱生津，久病多瘀，舌暗紅，加當歸10 g，紅花3 g，活血化瘀通絡，7劑。

按：患者發(fā)熱，痰黃，喘促氣粗，咳嗽咳痰，痰黃黏稠，口干口渴，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數。證屬痰熱蘊肺，風熱熾盛，治療初期清熱祛痰同時，兼顧疏風清熱，故用金銀花、連翹、貫眾，疏散風熱，清熱解毒，二診熱勢已去，出現口干明顯等熱盛傷津，耗傷津液證候，故加用蘆根、白茅根清熱生津，久病多瘀，舌暗紅，加當歸、紅花、活血化瘀通絡，其中當歸性溫，味甘、辛，補血活血化瘀，善行血中之氣，《神農本草經》指出當歸可治“咳逆上氣”，為肺系病常用活血化瘀藥。

案2閆某，女，45歲。2018年5月13初診。因“胸中憋悶、喘促反復發(fā)作4年，加重4 d”就診?；颊?年前患COPD，平素口服茶堿緩釋片及蛤蚧定喘膠囊，胸中憋悶、喘促反復發(fā)作，4 d前因洗浴后喘憋加重，口服上述藥物癥狀改善不明顯，癥見咽痛，咳聲高亢，咳痰費力，活動后胸悶氣短，口干欲飲，納眠尚可，二便調，舌紅偏暗，苔薄黃膩，脈小滑。診為肺脹(痰熱蘊肺，氣陰兩傷)。治以清熱化痰，益氣養(yǎng)陰。處方：海蛤殼20 g，浙貝母10 g，瓜蔞10 g，沙參12 g，麥冬10 g，前胡10 g，紫菀10 g，黃芩10 g，杏仁6 g，石韋12 g，麻黃6 g，紫蘇子10 g，玄參6 g，馬勃5 g，薄荷5 g，甘草6 g。用藥7劑后，咽痛緩解，咳喘減輕，痰少，難咳，口干，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。去馬勃、薄荷，加紅花6 g，赤芍6 g。7劑。

按：患者病史較長，長期憋悶、喘促，氣陰耗損，加之外感，出現咽痛，咳聲高亢，咳痰費力，脈小滑，證屬痰熱蘊肺，氣陰兩傷，故在清熱祛痰同時兼顧益氣養(yǎng)陰。慢阻肺急性加重期痰熱蘊肺，氣陰兩虛證出現頻率較高，因痰熱日久可損傷氣陰，氣虛則氣化津液無力，津液不得運化反釀成痰濁而使津液生化不足，加重氣陰虧虛。麥冬、沙參是肺絡氣陰兩虛的常用組合，麥冬甘寒，入肺胃心經，善養(yǎng)陰清熱、生津潤燥，《珍珠囊》言其“治肺中伏火”，沙參善補五臟之陰，尤補肺胃之陰。

案3柳某，女，49歲。2016年4月11日就診。因“咳嗽，胸悶1月余”就診，1個月前外感后出現咳嗽，痰少難咳，咳嗽時胸悶氣急，胸中煩熱，無喉間哮鳴，無活動后喘粗，口干喜飲，無咽痛咽癢，納可，眠差，二便調，舌暗紅，舌下青筋明顯，苔薄黃，脈弦。聽診雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率72次/min，各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。既往COPD病史3年。中醫(yī)診斷：喘證(痰熱蘊肺)。治以清熱化痰，利肺平喘。方選海貝平喘湯加減。處方如下：瓜蔞8 g，海蛤粉30 g，川芎10 g，梔子10 g，金銀花12 g，連翹15 g，桑葉15 g，茯苓10 g，杏仁10 g，麻黃9 g，前胡10 g,百部10 g，紫菀10 g，竹葉10 g，石韋20 g，甘草8 g，黃芩12 g，牡蠣20 g，貫眾20 g，丹參15 g，桔梗6 g，浙貝母20 g，柴胡12 g，枳殼15 g，郁金10 g，檀香6 g。服藥7劑后，咳嗽氣急、胸中煩熱減輕，去金銀花、連翹、梔子、檀香繼用7劑。

按：患者胸中煩熱，眠差，舌暗紅，舌下青筋明顯，脈弦，此次發(fā)病時間較長，有肝郁化熱之象?！鹅`樞·病傳》曰：“病先于肺，三日而入肝”，肺失清肅，燥熱沿經下行，影響至肝，導致肝失條達，疏泄不利，加之患者久病咳喘，病程纏綿，精神壓力大，“久思則氣結”，更加導致肝氣郁結，樞機不利，肝郁氣滯，郁久化熱，出現肝郁化熱之象，加郁金、桔梗、梔子、牡蠣等疏肝理氣，解郁除煩。方中郁金味苦辛，性寒，有活血行氣止痛，解郁清心，利膽退黃，涼血之功，《本草備要》言其“行氣解郁，泄血破瘀……散肝郁……行滯氣”，是解郁清心的良藥。梔子也是清郁熱除煩的良藥。

2 討論

最近一項COPD流行病學現狀調查[2]首次明確我國慢阻肺患者人數約一億，40歲以上成人慢阻肺發(fā)病率高達13.7%，較十年前發(fā)病率增高5%以上[3]，但是我國COPD的診斷率和治療率都遠遠低于實際患病率[4]。慢性呼吸疾病的防治工作已成為我國慢性非傳染性疾病防治的短板，必須得到社會各層人士的足夠重視。合理管理COPD，可減少患者急性加重次數，改善健康狀況，延緩疾病進展，節(jié)約醫(yī)療資源[5]。慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球倡議2019年更新版[6，7]充分肯定了雙聯長效支氣管舒張劑及其與吸人糖皮質激素的三聯復方制劑在慢阻肺治療中的重要地位，并強調了疫苗、肺康復、支氣管鏡介入治療及經鼻高流量吸氧等非藥物療法的重要意義。有研究顯示[8]中藥飲片治療AECOPD的療效顯著，值得推廣。

秦東風主任醫(yī)師認為COPD平素痰瘀阻絡，感受風寒之邪，肺氣郁閉，郁而化熱；或感受風熱之邪，致使肺失宣降，或素體痰熱體質感受外邪，導致AECOPD，表現為痰熱蘊肺證。據多年臨床實踐，總結出海貝平喘湯。海貝平喘方組成[9]：海蛤粉、浙貝母、瓜蔞、杏仁、紫蘇子、葶藶子、炙麻黃、黃芩、石韋、紅花、赤芍、生甘草。本方是在丹溪海蛤丸方(海蛤殼、瓜蔞仁)基礎上加味而來，方中海蛤粉味咸性平，《本草經疏》言其為“為祛痰之要藥，蓋痰未有不由火氣上炎煎熬津液而成，咸能軟堅潤下，得之則火自降，痰結自消矣”，與浙貝母、瓜蔞同用，共奏祛痰清熱、止咳平喘之功。麻黃辛溫發(fā)散，善宣肺氣，止咳平喘。杏仁性微溫味甘，降氣止咳平喘。紫蘇子性溫味辛，降氣化痰，止咳平喘，潤腸通便，為治痰壅氣逆要藥。葶藶子性大寒，味苦辛，主入肺經、膀胱經，具有泄肺平喘，利水消腫功效。四者合用，寒溫并用，宣降同用，散斂結合，肺氣通利則咳喘可平。黃芩、石韋清瀉肺熱，紅花、赤芍活血化瘀。全方共奏清熱化痰，利肺平喘之功。本方著眼于“利肺”，利肺乃宣肺與降肺，斂肺與散肺的有機統一，采用祛痰化瘀清熱，清除外邪內阻，疏通肺氣，恢復肺的宣發(fā)肅降功能。

秦東風主任醫(yī)師認為AECOPD痰熱蘊肺證多為感受外邪所致，所以初期治療應以清宣為主，日久熱重可用清肺泄肺藥物，期間均要配伍清熱化痰藥物，重在清熱祛痰，恢復肺氣宣發(fā)清肅之性。清熱化痰的同時要兼顧氣陰虧虛、肝郁氣滯等常見兼證。另外結合“久病入絡”“久病多瘀”，且《血證論》中說:“蓋人身之氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，一須知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血則痰水自消”，加用活血化瘀藥也有利于痰消熱去，提高臨床療效。