毒品對(duì)個(gè)體前瞻記憶影響及經(jīng)顱磁干預(yù)研究

張 雷

（蚌埠醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，安徽 蚌埠 233030）

《2018年中國毒品形勢(shì)報(bào)告》指出，截至2018年底，全國現(xiàn)有吸毒人員240.4萬名（不含戒斷三年未發(fā)現(xiàn)復(fù)吸人數(shù)、死亡人數(shù)和離境人數(shù)），同比下降5.8%。其中，35 歲以上114.5 萬名，占47.6%；18～35 歲125 萬名，占52%；18 歲以下1 萬名，占0.4%。由此可見毒品問題是一種嚴(yán)重的社會(huì)問題，多數(shù)吸毒人員是18～35歲的年輕人。特別是新型毒品的出現(xiàn)，在販毒分子的包裝下形容其沒有不良反應(yīng)，容易戒斷，吸食成本低等特點(diǎn)。受到了很多青少年的追捧，其發(fā)展趨勢(shì)大有超過傳統(tǒng)毒品的趨勢(shì)。特別值得注意的是各類毒品的復(fù)吸率在八成以上，這也就意味著不僅要禁毒更要發(fā)現(xiàn)有效的干預(yù)措施。毒品對(duì)個(gè)體的影響有哪些，特別是對(duì)認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生什么樣的影響？前瞻記憶是個(gè)體認(rèn)知功能的重要組成部分，同時(shí)也是影響個(gè)體的日常生活，毒品會(huì)對(duì)其產(chǎn)生什么影響？重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在治療部分精神疾病中已經(jīng)得到了廣泛的運(yùn)用。在對(duì)吸毒者認(rèn)知功能和心理功能的矯治中起到什么樣的作用？本文將針對(duì)上述幾個(gè)問題進(jìn)行綜述。

1 毒品對(duì)個(gè)體生理和心理影響

毒品對(duì)個(gè)體的影響從外部方面來說可以導(dǎo)致個(gè)體花費(fèi)大量金錢購買毒品，從而容易導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)問題、治安問題甚至是刑事問題。但從毒品的作用機(jī)制上來說，更容易對(duì)個(gè)體的生理和心理產(chǎn)生不可逆的影響。首先，容易對(duì)個(gè)體大腦造成器質(zhì)性損傷。有研究者推測(cè)復(fù)吸的原因是毒品造成吸食者大腦皮層的特定區(qū)域留下持久的記憶痕跡。當(dāng)不再吸食時(shí)，與毒品相聯(lián)系的環(huán)境線索也有可能激發(fā)相同的或類似的大腦環(huán)路［1］。還有研究發(fā)現(xiàn)冰毒可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成額葉皮層、海馬以及紋狀體等腦區(qū)神經(jīng)元的損傷［2］。龍江等［3］發(fā)現(xiàn)新型毒品濫用者的PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像，Positron Emission Computed Tomography）顯像各腦區(qū)均出現(xiàn)了有臨床意義的改變。其次，毒品對(duì)個(gè)體認(rèn)知功能的影響。大腦皮層的器質(zhì)性病變?nèi)菀自斐蓚€(gè)體認(rèn)知功能的損傷，從而對(duì)正常生活產(chǎn)生影響。認(rèn)知功能主要涉及到個(gè)體的知情意行等幾個(gè)方面。王會(huì)等［4］發(fā)現(xiàn)冰毒所致精神障礙患者治療前MR（心理旋轉(zhuǎn)，Mental Rotation）成績(jī)差，說明其存在著空間認(rèn)知功能的損害，這與國外研究者M(jìn)ICHELLE 的研究結(jié)論一致。其中毒品對(duì)記憶的影響效果較為嚴(yán)重，海洛因的代謝物能影響海馬內(nèi)Ach（乙酰膽堿，Acetylcholine）的周轉(zhuǎn)而使腦內(nèi)Ach 和AchE（乙酰膽堿酯酶，Acetyl Cholinesterase）比率降低及膽堿能突觸效能下降而損傷記憶功能［5］。再次，個(gè)體的性別、年齡等個(gè)體特征會(huì)和毒品種類產(chǎn)生交互作用。不同類型的毒品作用機(jī)制不同，對(duì)個(gè)體的認(rèn)知損傷也不相同。海洛因?yàn)E用者與甲基苯丙胺濫用者在性格上有一定差異，有其特殊的人格特征［6］。男性和女性在長期吸食冰毒后，會(huì)對(duì)男性濫用者的空間認(rèn)知速度和空間認(rèn)知的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響；而對(duì)女性濫用者主要影響其空間認(rèn)知的準(zhǔn)確性［7］。最后，毒品和其他疾病會(huì)產(chǎn)生交互作用。眾所周知因?yàn)楣灿梦酒骶吆苋菀讓?dǎo)致艾滋病的發(fā)生。故很多癮君子同時(shí)也是艾滋病人，艾滋病和毒品會(huì)對(duì)個(gè)體的身心產(chǎn)生雙重影響。石川等證實(shí)靜脈吸毒者比普通人群有更多的抑郁和自殺問題，而艾滋病的感染更進(jìn)一步增加了抑郁和自殺的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

2 毒品對(duì)個(gè)體前瞻記憶能力的影響

記憶是個(gè)體重要的一種認(rèn)知能力，主要分為回溯記憶和前瞻記憶。這兩種記憶類型參與到了個(gè)體生活的方方面面?；厮萦洃浿饕槍?duì)以前發(fā)生事情的記憶，前瞻記憶是個(gè)體對(duì)未來事件的記憶。良好的前瞻記憶能力能提高個(gè)體的生活適應(yīng)力和工作能力。禁毒工作困難的一個(gè)重要原因就是復(fù)吸率居高不下，導(dǎo)致吸毒者復(fù)吸的一個(gè)原因就是毒品影響了其認(rèn)知能力，影響了他們的記憶能力、控制能力和情感表達(dá)能力等方面。很多戒毒者出了戒毒所之后無法適應(yīng)正常的生活，只能再次從毒品那里尋求慰藉。而個(gè)體的前瞻記憶能力則是一種對(duì)生活有著重要影響的認(rèn)知能力。

研究者對(duì)前瞻記憶的神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，海馬、丘腦、前額葉等多個(gè)腦區(qū)均參與前瞻記憶的認(rèn)知加工，尤其突出的是前額葉額極是前瞻記憶的關(guān)鍵腦區(qū)［9］。毒品與一些藥品也可以對(duì)前瞻記憶產(chǎn)生影響，影響效果可能類似。食用迷幻藥的個(gè)體與吸食大麻的個(gè)體和不吸毒的個(gè)體相比，在基于時(shí)間和基于事件的兩種前瞻記憶上都表現(xiàn)出了劣勢(shì)［10］。上述研究成果表明了毒品是造成吸毒者前瞻記憶能力低下的一個(gè)重要的原因。

3 消除毒品影響的常見干預(yù)手段

由于毒品能夠給個(gè)體帶來快感，且快樂程度遠(yuǎn)超于其他方式方法，另外還容易導(dǎo)致大腦皮層病變，其抑制能力、轉(zhuǎn)換能力和刷新能力等受到了損害［11］。故很多個(gè)體在戒毒所戒斷之后很容易走上復(fù)吸之路。甚至有研究者認(rèn)為吸毒者的復(fù)吸率大約在百分之八十以上。禁毒工作重點(diǎn)已經(jīng)從早期的抓毒販、掃毒窩轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾蜗酒穼?duì)個(gè)體的影響，降低復(fù)吸率從而從根源上消除毒品的隱患。

為消除毒品對(duì)個(gè)體影響，在國家層面采取了在各地建立強(qiáng)制戒毒所、社區(qū)戒毒服務(wù)站等形式。但這種方式多是從外部懲罰的方式來進(jìn)行戒毒。吸毒者可能由于懾于懲罰措施而暫時(shí)放棄吸毒，但其心癮依然沒有得到根除，一點(diǎn)點(diǎn)外部誘惑都有可能導(dǎo)致其復(fù)吸。郭英在其認(rèn)知偏向?qū)嶒?yàn)中就發(fā)現(xiàn)了海洛因成癮者對(duì)吸毒相關(guān)線索存在認(rèn)知偏向［12］。故有效的干預(yù)手段應(yīng)該是多種途徑相結(jié)合形成合力，而不能僅靠一種方式。

首先，由于毒品也是一種藥品，故早期干預(yù)手段中采用了替代療法。用一種毒性和成癮性較輕的藥品來替代毒品。國外的研究者較早發(fā)現(xiàn)了在治療毒品濫用時(shí)就可以采用其他藥品作為替代［13］。但是畢竟替代品也是一種藥品，其依然會(huì)對(duì)個(gè)體產(chǎn)生影響。其次，認(rèn)知訓(xùn)練的方式逐漸成為近年來毒品干預(yù)方式的主流。其強(qiáng)調(diào)發(fā)揮主體的作用。因?yàn)橛醒芯空甙l(fā)現(xiàn)在對(duì)抗由年齡導(dǎo)致的認(rèn)知功能特別是記憶功能衰退時(shí)，個(gè)體的執(zhí)行意向是一種有效的干預(yù)手段［14］。通過提高個(gè)體的執(zhí)行意向亦可以提高與心癮抗?fàn)幍哪芰?。再次，主客體相結(jié)合，行為訓(xùn)練和認(rèn)知控制相結(jié)合。個(gè)體之所以對(duì)毒品產(chǎn)生了依賴性，歸根到底是由于毒品對(duì)大腦產(chǎn)生了刺激導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生了大量的多巴胺。這些多巴胺一方面使得個(gè)體產(chǎn)生了欣快感，另一方面一旦停止吸食，缺乏多巴胺的感覺容易讓個(gè)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑郁情緒。周而復(fù)始使得個(gè)體很難擺脫毒品的控制。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)也可以使得個(gè)體產(chǎn)生多巴胺，同時(shí)也可以增強(qiáng)身體素質(zhì)更好地對(duì)抗由于戒斷導(dǎo)致的各種生理反應(yīng)。另外通過運(yùn)動(dòng)還可以改變個(gè)體的認(rèn)知技能，彌補(bǔ)由于吸毒造成的認(rèn)知損傷。故國外研究者發(fā)現(xiàn)將運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知控制相結(jié)合能夠減少毒品帶來的吸引力，降低相關(guān)腦區(qū)的活動(dòng)頻率，從而有助于戒毒［15］。最后，由于個(gè)體毒癮對(duì)個(gè)體有著影響，故相關(guān)的干預(yù)手段還需要借助于外力。CHAU-KIU CHENG 在香港地區(qū)開展的研究中就發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)的訓(xùn)練和治療很難增加不吸毒的時(shí)間，但是如果可以將社工志愿者引入到戒毒工作中，特別是提高相關(guān)的專業(yè)技能，就可以大大提高禁毒和戒毒的效果［16］。但這也對(duì)社工和志愿者的專業(yè)知識(shí)和技能有著較高的要求，推廣和應(yīng)用需要較長的時(shí)間。

4 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)消除毒品影響的啟發(fā)作用

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種基于電磁感應(yīng)原理，利用時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響大腦皮層神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢弧⒀髁?、新陳代謝的生物刺激技術(shù)。rTMS在治療精神疾病領(lǐng)域已有廣泛應(yīng)用。rTMS 作為一種無創(chuàng)、無痛、安全可靠的技術(shù)，在臨床上，如帕金森病、抑郁癥以及其他精神與神經(jīng)性疾病的治療中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，同時(shí)在神經(jīng)康復(fù)學(xué)和精神心理學(xué)等領(lǐng)域，也顯示出了很好的療效［17］。有研究者發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)顱磁刺激維持治療對(duì)復(fù)發(fā)性抑郁癥患者效果顯著，可明顯改善患者抑郁狀況［18］。同時(shí)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于調(diào)節(jié)刺激的部位、刺激的強(qiáng)度，從而可以為每一個(gè)患者提供個(gè)性化的治療方案。鄭麗娜等在其研究中就采用了這種技術(shù)并發(fā)現(xiàn)rTMS 對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能和精神癥狀的影響隨刺激參數(shù)的改變而不同，提示rTMS 為精神分裂癥患者的個(gè)體化治療提供了新途徑［19］。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種新興治療手段，現(xiàn)在在各個(gè)方面得到了廣泛的運(yùn)用。特別是對(duì)認(rèn)知功能損傷有著較好的治療效果，而且無不良反應(yīng)［20］。各種腦部疾病和毒品都會(huì)對(duì)個(gè)體的認(rèn)知功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。趙俊武在其研究中發(fā)現(xiàn)，rTMS可有效改善阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能及聽覺詞語記憶功能，尤其對(duì)于輕度阿爾茨海默病患者療效更為顯著［21］。與此同時(shí)這種干預(yù)手段不僅有治療功能還具有減少記憶衰退的功能。閆麗麗等發(fā)現(xiàn)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠改善輕度認(rèn)知功能障礙患者的記憶功能及腦電功率分布，且在一定程度上延緩腦波慢化和記憶減退［22］。個(gè)體前瞻記憶能力與前額葉皮層有著密切的聯(lián)系，通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激就可以有助于提高前瞻記憶能力，而且這個(gè)研究成果在最近幾年開始被逐漸推廣應(yīng)用。任艷萍在其研究中就運(yùn)用此類技術(shù)并發(fā)現(xiàn)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以改善精神分裂癥患者的工作記憶［23］。還有研究者在運(yùn)用這個(gè)技術(shù)于阿爾茨海默病患者時(shí)也發(fā)現(xiàn)了對(duì)患者的前瞻性記憶損傷具有一定的治療作用［24］。最重要的一點(diǎn)就是還可以將這種技術(shù)與其他技術(shù)相融合，發(fā)揮合力的作用。萬佳佳等在研究中就發(fā)現(xiàn)，通過rTMS、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，可一定程度上改善MCI（輕度認(rèn)知功能障礙）患者的認(rèn)知功能，且聯(lián)合治療更為有效［25］。

將經(jīng)顱磁技術(shù)運(yùn)用于成癮者的矯治是最近幾年才開始興起的研究領(lǐng)域。國內(nèi)的相關(guān)研究較少，成果也不豐富。常宇等發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1個(gè)療程經(jīng)顱磁刺激后，毒品依賴者的N270 振幅和潛伏期都更接近正常人，故經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)于海洛因依賴者有一定的療效［26］。不同的刺激區(qū)域和不同的刺激頻率也會(huì)對(duì)成癮者產(chǎn)生不同的影響和治療效果。梁瓊丹發(fā)現(xiàn)1 Hz 的rTMS 作用于左側(cè)背外側(cè)前額葉對(duì)冰毒成癮者的沖動(dòng)性抑制控制有積極的作用，對(duì)其降低渴求度的水平也有促進(jìn)作用［27］。劉曉麗卻發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激會(huì)對(duì)冰毒成癮者的渴求度產(chǎn)生影響，實(shí)驗(yàn)組成癮被試渴求度較對(duì)照組被試有顯著下降；其中10 Hz 組渴求度下降最大，治療效果顯著，應(yīng)用價(jià)值較大［28］。

5 小結(jié)和展望

毒品作為一種社會(huì)性問題，不僅僅是公安機(jī)關(guān)的一家之責(zé)，更需要各個(gè)部門形成合力。醫(yī)療衛(wèi)生部門首先要弄清楚毒品對(duì)個(gè)體的影響和成癮機(jī)制。特別是要了解清楚對(duì)個(gè)體的認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生什么影響。復(fù)吸率居高不下的一個(gè)重要原因就是認(rèn)知損傷，而現(xiàn)階段毒品對(duì)個(gè)體的認(rèn)知損傷研究開展的較少，成果也不豐富。單就一個(gè)記憶方面來看，不同的記憶類型，不同的毒品類型，不同毒品之間的交互作用，毒品和疾病之間的交互作用都會(huì)產(chǎn)生不同的記憶損傷。

對(duì)于毒品影響的干預(yù)研究，現(xiàn)階段已經(jīng)擺脫了將成癮者關(guān)進(jìn)戒毒所就萬事大吉的思想。越來越多的研究者從主觀和客觀，個(gè)人和社會(huì)多個(gè)層面開展了干預(yù)研究，以期發(fā)現(xiàn)更優(yōu)的干預(yù)手段，提高干預(yù)效果。但是不可忽視的是器質(zhì)性病變需要更多的重視。例如，很多研究者通過對(duì)老年癡呆、抑郁癥、精神分裂癥的研究中發(fā)現(xiàn)了認(rèn)知功能損害的共同病理和生理基礎(chǔ)，而這又對(duì)改善吸毒者的認(rèn)知功能有著重要的啟迪意義。重復(fù)經(jīng)顱磁治療最初運(yùn)用在精神疾病的治療中，而認(rèn)知功能損害的共同病理生理基礎(chǔ)可能成為其改善認(rèn)知功能的關(guān)鍵基礎(chǔ)［29］。

以往對(duì)于吸毒者的認(rèn)知功能研究開展較少，多是因?yàn)楸辉嚥槐惬@取、被試文化程度較低、被試配合度較低等原因。但隨著心理學(xué)的發(fā)展特別是腦科學(xué)和人工智能逐漸成為科研的主流方向，完全有必要針對(duì)這類群體開展相關(guān)基礎(chǔ)性和矯正性研究。根據(jù)已有的研究成果，我們認(rèn)識(shí)到毒品會(huì)對(duì)個(gè)體的大腦皮層產(chǎn)生影響進(jìn)而影響個(gè)體的認(rèn)知功能。但是由于吸毒者多是在戒毒所或監(jiān)獄，這些地方缺乏相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備。國內(nèi)鮮有研究者采用rTMS 技術(shù)進(jìn)行對(duì)吸毒者的治療研究。同時(shí)針對(duì)其他精神疾病的良好治療效果啟發(fā)廣大研究者完全可以這個(gè)技術(shù)引入吸毒成癮治療。一方面可以提高干預(yù)效果，有效地降低復(fù)吸率；另一方面也可以為相關(guān)腦科學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)研究開辟新領(lǐng)域。