嵇 輝，楊增敏，芮敏劼，陳其義

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosis of bone and joint）簡稱骨結(jié)核，是指結(jié)核分枝桿菌感染骨、關(guān)節(jié)、滑膜和脊柱所引起的疾患，本病發(fā)病隱匿、進(jìn)程緩慢、病程較長、合并癥較多，嚴(yán)重影響患者的骨骼發(fā)育，甚至導(dǎo)致殘疾［1-2］。骨結(jié)核占肺外結(jié)核的35%～50%，占結(jié)核總發(fā)病率的2%～5%，是最常見的肺外結(jié)核［3］。中醫(yī)藥治療骨結(jié)核有其獨(dú)特優(yōu)勢，但目前的研究尚局限在臨床報道，缺乏中醫(yī)理論的深入思考［4-6］。本文基于張仲景《金匱要略》虛勞理論，對骨結(jié)核的中醫(yī)藥治療思路進(jìn)行辨治探析。

1 從病名角度分析

虛勞病是機(jī)體氣血、陰陽嚴(yán)重衰退，精血極度損耗，五臟功能嚴(yán)重失調(diào)的慢性消耗性疾病的總稱［7］。張仲景在《金匱·血痹虛勞病脈證并治》中詳細(xì)論述了虛勞的主要表現(xiàn)，“短氣里急，小便不利，面色白”“渴及亡血，卒喘悸”“陰寒精自出，酸削不能行”“少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落”“四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……肌膚甲錯，兩目黯黑”等［8］。

骨結(jié)核屬于中醫(yī)學(xué)“骨癆”的范疇，最早的描述出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》述“大骨枯槁，大肉陷下……肩髓內(nèi)消，動作益衰”［9］，《靈樞·玉版篇》述“脫形，身熱，脈小以疾”［10］，《醫(yī)門補(bǔ)要》述“腰胯隱痛，惡寒發(fā)熱，食少形瘦……腎衰則骨痿，脾損則肉削”［11］。不難發(fā)現(xiàn)，骨結(jié)核與虛勞病具有虛弱、勞羸的共性，二者關(guān)系密切，不可分割。因此，筆者嘗試從《金匱要略》虛勞病窺探骨結(jié)核的辨治思路。

2 從病因病機(jī)看二者的聯(lián)系

《內(nèi)經(jīng)》中就有“久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋，是謂五勞所傷”的論述，張仲景在《金匱要略》提出“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”的五勞七傷論。后世醫(yī)家觀點(diǎn)不一，李東垣認(rèn)為是脾胃氣虛所致［12］，朱丹溪認(rèn)為主要是肺、肝、腎陰虛［13］；張景岳認(rèn)為是腎陽虧損，命門火衰所致［14］。綜合前人觀點(diǎn)，虛勞的病因病機(jī)不外乎陰陽虛損之變，肺脾腎三臟之虧。

從虛勞的角度看骨結(jié)核，本病的內(nèi)因是正氣虛弱，或因先天稟賦不足，或因后天脾失健運(yùn)，或因大病久病后耗傷氣血津液，外因是癆蟲侵襲，循經(jīng)入髓。此二者交互作用，致機(jī)體瘀血痰阻，臟腑虧損，虛勞益甚，遷延不愈［15］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。病機(jī)的關(guān)鍵是脾腎二臟虛衰，以臟腑虧損為本，血瘀痰凝為標(biāo)，虛實夾雜，交互作用，互為因果。

3 立于經(jīng)典，辨證施治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出虛勞的治療為“損者益之，勞者溫之，形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”?！夺t(yī)學(xué)正傳》提出骨結(jié)核的治則為“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)虛，以復(fù)其真元”［16］。基于《金匱要略》治療虛勞病的特點(diǎn)，結(jié)合骨結(jié)核的病因病機(jī)，筆者認(rèn)為，本病的治療當(dāng)標(biāo)本同治，補(bǔ)虛首重脾腎二臟；還要攻補(bǔ)兼施，活血化瘀之法貫徹始終。

3.1 標(biāo)本同治，補(bǔ)虛首重脾腎二臟 《金匱要略》虛勞病原文有16條，其中涉及脾腎虛損的占10條。小建中湯、黃芪建中湯證、薯蕷丸證和桂枝加龍骨牡蠣湯證均以補(bǔ)益脾腎為主，腎氣丸以補(bǔ)腎氣為主，可見補(bǔ)益脾腎是治療虛勞病的治本之法。腎為“先天之本”，一身陰陽之根，五臟之病，窮必及腎。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！把搭^在乎腎，蓋水為天一之源，而人資之以為始者也”［17］。補(bǔ)腎在治療虛勞病中有著至關(guān)重要的地位。脾胃為“后天之本”“倉稟之官”，脾胃通過受納、運(yùn)化、升降化生水谷精微而奉養(yǎng)周身，人體的生、長、病、愈與脾胃的功能有十分密切的聯(lián)系，脾失健運(yùn)，則化生無權(quán)，虛不受補(bǔ)?！捌⑽敢粋?，則五臟皆無生氣”［18］，“百病皆由脾胃衰而生”［19］。虛勞病脾胃虛弱不能生化氣血濡養(yǎng)臟腑，這是疾病加重的病機(jī)所在。

基于虛勞久病脾腎虛弱，陰陽兩虛，虛實錯雜，骨結(jié)核的治療應(yīng)重視脾腎兩臟，補(bǔ)腎以固其本源，健脾以助其化源。可采用甘溫扶陽、培土生金之法。甘溫扶陽即用甘溫潤養(yǎng)、溫和又不膩滯之品使得陽氣振奮，陽生則陰長，陰陽趨于平衡協(xié)調(diào)，病方獲愈。倘若被陰虛的假象迷惑，以滋陰降火之法，無辜地傷敗中焦虛弱的陽氣，斷絕中焦化源。培土生金是指通過調(diào)理脾胃的功能，使氣血生化有源，臟腑機(jī)能得以恢復(fù)正常。南京市名中醫(yī)陳其義等運(yùn)用骨癆湯治療骨結(jié)核多年，方中重用黃芪、當(dāng)歸、牛膝等補(bǔ)益肝腎類藥物。當(dāng)歸是血中之氣藥，所謂補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，黃芪為甘溫之品，長于補(bǔ)氣，氣旺以生血。當(dāng)歸與黃芪二藥合用，血旺能載氣，氣足能生血。牛膝長于補(bǔ)肝腎，益精血，強(qiáng)健筋骨，引火下行。

3.2 攻補(bǔ)兼施，活血化瘀貫徹始終 《金匱要略》將“虛勞不足”與“風(fēng)氣百疾”聯(lián)系在一起，將“五勞七傷”與“內(nèi)有干血”聯(lián)系在一起，創(chuàng)立大黃蟲丸。方中蟲、虻蟲、水蛭、牛膝、桃仁等行血之品，能破血消癥，逐瘀通絡(luò)，佐以生地黃、芍藥、甘草等緩中補(bǔ)虛?？梢姀堉倬爸委熖搫诓∈窃谘a(bǔ)益脾腎、固本培元的基礎(chǔ)上配以活血化瘀、祛除外邪等法。

骨結(jié)核病程遷延而致氣血凝滯、毒邪深伏，其治以扶正祛邪、活血解毒為主，辨證施治貫穿整個療程［20］。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中有“男子癆病”一節(jié)，指出“所見之癥，皆是血瘀之癥”，血府逐瘀湯所治之癥中有“夜不安”“晚發(fā)一陣熱”等癥狀，所謂“血化下行不作癆”。清唐容川所著《血證論》述“人身亦必先有瘀血，瘀熱郁蒸，乃生癆蟲，由瘀血所化”，明確了二者的關(guān)系。

陳其義提出骨結(jié)核“久病從瘀治”，擅用蟲類藥，在骨癆湯的基礎(chǔ)上加用蜈蚣、壁虎蟲等峻猛之藥，共奏活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、搜風(fēng)剔痰之效。

綜上，基于《金匱要略》虛勞病理論，筆者認(rèn)為骨結(jié)核是先天稟賦不足，后天脾胃失調(diào)，癆蟲乘虛侵襲人體，導(dǎo)致機(jī)體臟腑陰陽失衡，同時夾有氣滯、瘀血、痰凝等，虛實夾雜，治當(dāng)在扶正祛邪、補(bǔ)益肝腎的同時活血化瘀，辨證論治。