于瀚　周青

【摘 要】 目的：將《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家論治痹病的啟示進(jìn)行闡發(fā)。方法：基于文獻(xiàn)學(xué)研究方法，對(duì)《金匱要略》有關(guān)痹病之論述、后世醫(yī)家在痹病治療中對(duì)《金匱要略》之發(fā)展進(jìn)行分析研究。結(jié)果：后世醫(yī)家治療痹病，一方面對(duì)《金匱要略》論治痹病的理法予以繼承，一方面對(duì)《金匱要略》論治痹病的理法予以發(fā)展，且在痹病病因病機(jī)、治則治法、治痹方藥等方面的發(fā)展多與《金匱要略》相關(guān)。結(jié)論：《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家論治痹病具有重要的啟示作用。

【關(guān)鍵詞】 金匱要略；痹??；文獻(xiàn)研究

【中圖分類號(hào)】R2223 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）23-0007-02

痹病之論，起源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》論痹，偏重于從外感風(fēng)寒濕邪而論?！督饏T要略》在繼承《內(nèi)經(jīng)》論痹的基礎(chǔ)上，更加重視從內(nèi)外合邪論痹，為后世醫(yī)家研究痹病證治規(guī)律奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。后世醫(yī)家在論治痹病的過程中一方面繼承《金匱要略》論治痹病的理法，另一方面將《金匱要略》中并未明確與痹病相關(guān)的論述，在痹病的治療中予以體現(xiàn)，故《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家論治痹病具有重要的啟示作用。

1 《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家理解痹病病因病機(jī)的啟示

《金匱要略》對(duì)痹病病因病機(jī)有著較為明確的闡述，大體包含外感風(fēng)寒濕邪致痹、臟腑虛損致痹、以及營(yíng)衛(wèi)不和致痹三個(gè)方面。后世醫(yī)家論痹病病因病機(jī)多遵《金匱要略》，從以上三方面對(duì)痹病病因病機(jī)進(jìn)行討論。然而《金匱要略》所明確論及的臟腑虛損致痹更多是從肝腎而論、從陰血不足而論，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又多有發(fā)揮，那么《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家理解痹病病因病機(jī)是否具有啟示作用？筆者將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論證。

11 脾病生內(nèi)濕，內(nèi)外濕相合可致痹 《金匱要略》雖未明確提出脾病致痹的觀點(diǎn)，然而從原文來看，亦可見《金匱要略》有關(guān)脾病致痹的論述。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》篇濕痹原文[1]：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”。清代醫(yī)家尤在涇在《金匱要略心典》[2]一書中認(rèn)為：“中濕者，必先有內(nèi)濕而后感外濕”，“其人平日土德不及，濕動(dòng)于中”。通過尤氏所論，可見脾病可生內(nèi)濕，內(nèi)外濕相合是導(dǎo)致濕痹發(fā)生的重要因素。因此，《金匱要略》對(duì)尤在涇等后世醫(yī)家從脾虛、脾熱論治痹病具有啟示作用。

12 久痹生瘀血，氣血運(yùn)行不暢可致痹 《金匱要略》雖無有關(guān)痹病日久導(dǎo)致瘀血內(nèi)生的論述，卻提及虛勞日久不愈，正氣不能推動(dòng)血脈正常運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)氣血受阻，進(jìn)而產(chǎn)生瘀血的病機(jī)。引申到痹病發(fā)病中，痹病日久不愈，可因?qū)嵵绿?，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑虛損證候的發(fā)生；臟腑虛損日久，正氣無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，因虛致實(shí)，最終則可發(fā)為瘀血。后世醫(yī)家對(duì)于痹病日久者，常以瘀血論之。如清代醫(yī)家王清任于《醫(yī)林改錯(cuò)》[3]中有載：“入于氣管，痛必流走；入于血管，痛不移處。如論虛弱，是因病而致虛，非因虛而致病?？傋剃?，外受之邪，歸于何處？總逐風(fēng)寒，去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成風(fēng)寒已散”。由此可見，王清任將已凝之血，留而不去，因?qū)嵵绿摿袨楸圆〔C(jī)之一。對(duì)比王氏觀點(diǎn)與《金匱要略》中有關(guān)瘀血的論述可發(fā)現(xiàn)，《金匱要略》所載瘀血病機(jī)為虛勞日久不愈，正氣不能推動(dòng)血脈正常運(yùn)行，氣血運(yùn)行受阻，最終發(fā)為瘀血，病機(jī)為因虛致瘀；王氏所論瘀血病機(jī)為風(fēng)寒濕熱入于血管，阻滯氣血運(yùn)行，經(jīng)脈血絡(luò)不暢，久久發(fā)為瘀血，病機(jī)為因?qū)嵵吗?。二者雖在病因病機(jī)方面有因虛因?qū)嵵畡e，然二者氣血運(yùn)行不暢的病機(jī)是一致的。再如清代醫(yī)家葉天士于《臨證指南醫(yī)案》[4]中所論：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”；“久痛必入絡(luò)，氣血不行，發(fā)黃，非疸也”。可見痹病日久會(huì)“瘀熱入絡(luò)”、“氣血不行”。故《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家從瘀血論治痹病具有啟示作用。

2 《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家確定痹病治則治法的啟示

《金匱要略》從多方面對(duì)痹病的治則治法進(jìn)行了明確的闡發(fā)，如微汗法、利小便法、溫中行氣法、外治法等，而以上治法多被后世醫(yī)家所繼承，那么《金匱要略》與后世醫(yī)家以其它方法治療痹病的關(guān)系如何？這也是一個(gè)值得深入研究和闡述的問題。

21 攻逐邪氣法 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》[1]篇有云：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”。本條說明治療雜病須隨其所得而治之，同樣適用于痹病的治療。“諸病在臟”，泛指病邪在里纏綿不愈者。“隨其所得而攻之”，句中“所得”是指與病邪相結(jié)合的意思，即疾病的癥結(jié)所在。病邪入里，常常與體內(nèi)痰、水、瘀血、宿食等邪相結(jié)合，因此在治療時(shí)，應(yīng)審癥求因，以攻逐邪氣法治之。

張子和等后世醫(yī)家多以吐、下二法治療內(nèi)有伏邪，復(fù)感風(fēng)寒濕邪的痹病。關(guān)于吐法的應(yīng)用，如張子和在《儒門事親》[5]中記載的治療陳下酒監(jiān)魏德新的醫(yī)案：“陳下酒監(jiān)魏德新，因冬赴選，犯寒而行。真氣元衰，加之坐臥冷濕，食飲失節(jié)，以冬遇此，逐作骨痹。骨屬腎也。腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜臥。遍問諸醫(yī)，皆作腎虛治之。余先以玲瓏灶熨蒸數(shù)日，次以若劑，上涌訖，寒痰三二升。下虛上實(shí)，明可見矣。次以淡劑……仆嘗用治傷寒汗下吐三法，移為治風(fēng)痹痿厥之法，愈者多矣?！北踞t(yī)案中由于下虛上實(shí)的基本病機(jī)，故僅以腎虛治之，難以獲得理想的療效。由于寒痰的存在，張子和先以吐法祛其寒痰，失去了病理產(chǎn)物，邪無所依，疾病自然得以痊愈。

關(guān)于下法的應(yīng)用，如[5]：“嘗治一稅官，病風(fēng)寒濕痹，腰腳沉重，浮腫，夜則痛甚……所服者，烏、附、姜、桂、種種燥熱；燔針著灸，莫知其數(shù)，前后三年，不獲一愈。一日，命予診之，其兩手皆沉滑有力。先以導(dǎo)水丸、通經(jīng)散各一服，是夜瀉三十余行，痛減半?！北踞t(yī)案中，兩手沉滑有力，主里實(shí)之證。對(duì)里實(shí)之證，張子和以通為法，以導(dǎo)水丸、通經(jīng)散治之。張子和在本醫(yī)案中體現(xiàn)了仲景“隨其所得而攻之”的治療原則，里有實(shí)邪，里實(shí)不去，表邪亦不得盡去，故先以下法去其里實(shí)，而后再用疏風(fēng)、祛寒、滲濕之品治療風(fēng)寒濕邪。

簡(jiǎn)言之，風(fēng)寒濕邪侵襲入里，每與體內(nèi)寒痰、宿食相互搏結(jié)，此時(shí)即應(yīng)參照《金匱要略》“隨其所得而攻之”的原則來治療，先祛寒痰、宿食，體內(nèi)病理產(chǎn)物去，風(fēng)寒濕邪無所依附，邪去正安，痹病得愈。因此，《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家以攻逐邪氣法治療痹病具有一定的啟示作用。

22 蟲藥搜剔法 對(duì)于瘀血日久者，《金匱要略》以大黃蟲丸治之。大黃蟲丸以緩中補(bǔ)虛為特點(diǎn)，方中既有大黃、桃仁等植物藥通濁行瘀，又集多種蟲類藥于一方，且以丸藥內(nèi)服，取其峻藥緩用之意。緩中補(bǔ)虛法對(duì)后世醫(yī)家以蟲類藥物治療久痹頑痹具有一定的指導(dǎo)意義。

如《臨證指南醫(yī)案》[4]中有云：“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也。久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p”?！帮L(fēng)濕客邪，留于經(jīng)絡(luò)，上下四肢流走而痛。邪行觸犯，不拘一處，古稱周痹。且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻?！比~天士于《臨證指南醫(yī)案》中提出了“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”的痹病治療原則。通過觀其醫(yī)案可見，葉天士治久痹頑痹留滯于筋骨者，多采用以蟲類藥搜剔緩攻的治療方法。葉天士常用蟲類藥，如蜣螂蟲、全蝎、地龍、水蛭、蟲、蠶沙等。蟲類藥擅長(zhǎng)祛風(fēng)除濕，搜剔經(jīng)絡(luò)，故葉天士將之用于久痹頑痹的治療。葉天士以蟲類藥治療久痹頑痹，亦多以丸劑治之。如“以無灰酒煮黑大豆汁泛丸”，意在取其緩攻，使緩消瘀血不傷正，與《金匱要略》大黃蟲丸之“緩中補(bǔ)虛”有異曲同工之妙。因此，《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家以蟲類藥物治療久痹頑痹具有一定的啟示作用。

3 《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方治療痹病的啟示

《金匱要略》中有關(guān)痹病的論述涵蓋了痹病證治規(guī)律的多個(gè)方面，后世醫(yī)家在運(yùn)用《金匱要略》經(jīng)方治療痹病的基礎(chǔ)上，還對(duì)《金匱要略》治療其它疾病的理法進(jìn)行深度挖掘，將《金匱要略》治療其它疾病的方劑應(yīng)用于痹病的治療。如以甘草干姜湯[6]治療痹病寒涼傷絡(luò)者，以木防己湯[7]治療痹病里有濕熱者，以礬石湯配合烏頭湯[8]治療痹病寒濕較盛者，以小青龍湯[6]治療痹在表者等，皆為后世醫(yī)家對(duì)《金匱要略》經(jīng)方運(yùn)用范圍的補(bǔ)充。因此，《金匱要略》對(duì)后世醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方治療痹病具有重要的啟示作用。

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（編輯：程鵬飛）