腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損

楊文彬,賈擁政,楊潤澤,李 偉

高能量暴力損傷引起的足踝部大面積皮膚軟組織缺損、壞死屢見發(fā)生，且皮膚缺損常合并肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼外露，其修復(fù)一直是臨床棘手的問題。目前可用修復(fù)方法有游離皮瓣、交腿皮瓣、帶蒂皮瓣等。這些修復(fù)方法或因手術(shù)風(fēng)險大，需有嫻熟的顯微外科技術(shù)，難以在基層醫(yī)院開展；或需犧牲主干血管，對供區(qū)創(chuàng)傷大，臨床上難以廣泛開展。1992年Masquelet et al發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)及營養(yǎng)血管與皮膚血供的關(guān)系，提出“神經(jīng)皮瓣”概念，并應(yīng)用于臨床獲得成功。國內(nèi)學(xué)者田林 等于1982年提出肌間隔血管皮瓣的概念，以小腿肌間隔穿支血管為蒂切取遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)小腿下段、足踝部創(chuàng)面，此后該方法逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用并取得良好的效果[1-3]。2001年1月～2013年4月，我們應(yīng)用腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)16例足踝部大面積軟組織缺損患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男10例，女 6例，年齡12～75歲。致傷原因：重物砸傷5例，車禍傷8例，機器絞傷3例。皮膚軟組織缺損范圍17 cm×7 cm～20 cm×13 cm。

1.2 治療方法腰麻或全身麻醉下徹底清創(chuàng)，清除污染、碾挫、失活等組織。對合并骨折的患者，給予復(fù)位固定。創(chuàng)面采用負(fù)壓引流治療，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后二期再在腰麻或全身麻醉下行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計：以腘窩中點至跟腱和外踝連線中點的連線為皮瓣的軸心線，根據(jù)受區(qū)缺損的形狀，在此軸線上設(shè)計出皮瓣大小。應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀確定遠(yuǎn)端腓動脈穿支淺出點及遠(yuǎn)端蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。一般最遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)點在外踝尖上2～3 cm。皮瓣切取范圍：上界可達(dá)腘橫紋，下至小腿中、下段，兩側(cè)可至小腿內(nèi)、外側(cè)中線。切取皮瓣時，在皮瓣側(cè)緣或近端切開皮膚、皮下組織，達(dá)深筋膜層。切開深筋膜，將其與皮下組織縫合，防止兩者分離而損傷筋膜層血管。切開皮瓣蒂部皮膚緊貼真皮下游離，確保腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及腓動脈穿支包含在筋膜蒂內(nèi)，在真皮下將皮瓣蒂部皮膚向兩側(cè)各游離1.5～2 cm，保留3～4 cm筋膜蒂。在皮瓣近端把腓腸神經(jīng)、小隱靜脈游離超出皮瓣邊緣1～2 cm，并切斷和結(jié)扎小隱靜脈。對受區(qū)有條件者，將皮瓣內(nèi)的小隱靜脈、腓腸神經(jīng)和受區(qū)靜脈、皮神經(jīng)斷端吻合，以重建感覺功能，同時可以減少術(shù)后皮瓣靜脈瘀血。將皮瓣經(jīng)明道旋轉(zhuǎn)覆蓋足踝部軟組織缺損創(chuàng)面，應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)后保持蒂部松弛，供區(qū)一期中厚皮片移植閉合創(chuàng)面。切取皮瓣面積為18 cm×8 cm～21 cm×14 cm。

2 結(jié)果

14例皮瓣完全成活；2例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。16例術(shù)后均有不同程度的皮瓣腫脹，但2例將小隱靜脈和受區(qū)淺靜脈吻合者，其皮瓣腫脹程度明顯輕于未吻合淺靜脈的患者。患者均獲得隨訪，時間3～12個月。皮瓣色澤、質(zhì)地、血運良好，無破潰。創(chuàng)面修復(fù)、外形滿意，術(shù)后1～3個月恢復(fù)負(fù)重行走功能。本組3例將腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合的患者，患處觸痛覺在術(shù)后10個月不同程度地恢復(fù)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣的血供特點Masquelet et al于1992年研究了神經(jīng)的營養(yǎng)血管系統(tǒng)，其對皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用解剖研究表明，小腿表淺感覺神經(jīng)如腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和隱神經(jīng)的神經(jīng)旁血管與縱向的神經(jīng)內(nèi)血管廣泛吻合，形成互相溝通的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢，供養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域的皮膚。鐘軍華 等[4]研究認(rèn)為，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管來源于腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)的營養(yǎng)動脈和腘內(nèi)、外側(cè)皮動脈及腘窩中間皮動脈。另有研究者[5]認(rèn)為，腓動脈穿支在腓骨全長均有血管支穿出，但數(shù)量不確定。有學(xué)者[6]報道腓動脈穿支在外踝附近有2支：外踝后動脈穿支和跟外側(cè)動脈穿支(其起點在外踝尖上1～3 cm)。將穿支皮瓣的軸心血管蒂與皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的鏈?zhǔn)窖軈蚕嗷ト诤?，臨床成功切取了范圍更大的穿支血管蒂神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[7]。腓動脈穿支血管與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管在小腿中、下段深筋膜吻合成血管網(wǎng)，該血管網(wǎng)沿途不斷發(fā)出皮支供養(yǎng)小腿后外側(cè)皮膚，構(gòu)成腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)，使皮瓣的血供更加豐富，切取皮瓣的面積更大，本組切取皮瓣的最大面積為21 cm×14 cm。我們體會：這類皮瓣逆向旋轉(zhuǎn)180°移至受區(qū)后，動脈供血無問題，靜脈回流多不順暢，術(shù)后2～3 d皮瓣腫脹明顯，血流緩慢，靜脈瘀滯，乃至最后發(fā)生皮瓣壞死。究其原因，主要由于逆瓣膜方向回流，靜脈管壁薄、受到扭曲、牽引等。我們在切取處理皮瓣蒂部時，盡可能保留寬3～4 cm的筋膜蒂，即保留了更多的靜脈回流通道，筋膜蒂中無瓣膜的靜脈血管網(wǎng)在壓力的作用下能有助皮瓣的靜脈回流，增加成活的可靠性。本組有2例患者將皮瓣內(nèi)的小隱靜脈與受區(qū)淺靜脈吻合，術(shù)后皮瓣腫脹程度明顯輕于未吻合靜脈的患者。

圖1 患者，女，34歲，因車禍致足踝部軟組織缺損骨外露A.術(shù)前軟組織缺損約17 cm×9 cm；B.皮瓣設(shè)計；C.切取約18 cm×10 cm的皮瓣；D.術(shù)后2周皮瓣成活良好；E.術(shù)后4周皮瓣色澤、質(zhì)地、血運良好

圖2 患者，男，56歲，左足踝部車禍傷8 hA.術(shù)前軟組織缺損約20 cm×11 cm； B.皮瓣設(shè)計并切取約21 cm×12 cm的皮瓣; C.術(shù)后2周皮瓣完全成活；D.術(shù)后1年皮瓣色澤、質(zhì)地、血運良好

3.2 腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損的特點足踝部受到損傷后，組織挫傷廣泛，局部組織血運差，組織壞死、傷口感染機會較多。治療足踝部皮膚軟組織缺損，需要一個良好血運的皮瓣覆蓋，不僅可以改善局部血運、提高組織抗感染能力，而且能夠促進(jìn)組織修復(fù)，大大加速肢體的康復(fù)。本組應(yīng)用腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損，不僅改善了局部組織血運，而且皮瓣上的深筋膜組織能夠減少瘢痕粘連，有助于踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。

圖3 患者，男，42歲，因車禍致足背軟組織缺損骨外露A.術(shù)前軟組織缺損約17 cm×7 cm；B.皮瓣設(shè)計并切取約18 cm×8 cm的皮瓣; C.術(shù)后2周皮瓣完全成活; D.術(shù)后3周供區(qū)創(chuàng)面愈合良好

3.3 注意事項為了確保腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損手術(shù)成功，獲得預(yù)期的臨床療效，必須注意以下幾點：① 施行皮瓣修復(fù)前，需對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除所有污染、失活壞死的組織，徹底止血，進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗以指導(dǎo)術(shù)后的抗感染治療。② 術(shù)前常規(guī)使用超聲多普勒血流探測儀檢查穿支血管情況，避免因穿支血管受損導(dǎo)致皮瓣轉(zhuǎn)移失敗。③ 術(shù)中注意保護(hù)穿支血管，不需刻意尋找皮瓣的穿支血管，以免造成損傷。④ 游離皮瓣蒂部時，切開皮膚在真皮下向兩側(cè)游離，保留寬3～4 cm筋膜蒂，確保腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及腓動脈穿支包含在筋膜蒂內(nèi)。⑤ 因足踝部皮膚彈性差，皮瓣轉(zhuǎn)移時應(yīng)經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，一定使轉(zhuǎn)移后的皮瓣處于無張力狀態(tài)，防止周圍皮膚張力對皮瓣筋膜蒂的擠壓，造成皮瓣供血和靜脈回流障礙。