定制型節(jié)段假體重建長骨骨干轉(zhuǎn)移瘤骨缺損

黃 海,王 亮,李福生,杜振廣,李光帥,徐紹年

四肢長骨是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位之一，對于累及長骨骨干的轉(zhuǎn)移瘤切除后重建方式多種多樣，最佳重建方式仍不明確。2015年1月～2017年9月,我科應(yīng)用定制型節(jié)段假體重建治療15例長骨骨干轉(zhuǎn)移瘤骨缺損患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)生病理性骨折或病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，Mirels評分>9分；② X線片顯示50%以上的骨皮質(zhì)被破壞，病變直徑>2.5 cm；③ 骨干轉(zhuǎn)移癌瘤段廣泛切除后兩端剩余骨質(zhì)長度>4 cm[1]，能保留上、下關(guān)節(jié)功能；④ 持續(xù)性疼痛無法緩解；⑤ 預(yù)期生存期>3個(gè)月[2]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 身體狀態(tài)不能耐受手術(shù)；② 急性感染；③ 腫瘤累及干骺端、關(guān)節(jié)或重要血管神經(jīng)束。本組15例，男7例，女8例，年齡51～91(65.13±11.40)歲。肱骨骨干轉(zhuǎn)移瘤2例，股骨骨干轉(zhuǎn)移瘤12例，脛骨骨干轉(zhuǎn)移瘤1例。原發(fā)腫瘤類型：乳腺癌5例，腎癌5例,多發(fā)性骨髓瘤3例，非小細(xì)胞肺癌2例；其中1例腎癌肱骨轉(zhuǎn)移瘤、3例骨髓瘤股骨轉(zhuǎn)移瘤、3例乳腺癌股骨轉(zhuǎn)移瘤合并病理性骨折。

1.2 定制型節(jié)段假體北京春麗正達(dá)公司生產(chǎn)。兩部分組成的鈦合金假體，術(shù)中交扣式連接，用2枚螺釘固定，近、遠(yuǎn)端假體的髓腔柄采用骨水泥固定，髓腔柄有縱向溝槽，增強(qiáng)假體抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。術(shù)前通過MRI檢查確定腫瘤累及范圍，擬在髓腔腫瘤累及范圍以遠(yuǎn)2 cm進(jìn)行截骨，確定假體長度、髓腔柄根部直徑及髓腔柄長度，根據(jù)以上測量結(jié)果設(shè)計(jì)定制假體。

1.3 手術(shù)方法在整塊切除腫瘤前應(yīng)對骨干的正常力線做好標(biāo)記或以骨骼的原有解剖標(biāo)志作為復(fù)位時(shí)的標(biāo)志，以保證術(shù)后肢體恢復(fù)正常解剖力線。按術(shù)前計(jì)劃長度截骨后，取斷端髓腔組織送病理明確是否有殘余的腫瘤組織。對近端及遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)髓，擴(kuò)髓的直徑應(yīng)大于髓腔柄直徑2 mm，填充骨水泥起到保護(hù)和固定髓腔柄作用。兩端髓腔柄插入髓腔時(shí)，保持肢體位置使兩端的髓腔柄位于上下髓腔中央，避免偏向一側(cè)。當(dāng)假體髓針較短時(shí)，則采用鎖定鋼板復(fù)合固定，以降低假體無菌性松動(dòng)發(fā)生率。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用MSTS 93評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后肢體功能；采用NRS評分評估術(shù)前與術(shù)后疼痛情況。

1.5 隨訪術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，第3年每4個(gè)月復(fù)查1次，4年以后每6個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查、影像學(xué)檢查以評估肢體功能，明確腫瘤是否復(fù)發(fā)及進(jìn)展，記錄假體植入是否失敗。

2 結(jié)果

本組8例存活，隨訪時(shí)間16～56(29.75±13.20)個(gè)月；7例死亡，隨訪時(shí)間12～44(23.86±12.24)個(gè)月。術(shù)后1年患者總生存率為14/15(93.3%)，術(shù)后2年患者總生存率為11/15(73.3%)。假體在體時(shí)間為12～56 (27.00±13.10)個(gè)月，假體長度為6～13(9.73±2.15)cm。術(shù)后3個(gè)月MSTS評分24～29(26.87±1.55)分。NRS評分術(shù)前為4～8(6.20±1.15)分，術(shù)后1個(gè)月為0～1(0.20±0.40)分，術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1例肱骨骨干轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)影像學(xué)無菌性松動(dòng)，輕微疼痛，未明顯影響上肢功能，未翻修，定期給予雙磷酸鹽對癥治療；其余患者復(fù)查未出現(xiàn)假體松動(dòng)、假體折斷、假體周圍感染等相關(guān)并發(fā)癥。

典型病例見圖1～3。

3 討論

骨干轉(zhuǎn)移瘤瘤段切除后，骨干節(jié)段性骨缺損，重建方式多種多樣，理想重建應(yīng)具有穩(wěn)定性、有效緩解疼痛、允許早期負(fù)重及功能鍛煉、早期并發(fā)癥少等特點(diǎn)[3]。重建方式主要包括生物學(xué)重建及非生物學(xué)重建：自體骨移植、大段異體骨移植、體外滅活自體骨再植、牽張成骨技術(shù)和骨搬運(yùn)技術(shù)及節(jié)段假體重建等，目前最佳重建方式尚無統(tǒng)一定論。

3.1 自體骨移植1977年由Weiland首先報(bào)道應(yīng)用游離自體腓骨重建腫瘤切除后骨缺損，雖然自體骨不存在排異反應(yīng)，生物融合后能永久使用，但存在以下缺點(diǎn)[4-6]：① 術(shù)后骨強(qiáng)度不夠，不能完全負(fù)重，移植骨完全愈合需要6～9個(gè)月，對于生存期有限的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，他們希望盡快肢體負(fù)重及恢復(fù)功能。② 不適合長節(jié)段骨缺損重建，更適合短節(jié)段重建。③ 存在移植骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。④ 資源有限，無法精準(zhǔn)地與截除瘤段后剩余骨質(zhì)匹配，且取骨部位存在一定并發(fā)癥，如外踝畸形、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腓總神經(jīng)損傷表現(xiàn)等。

3.2 異體骨移植1973年由Parrish最初報(bào)道應(yīng)用同種異體骨移植進(jìn)行腫瘤切除后重建，由于植入大段同種異體骨常合并髓內(nèi)釘、鋼板或螺釘?shù)葍?nèi)固定，可以提供最初的結(jié)構(gòu)性支撐，允許嘗試早期肢體部分負(fù)重和術(shù)后韌帶等周圍軟組織與異體骨粘連附著，可以增強(qiáng)術(shù)后斷端穩(wěn)定性[7]。但有研究表明術(shù)后移植異體骨段需要16個(gè)月才能融合，所以不建議術(shù)后短期內(nèi)完全負(fù)重，由于老年人及姑息性治療患者生存期較短，骨生長能力較差，故不建議應(yīng)用[1]。異體骨移植術(shù)后并發(fā)癥較多，包括感染、骨折、延遲愈合[8]、傳播疾病、宿主和異體骨之間的免疫反應(yīng)影響骨愈合等。

圖1 患者，女，55歲，多發(fā)性骨髓瘤，股骨轉(zhuǎn)移瘤伴病理性骨折，應(yīng)用定制型節(jié)段假體重建股骨骨干A.術(shù)前CT，顯示右側(cè)股骨中段骨質(zhì)破壞;B.術(shù)前MRI，T1像顯示右側(cè)股骨中段低信號(hào)影，T2像顯示右側(cè)股骨中段高信號(hào)影；C.術(shù)中整塊切除腫瘤;D.術(shù)中按術(shù)前計(jì)劃置入節(jié)段假體;E.術(shù)后X線片,顯示股骨中段腫瘤整塊切除后應(yīng)用定制型節(jié)段假體重建，恢復(fù)患肢連續(xù)性圖2 患者，男，91歲，腎癌，肱骨轉(zhuǎn)移瘤伴病理性骨折，應(yīng)用定制型節(jié)段假體重建肱骨骨干A.術(shù)前CT，顯示右側(cè)肱骨中段骨質(zhì)破壞；B.術(shù)前MRI，T1像顯示右側(cè)肱骨中段低信號(hào)影，T2像顯示右側(cè)肱骨中段高信號(hào)影；C.術(shù)中置入節(jié)段假體;D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示右側(cè)肱骨腫瘤整塊切除后應(yīng)用定制型節(jié)段假體重建，恢復(fù)患肢連續(xù)性圖3 患者，男，74歲，非小細(xì)胞肺癌，左側(cè)股骨中段轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)用定制型節(jié)段假體重建股骨骨干A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨中段骨質(zhì)破壞、骨髓腔密度不均(劃圈處)；B.定制型節(jié)段假體復(fù)合鎖定鋼板；C.術(shù)后2周X線片，中下段片顯示定制型節(jié)段假體及股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定物位置良好，中上段片顯示定制型節(jié)段假體及近端髓針內(nèi)固定物位置良好，恢復(fù)患肢連續(xù)性

3.3 體外滅活自體骨再植1968年由Spira最初報(bào)道應(yīng)用體外滅活自體骨再植進(jìn)行腫瘤切除后重建，滅活后骨質(zhì)可以提供骨爬行支架且無排異反應(yīng)，但當(dāng)骨干出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤后，往往腫瘤累及的骨質(zhì)骨破壞明顯，骨強(qiáng)度明顯減弱，骨質(zhì)滅活后不能提供結(jié)構(gòu)性支撐，對于骨干轉(zhuǎn)移瘤瘤段切除后重建，體外滅活自體骨再植不適合。

3.4 牽張成骨技術(shù)和骨搬運(yùn)技術(shù)1997年由Tsuchiya et al最初報(bào)道應(yīng)用牽張成骨技術(shù)和骨搬運(yùn)技術(shù)進(jìn)行保肢治療，產(chǎn)生的新骨可能提供足夠強(qiáng)度，但是比較費(fèi)時(shí)(1 mm/d)，不適合大段骨缺損，建議重建長度≤15 cm，另外還需要長時(shí)間外固定，增加了針道感染風(fēng)險(xiǎn)，在骨搬運(yùn)過程中存在疼痛、骨折、畸形、不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥，對于骨干轉(zhuǎn)移瘤瘤段切除后重建不適合[9]。

3.5 定制型節(jié)段假體1989年由Chin et al最初報(bào)道節(jié)段假體在體外彎曲及旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)中較動(dòng)態(tài)加壓鋼板復(fù)合骨水泥及金屬桿復(fù)合骨水泥生物力學(xué)表現(xiàn)更好，并應(yīng)用節(jié)段假體重建治療4例肱骨骨干轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后肢體功能理想，無假體松動(dòng)等并發(fā)癥。該假體優(yōu)勢：① 生物力學(xué)理念，Sakellariou et al[10]分別應(yīng)用鎖定鋼板、髓內(nèi)針、外固定架、節(jié)段假體4種方式重建肱骨骨干7 cm缺損，節(jié)段假體的強(qiáng)度足以承受正常骨組織所能承受的應(yīng)力且在軸向壓力、彎曲和旋轉(zhuǎn)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)優(yōu)于其他重建方式。② 術(shù)前通過影像學(xué)測量，個(gè)體化定制假體，能夠準(zhǔn)確達(dá)到需要切除的外科邊界，局部復(fù)發(fā)率可以進(jìn)一步下降。③ 采用骨水泥固定，術(shù)后功能較好。④ 不存在斷端愈合，也沒有自體骨或異體骨移植術(shù)后移植物骨折風(fēng)險(xiǎn)[11]。⑤ 手術(shù)過程相對簡單，住院時(shí)間相對較短，只要術(shù)后肢體解剖力線正常，術(shù)后滿足即刻穩(wěn)定，允許肢體早期負(fù)重。⑥ 術(shù)后早期緩解疼痛，早期恢復(fù)肢體功能。本組患者NRS評分術(shù)前4～8 (6.20±1.15)分，術(shù)后1個(gè)月0～1(0.20±0.40)分，術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月MSTS評分24～29(26.87±1.55)分，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[12-14]相似。⑦ 并發(fā)癥較低，更適合生存期有限的骨轉(zhuǎn)移瘤患者[12-13]。

定制型節(jié)段假體重建長骨骨干轉(zhuǎn)移瘤骨缺損也存在一些并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥是假體松動(dòng)。Huang et al[2]報(bào)道應(yīng)用節(jié)段假體重建股骨轉(zhuǎn)移瘤伴病理性骨折16例，其中1例術(shù)后7個(gè)月發(fā)生無菌性松動(dòng)。Sewell et al[1]報(bào)道應(yīng)用節(jié)段假體重建脛骨惡性腫瘤18例，4例患者出現(xiàn)無菌性松動(dòng)，認(rèn)為更大的旋轉(zhuǎn)壓力及干骺端髓腔較寬，骨水泥很難理想分布是節(jié)段假體易松動(dòng)的因素。本組1例肱骨干轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)影像學(xué)無菌性松動(dòng)，考慮與假體髓針根部為光滑設(shè)計(jì)及肱骨具有較大旋轉(zhuǎn)壓力相關(guān)，以后考慮假體髓針根部為羥磷灰石項(xiàng)圈或者多孔設(shè)計(jì)，可以誘導(dǎo)骨形成，減少假體松動(dòng)的發(fā)生。同時(shí)對于節(jié)段假體的應(yīng)用，重建長度及剩余骨質(zhì)長度很關(guān)鍵。Ruggieri et al[14]報(bào)道，對于重建長度>10 cm、髓針長度<4 cm、無菌性松動(dòng)及假體周圍骨折導(dǎo)致的假體翻修率高。Sewell et al[1]建議，遠(yuǎn)近端髓針長度<4 cm時(shí)加用皮質(zhì)外鋼板，加強(qiáng)固定強(qiáng)度，降低無菌性松動(dòng)發(fā)生率。本組患者截骨長度6～13(9.73±2.15)cm，且當(dāng)瘤段切除后剩余骨質(zhì)長度較短時(shí)，采用假體復(fù)合鎖定鋼板固定，降低假體無菌性松動(dòng)的發(fā)生率，隨訪期間未發(fā)生假體周圍骨折病例。

綜上所述，應(yīng)用定制型節(jié)段假體重建治療長骨骨干轉(zhuǎn)移瘤骨缺損具有可以保留鄰近關(guān)節(jié)功能、明顯緩解疼痛、允許肢體早期負(fù)重及早期功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥較低等優(yōu)勢，適用于長骨骨干轉(zhuǎn)移瘤骨缺損的切除后重建。